Barbara Winczura
redakcja naukowa

Dzieci z zaburzeniami łączonymi

Trudne ścieżki rozwoju

Kraków 2013

Spis treści

Wprowadzenie

Autyzm a opóźnienie rozwoju Małgorzata Skórczyńska

Autystyczne spektrum zaburzeń a dysfunkcje semantyczno-pragmatyczne Katarzyna Markiewicz

Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego a autyzm Julita Urbaniuk

Autyzm, autyzm atypowy a schizofrenia wczesnodziecięca Barbara Winczura

Autyzm atypowy, zespół Aspergera, nadpobudliwość psychoruchowa a objawy psychotyczne Alina Czapiga Karolina Szeremeta

Zespół Aspergera a zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Alina Czapiga Honorata Kłosowska

Zaburzenie zdolności niewerbalnego uczenia się a zespół Aspergera Maria Piszczek

Zaburzenia zachowania a nadpobudliwość psychoruchowa z deficytami uwagi (ADHD) Małgorzata Przepióra

Niedowidzenie z problemami somatycznymi, psychicznymