Translation for English language edition:

Operative Dictations in General and Vascular Surgery edited by
Jamal J. Hoballah, MD and Carol E.H. Scott-Conner, MD

Copyright © Springer Science+Business Media, LLC 2011

All Rights Reserved

© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Koordynator produkcji: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-5013-4

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta

Redaktorzy naukowi

Jamal J. Hoballah, MD, MBA, FACS

Professor and Chairman

Department of Surgery

American University of Beirut

Medical Center

Beirut, Lebanon

Professor of Surgery

Department of Surgery

Vascular Surgery Division

University of Iowa Carver

College of Medicine

Iowa City, IA, USA

jh34@aub.edu.lb

Carol E.H. Scott-Conner, MD, PhD, MBA, FACS

Professor of Surgery

Department of Surgery

University of Iowa Carver College

of Medicine

Iowa City, IA, USA

carol-scott-conner@uiowa.edu

Autorzy

Maher A. Abbas, MD Regional Colon and Rectal Surgery, SCPMG

Director, Permanente National Center of Excellence Chair, Center for

Minimally Invasive Surgery, Los Angeles, CA, USA

Ahmed M. Abou-Zamzam, MD Department of Cardio Vascular

and Thoracic Surgery, Loma Linda University Medical Center,

Loma Linda, CA, USA

Maen S. Aboul Hosn, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Mark Adelman, MD Department of Surgery,

NYU Langone Medical Center, New York, NY, USA

Abdi Ahari, MD General Surgery, Mason City Clinic,

Mason City, IA, USA

Houssein Haidar Ahmad, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Mohamad H. Alaeddine, MD Department of Surgery/Division

of General Surgery, American University of Beirut Medical Center,

Beirut, Lebanon

Parth B. Amin, MD Department of Vascular Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Evgeny V. Arshava, MD Department of Surgery,

University of Iowa, Iowa City, IA, USA

Jeffrey L. Ballard, MD Division of Vascular Surgery,

Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA, USA

Hisham Bassiouny, MD Department of Surgery,

University of Chicago, Chicago, IL, USA

Ross Bengtson, MD Department of General Surgery,

St. Joseph’s Medical Center, Brainerd, MN, USA

Christian Bianchi, MD Division of Vascular Surgery,

Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA, USA

Kelly S.A. Blair, MD Department of Surgery, Section

of Vascular Surgery, University of Chicago, Chicago, IL, USA

Michael Bonebrake, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinic, Iowa City, IA, USA

Kevin A. Bridge, MD, MSPH Department of General Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Christopher Bunch, MD Department of Vascular Surgery,

Essentia Health System/Duluth Clinic, Duluth, MN, USA

John C. Byrn, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Keith D. Calligaro, MD Department of Surgery,

Division of Vascular Surgery, University of Pennsylvania Hospital,

Philadelphia, PA, USA

Daniel Calva-Cerqueira, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals & Clinics, Iowa City, IA, USA

Gregory A. Carlson, MD Memorial Health System,

Colorado Springs, CO, USA

Cassius Iyad Ochoa Chaar, MD, MS Department of Vascular

Surgery, University of Pittsburgh Medical Center,

Pittsburgh, PA, USA

Roderick T.A. Chalmers, MD Vascular Surgical Service,

Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK

Edward Y. Chan, MD Department of Surgery,

Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Edward H. Chin, MD Department of Surgery,

Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA

Jason Chiriano, DO Department of Surgery, Loma Linda

University Medical Center, Loma Linda, CA, USA

Sung Woon Chung, MD Department of Thoracic

and Cardiovascular Surgery, Pusan National University Hospital,

Busan, Korea

Brian A. Coakley, MD Department of Surgery, The Mount Sinai

Medical Center, New York, NY, USA

Thomas E. Collins, MD Department of Surgery, University of

Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Michael S. Connors III, MD Division of Vascular Surgery,

Department of Surgery, Ochsner Clinic, New Orleans, LA, USA

David C. Corry, MD Department of Vascular/Endovascular

Surgery, Memorial Health System, Colorado Springs, CO, USA

John W. Cromwell, MD Department of Surgery,

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA, USA

Roy R. Danks, DO School of Medicine, St. Lukes Health System,

Cushing Memorial Hospital, Leavenworth, KS, USA

R. Clement Darling III, MD Department of Vascular Surgery,

Division of Vascular Surgery, Albany Medical Center Hospital,

Albany, NY, USA

Celia M. Divino, MD Department of Surgery,

The Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA

Matthew J. Dougherty, MD Department of Surgery,

Division of Vascular Surgery, University of Pennsylvania Hospital,

Philadelphia, PA, USA

Laura Doyon, MD Department of Surgery, The Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Walid Faraj, MD, FRCS Department of Surgery,

American University of Beirut-Medical Center, Beirut, Lebanon

Michael C. Fraterelli, MD Department of Surgery,

Medical Center of Aurora, Aurora, CO, USA

Julie Freischlag, MD Department of Surgery, Johns Hopkins

University School of Medicine, Baltimore, MD, USA

Joshua R. French, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Peter C. Fretz, MD Department of Urology,

Elkhart General Hospital, Elkhart, IN, USA

Nabil Fuleihan, MD Department of Otolaryngology-Head

and Neck Surgery, American University of Beirut,

Beirut, Lebanon

Julie Guidroz, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Fady F. Haddad, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Susan Skaff Hagen, MD, MSPH Department of Surgery,

University of Iowa Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Mazen M. Hashisho, MD Department of Surgery,

Stony Brook University Hospital, Northport VA Medical Center,

Northport, NY, USA

Jamal J. Hoballah, MD, MBA Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon;

Department of Surgery, Vascular Surgery Division,

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA, USA

Mohammad A. Hojeij, MD Department of Surgery/Division

of General Surgery, American University of Beirut Medical Center,

Beirut, Lebanon

Hisakazu Hoshi, MD Department of Surgery,

Division of Endocrine and Surgical Oncology, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Rabih Houbballah, MD Department of Vascular

and Endovascular Surgery, Henri Mondor Hospital, Creteil, France

James Howe, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Jennifer E. Hrabe, MD Department of Surgery,

University of Iowa, Iowa City, IA, USA

Mohammad K. Jamal, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Faek R. Jamali, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Bellal A. Joseph, MD Department of Surgery Section of Trauma,

Critical Care, and Emergency Surgery, University of Arizona,

Tucson, AZ, USA

Sergy Khaitov, MD Division of Colon and Rectal Surgery,

Department of Surgery, The Mount Sinai Hospital,

New York, NY, USA

Ismail Mohamad Khalil, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Mohammad Khreiss, MD Department of Surgery,

University of Arizona, Tucson, AZ, USA

Prashant Khullar, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

prashant-khullar@uiowa.edu

John Lane, MD Department of Surgery, University of California,

Irvine, Orange, CA, USA

Chad Laurich, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Yi-Horng Lee, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Timothy D. Light, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Danny Liu, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Shauna Lorenzo-Rivero, MD Department of Surgery,

University of Tennessee School of Medicine, Chattanooga,

TN, USA

Catherine Madorin, MD Department of Surgery,

The Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Dale Maharaj, MBBS Caribbean Vascular and Vein Clinic,

St. Clair Medical Center, St. Clair, Trinidad

Michel S. Makaroun, MD Department of Vascular Surgery,

University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA

Samy Maklad, MD Department of General Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Elizabeth A. Marshall, MD University of Iowa Hospital

and Clinics, Iowa City, IA, USA

Mario Martinasevic, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Manish Mehta, MD, MPH The Institute for Vascular Health

and Disease, Albany Medical Center Hospital, Albany, NY, USA

Samuel R. Money, MD Department of Surgery,

Division of Vascular Surgery, Ochsner Clinic,

New Orleans, LA, USA

Charles H. Mosher, MD University Medical Center,

University of Arizona, Tucson, AZ, USA

Munier M.S. Nazzal, MD Department of Surgery,

University of Toledo Medical Center, Toledo, OH, USA

Scott Q. Nguyen, MD Department of Surgery, Mount Sinai

School of Medicine, New York, NY, USA

Kathleen J. Ozsvath, MD Department of Vascular Surgery,

Albany Medical Center Hospital, Albany, NY, USA

F. Ezequiel Parodi, MD Department of Vascular Surgery,

University of South Florida, Tampa, FL, USA

Graeme Pitcher, MBBCh University of Iowa Hospital

and Clinics, Iowa City, IA, USA

Simon Roh, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Bassem Y. Safadi, MD Department of Surgery/Division

of General Surgery, American University of Beirut Medical Center,

Beirut, Lebanon

Jean Salem, MD Department of Surgery, American University

of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Carol E.H. Scott-Conner, MD

Department of Surgery, University of Iowa Carver College

of Medicine, Iowa City, IA, USA

Pierre Sfeir, MD Department of Surgery,

American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

Murray L. Shames, MD Division of Vascular and Endovascular

Surgery, University of South Florida, Tampa, FL, USA

Mark Shapiro, MD Department of Cardiothoracic Surgery,

The Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA

Mel J. Sharafuddin, MD Department of Surgery and Radiology,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

William J. Sharp, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Rajesh Shetty, MD Organ Transplant Centre,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Joel Shilyansky, MD Division of Pediatric Surgery,

Department of Surgery, University of Iowa Children’s Hospital,

Iowa City, IA, USA

Kristen C. Sihler, MD, MS Departments of General Surgery,

Trauma, and Critical Care, Maine Medical Center, Portland,

ME, USA

Jessica K. Smith, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Lori K. Soni, MD Department of Surgery, University of Iowa

Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Philip M. Spanheimer, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Amy Bobis Stanfill, MD Department of Pediatric Surgery,

Children’s Hospital of Illinois, University of Illinois College

of Medicine, Peoria, IL, USA

Emily Steinhagen, MD Department of Surgery,

The Mount Sinai Medical Center, New York, NY, USA

Sujata Subramanian, MD Department of Surgery,

Division of Vascular Surgery, University of Pennsylvania Hospital,

Philadelphia, PA, USA

Raphael C. Sun, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospital and Clinics, Iowa City, IA, USA

Gary William Swain, Jr., MD Department of Surgery,

Mount Sinai Hospital, New York, NY, USA

Theodore H. Teruya, MD Department of Vascular Surgery,

Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA, USA

Vassiliki Liana Tsikitis, MD Department of Surgery,

University of Arizona, Tucson, AZ, USA

Georgios Tsoulfas, MD Department of Surgery,

Aristoteleion University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

Kaare Weber, MD Department of Surgery, The Mount Sinai

Hospital, New York, NY, USA

Jessemae L. Welsh, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

Eanas S. Yassa, MD Department of Surgery,

University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA, USA

John W. York, MD Division of Vascular Surgery,

Department of Surgery, Ochsner Clinic, New Orleans, LA, USA

Ahmad Zaghal, MD Department of Surgery, American

University of Beirut-Medical Center, Beirut, Lebanon

Linda P. Zhang, MD Department of General Surgery,

Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA

Tłumaczenie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSW w Warszawie

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej II WL WUM

Lek. Krzysztof Barski

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie

Dr n. med. Zbigniew Biejat

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSW w Warszawie

Dr hab. n. med. Krzysztof Bojakowski

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSW w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Budzyński

Klinika Chirurgii Endoskopowej, Metabolicznej oraz Nowotworów
Tkanek Miękkich II Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie

Dr n. med. Jakub Ciosek

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Jacek Dadan

Kierownik I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM
w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Marek Dobosz

Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia,
COPERNICUS, Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku

Dr n. med. Dariusz Dziedzic

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Instytut Chorób Płuc
w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Dr hab. n. med., prof. WIML Mariusz Frączek

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

Lek. Ewelina Frejlich

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej UM
we Wrocławiu

Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Dr n. med. Juliusz Gątarek

Klinika Chirurgii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Dr n. med. Andrzej Grabarczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Dr n. med. Michał Grąt

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM

Dr n. med. Beata Jabłońska

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Klinika Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi

Mjr lek. Emil Jędrzejewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej
i Torakochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MON, Wojskowy Instytut Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów,
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Krzysztof Kaseja

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Specjalistyczny Szpital
im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie-Zdunowie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kielan

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej UM
we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety w Warszawie

Lek. Paulina Kołomańska

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSW w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM

Dr n. med. Michał Kusiński

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Naczyniowej UM w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna Kuśnierz

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kuzdak

Kierownik Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej,
Ogólnej i Naczyniowej UM w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Dr hab. n. med. Wojciech Lisik

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej,
Instytut Transplantologii WUM

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Matyja

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Lek. Maciej Matyja

II Katedra Chirurgii Ogólnej CMUJ w Krakowie

Dr hab. n. med. Maciej Michalik, prof. UWM

Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie

Prof. dr hab. n. med. Maciej Misiołek

Katedra i Oddział Kliniczny Otorynolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej w Zabrzu SUM w Katowicach

Dr n. med. Jan Morawiec

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Dr n. med. Marcin Możański

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Centralny Szpital Kliniczny MON, Wojskowy Instytut Medyczny

Dr hab. n. med. Sławomir Mrowiec

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego SUM
w Katowicach

Dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec 

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz M. Orłowski

Klinika Chirurgii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Dr n. med. Artur Pasternak

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Katedra Anatomii CMUJ w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MON, Wojskowy Instytut Medyczny

Lek. Alicja Przywózka

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej,
Szpital Bielański w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Lek. Kinga Rośniak-Gasińska

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi

Dr n. med. Julia Rudno-Rudzińska

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej UM
we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków,
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej

Dr n. med. Adam Skalski

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej UM
we Wrocławiu

Lek. Robert Skibiński

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Maciej Słodkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Onkologicznej WUM

Dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie

Dr n. med. Rafał Solecki

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Janusz Strzelczyk

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej UM w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski

Kliniczny Oddział Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej,
Szpital Bielański w Warszawie

Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego
Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Dr n. med. Mirosław Szura

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Onkologicznej i Gastroenterologicznej CMUJ w Krakowie

Dr n. med. Robert Tarnawa

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej UM
we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie

Płk dr n. med. Piotr Trojanowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej
i Torakochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MON,
Wojskowy Instytut Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie

Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej

Lek. Piotr Worobiec

Klinika Chirurgii Naczyniowej CSK MSW w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. WIML Mariusz Wyleżoł

Klinika Chirurgii, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
w Warszawie

Dr n. med. Witold Zgodziński

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej
i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie

Część XIX.
Tętniaki

Rozdział 180
Operacja naprawcza tętniaka aorty piersiowo-brzusznej

John W. York, Samuel R. Money

Tłumaczenie: prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak

WSKAZANIA

■ Objawowe i pęknięte tętniaki aorty piersiowo-brzusznej oraz tętniaki typu I, II, III lub IV o średnicy > 5,5 cm u pacjentów kwalifikujących się do operacji klasycznej.

■ Tętniaki aorty piersiowo-brzusznej powstałe w przebiegu rozwarstwienia.

GŁÓWNE ETAPY OPERACJI

 1. Zaintubowanie pacjenta rurką intubacyjną o podwójnym świetle.

 2. Założenie drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego.

 3. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym na prawym boku pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzny stołu.

 4. Otwarcie klatki piersiowej i przestrzeni pozaotrzewnowej jednym cięciem. Poziom otwarcia klatki piersiowej zależy od typu tętniaka: w typie IV klatkę piersiową otwiera się w VIII lub IX przestrzeni międzyżebrowej, w typie I, II i III w V przestrzeni międzyżebrowej.

 5. Rozległe tętniaki mogą wymagać otwarcia klatki piersiowej w dwóch przestrzeniach międzyżebrowych,

 6. Otwarcie przestrzeni pozaotrzewnowej po lewej stronie.

 7. Przesunięcie worka otrzewnej w prawo.

 8. Przecięcie i podwiązanie dużych odgałęzień lewej żyły nerkowej.

 9. Odnalezienie i zabezpieczenie przed uszkodzeniem lewego moczowodu.

 10. Przecięcie łuku żebrowego na poziomie przeciętej przestrzeni międzyżebrowej.

 11. Przecięcie przepony w jej części mięśniowej cięciem półkolistym aż do rozwory aortalnego.

 12. Dożylne wstrzyknięcie heparyny.

 13. Założenie zacisku naczyniowego na aortę w odcinku dogłowowym.

 14. Założenie zacisków naczyniowych na aortę w odcinku obwodowym lub na tętnice biodrowe wspólne.

 15. Przecięcie worka tętniaka, począwszy od jego części brzusznej.

 16. Nacięcie ściany aorty należy przedłużyć dogłowowo i obwodowo, zwracając szczególną uwagę, aby nie uszkodzić tętnic trzewnych i nerkowych.

 17. Wsteczny wypływ krwi z tętnic trzewnych i nerkowych można zatrzymać, wprowadzając do nich cewniki Fogarty’ego (jeśli krwawienie jest intensywne).

 18. Bliższe zespolenie protezy naczyniowej z aortą wykonuje się sposobem koniec do końca.

 19. Zespolenie łaty naczyniowej obejmującej odejścia tętnic trzewnych i nerkowych wykonuje się techniką Crawforda.

 20. Położenie zacisku naczyniowego zmienia się w miarę wykonywania kolejnych etapów operacji.

 21. Lewą tętnicę nerkową można zespolić z protezą naczyniową dodatkową protezą naczyniową o średnicy 6 mm.

 22. Wykonanie obwodowych zespoleń naczyniowych.

 23. Sprawdzenie jakości przepływu krwi w tętnicach trzewnych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych badaniem palpacyjnym i/lub dopplerowskim badaniem przepływu.

 24. Założenie dwóch drenów do lewej jamy opłucnej.

 25. Wykonanie starannej hemostazy.

 26. Zszycie worka tętniaka ponad protezą naczyniową z użyciem łaty z politetrafluoroetylenu.

 27. Zamknięcie klatki piersiowej i jamy brzusznej.

UWAGI I WARIANTY TECHNICZNE

■ Podczas operacji tętniaka typu IV tętnice trzewne i nerkowe mogą być wszyte do protezy przy wykonywaniu bliższego zespolenia. Takie rozwiązanie może jednak prowadzić do powstania tętniakowatego poszerzenia w przyszłości łaty obejmującej tętnice trzewne i nerkowe.

■ Podczas operacji pozostałych typów tętniaków jako pierwsze wykonuje się bliższe zespolenie naczyniowe. Następnie ze ściany aorty wycina się łatę obejmującą ujścia tętnic trzewnych i nerkowych. Łatę wszywa się do protezy naczyniowej. Jeśli średnica tętniaka jest duża i ujście lewej tętnicy nerkowej znajduje się w znacznej odległości od ujść pozostałych tętnic trzewnych, na wspólnej łacie wszywa się prawą tętnicę nerkową, pień trzewny i tętnicę krezkową górną. Lewą tętnicę nerkową wszywa się na oddzielnej łacie lub używając protezy naczyniowej.

■ Cewnik drenujący płyn mózgowo-rdzeniowy zakłada się przed operacją, a drenaż jest utrzymywany przez 48 godzin po operacji.

■ W celu zapewnienia przepływu krwi w kończynach dolnych oraz w tętnicach trzewnych i nerkowych należy założyć cewniki do tętnicy i żyły udowej, a następnie zastosować urządzenie do krążenia pozaustrojowego.

POWIKŁANIA

■ Niedokrwienie rdzenia kręgowego wywołujące porażenie kończyn dolnych.

■ Niedokrwienie jelit.

■ Niewydolność nerek.

■ Utrata kończyny wywołana niedokrwieniem.

■ Przedłużająca się niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej.

■ Zakażenie rany/rozejście się rany/przepuklina.

WZÓR PROTOKOŁU OPERACYJNEGO

Rozpoznanie przedoperacyjne: Tętniak piersiowo-brzusznego odcinka aorty (typu ____ ).

Rodzaj operacji: Operacja rekonstrukcyjna tętniaka piersiowo-brzusznego odcinka aorty.

Rozpoznanie pooperacyjne: Jak wyżej.

Wskazania: Pacjent lat ____ z tętniakiem piersiowo-brzusznego odcinka aorty o średnicy ____ cm. Oceny ryzyka kardiologicznego dokonano przed operacją. Pacjenta poinformowano o ryzyku i korzyściach wynikających z przeprowadzenia operacji. Pacjent wyraził zgodę na operację.

Opis operacji: Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Pacjenta zaintubowano rurką intubacyjną o podwójnym świetle. Założono drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego. Pacjenta ułożono na prawym boku pod kątem 45° w stosunku do płaszczyzny stołu. Zdezynfekowano klatkę piersiową od poziomu ramion, jamę brzuszną, obie pachwiny i kończyny dolne do poziomu kolan. Pole operacyjne obłożono sterylnymi serwetami w typowy sposób. Nacięcie skóry rozpoczęto 3 cm w lewo od linii pośrodkowej na wysokości pępka. Następnie poprowadzono je łukowato w kierunku dogłowowym przez ____ międzyżebrze aż do linii pachowej tylnej. Tkankę podskórną i powięź przecięto nożem elektrycznym. Delikatnie preparując, wytworzono przestrzeń między otrzewną a powięzią poprzeczną wzdłuż lewej flanki. Preparowanie kontynuowano do tyłu i do góry w kierunku linii pośrodkowej. Worek otrzewnej przemieszczono do góry i przyśrodkowo. Preparowanie kontynuowano do chwili odsłonięcia dolnej powierzchni przepony. Nożem elektrycznym przecięto mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne, przygotowując miejsce do otwarcia jamy opłucnej. Klatkę piersiową otwarto po lewej stronie w ____ przestrzeni międzyżebrowej. Zwracano szczególną uwagę, aby nie uszkodzić tętnicy i nerwu międzyżebrowego. Górny brzeg żebra oddzielono od tkanek miękkich za pomocą nożyc kostnych. Wycięto niewielki fragment tego żebra. Przeponę przecięto półkolistym cięciem. Pozostawiono wąski obrąbek przepony przy ścianie klatki piersiowej w celu ułatwienia jej zszycia i zmniejszenia ryzyka powstania zaburzeń czynności przepony w okresie pooperacyjnym. Wybrane miejsca na obu brzegach przepony oznakowano szwami o różnych kolorach w celu ułatwienia jej zszycia w końcowym okresie operacji. Założono rozwieracz do żeber oraz hak automatyczny do przestrzeni pozaotrzewnowej. Odsuwając worek otrzewnej i narządy jamy brzusznej jeszcze bardziej przyśrodkowo i do przodu, odsłonięto aortę brzuszną na całej długości. Przygotowano miejsce na założenie zacisku naczyniowego na aortę w odcinku bliższym ponad tętniakiem. W tym miejscu pod aortą przeprowadzono grube lejce naczyniowe, otaczając nimi aortę. Wypreparowano lewą tętnicę biodrową wspólną i otoczono ją lejcami naczyniowymi. Prawą tętnicę biodrową wspólną wypreparowano z obu stron w taki sposób, aby bezpiecznie założyć zacisk naczyniowy. Odreparowano tkankę tłuszczową pokrywającą ścianę aorty z wyjątkiem jej tylnej powierzchni. Odnaleziono odejście lewej tętnicy nerkowej. Podwiązano i przecięto leżącą poza aortą lewą żyłę biodrowo-lędźwiową. W celu wspomożenia diurezy pacjentowi dożylnie wstrzyknięto furosemid i mannitol. Dożylnie wstrzyknięto także 5000 jm. heparyny. Wybrano protezę naczyniową uszczelnianą, dakronową o odpowiedniej średnicy (22–32 mm). Po odczekaniu 3–5 minut od chwili wstrzyknięcia heparyny i po obniżeniu ciśnienia tętniczego założono zaciski naczyniowe na tętnice biodrowe. Następnie założono zacisk naczyniowy na aortę ponad tętniakiem. Worek tętniaka nacięto ostrzem nr 11. Nacięcie przedłużano dogłowowo nożyczkami kątowymi do chwili, gdy przecinana ściana aorty wydawała się niezmieniona. Z worka tętniaka usunięto skrzepliny i blaszki miażdżycowe. Odnaleziono ujścia tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego oraz obu tętnic nerkowych. Do wnętrza tętnic trzewnych i nerkowych wprowadzono cewniki z balonami w celu zatrzymania wstecznego wypływu krwi.

Opcje do wyboru

Gdy wskazaniem do operacji był tętniak typu IV

Ujścia tętnic trzewnych i nerkowych były położone blisko siebie i blisko szyi tętniaka. Bliższy koniec protezy naczyniowej przecięto w kształcie szpatułki. Bliższe zespolenie, które wykonano sposobem koniec do końca, obejmowało swoim zasięgiem ujścia tętnic nerkowych, pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Zespolenie wykonano ciągłym szwem niewchłanialnym jednowłóknowym nr 0. Miejsca założenia pierwszego i ostatniego szwu wzmocniono łatkami. Po zakończeniu wykonywania bliższego zespolenia zdjęto zacisk naczyniowy z aorty i założono na protezę naczyniową.

Gdy wskazaniem do operacji był tętniak typu I, II lub III

Bliższy koniec protezy naczyniowej przecięto w kształcie szpatułki i zespolono ją z aortą sposobem koniec do końca ciągłym szwem niewchłanialnym jednowłóknowym nr 0. Miejsca założenia pierwszego i ostatniego szwu wzmocniono łatkami. Po zakończeniu wykonywania bliższego zespolenia zdjęto zacisk naczyniowy z aorty i założono na protezę naczyniową.

Opcja 1

Ujścia tętnic trzewnych i nerkowych znajdowały się na tyle blisko siebie, że udało się wytworzyć łatę ze ściany aorty obejmującą wszystkie ujścia razem. W miejscu położonym najbliżej łaty wycięto otwór w protezie naczyniowej. Łatę zespolono z protezą naczyniową ciągłym szwem niewchłanialnym jednowłóknowym nr 0.

Opcja 2

Ujścia tętnic trzewnych i prawej tętnicy nerkowej znajdowały się na tyle blisko siebie, że udało się wytworzyć łatę ze ściany aorty obejmującą ujścia tych trzech tętnic razem. W miejscu położonym najbliżej łaty wycięto otwór w protezie naczyniowej. Łatę zespolono z protezą naczyniową ciągłym szwem niewchłanialnym jednowłóknowym nr 0. Lewą tętnicę nerkową wypłukano zimnym/zawierającym heparynę 0,9% NaCl. Tętnicę nerkową wszyto do protezy naczyniowej na oddzielnej łacie/w innym miejscu wykorzystując dakronową protezę naczyniową o średnicy 6 mm.

Odnaleziono tętnice międzyżebrowe. Tętnice międzyżebrowe o dużej średnicy znajdujące się w dolnej części klatki piersiowej/górnej części jamy brzusznej wszyto do protezy naczyniowej. Po zakończeniu wykonywania zespoleń naczyniowych założono kilka szwów uszczelniających wzmocnionych łatkami na miejsca krwawienia z linii szwów zespoleń tętnic trzewnych. Po zakończeniu wykonywania zespoleń tętnic trzewnych i nerkowych na krótko zdjęto zacisk naczyniowy z aorty wypłukując z protezy skrzepliny i fragmenty blaszek miażdżycowych. Zacisk naczyniowy założono na protezę naczyniową obwodowo od miejsca wszycia tętnic trzewnych i nerkowych. Sprawdzono szczelność linii szwów, która była prawidłowa. Zdjęto zacisk naczyniowy z bliższego odcinka aorty. Krwawienie z linii szwów opanowano, zakładając pojedyncze szwy wzmocnione łatkami. Następnie przedłużono nacięcie worka tętniaka w kierunku rozwidlenia aorty. Dobrano odpowiednią długość protezy naczyniowej, po czym ją przecięto, a koniec uformowano w kształcie szpatułki. Obwodowe zespolenie z aortą wykonano sposobem koniec do końca ciągłym szwem niewchłanialnym jednowłóknowym 3-0. W celu uzyskania lepszej szczelności linii szwów podczas wykonywania zespolenia używano łatek naczyniowych. Przed zakończeniem wykonywania zespolenia zdjęto na krótko zacisk naczyniowy z protezy naczyniowej, sprawdzając jakość napływu krwi z aorty, a następnie zdjęto zaciski naczyniowe z tętnic biodrowych, sprawdzając jakość wypływu wstecznego. Anestezjolog wstrzyknął dożylnie dwuwęglan sodu. Ponownie sprawdzono szczelność linii zespoleń naczyniowych. Wstrzyknięto dożylnie siarczan protaminy. Podczas zszywania ściany worka tętniaka ponad protezą naczyniową linię szwów wzmocniono łatą z politetrafluoroetylenu. Przeponę zszyto pojedynczymi niewchłanialnymi szwami materacowymi. Żebra i łuk żebrowy zszyto wchłanialnym szwem nr 2. Mięśnie międzyżebrowe zszyto dwoma warstwami wchłanialnych szwów plecionych 2-0. Powięź i mięśnie jamy brzusznej zszyto dwoma warstwami ciągłego szwu pętlowego jednowłóknowego wchłanialnego 1-0. Przed zamknięciem klatki piersiowej do jamy opłucnej wprowadzono dwa dreny o średnicy 28Fr, prosty i zagięty. Dreny wyprowadzono na zewnątrz z oddzielnych małych cięć wykonanych w linii pachowej przedniej i przyszyto do skóry jedwabnymi szwami. Tkankę podskórną zszyto ciągłym wchłanialnym szwem plecionym 3-0. Skórę na brzuchu i klatce piersiowej zszyto szwem podskórnym wchłanialnym plecionym 4-0. Po zakończeniu operacji sprawdzono ukrwienie kończyn dolnych oraz stóp, które było prawidłowe.

Pacjent dobrze zniósł operację i został przekazany do oddziału intensywnej opieki medycznej w stabilnym stanie ogólnym.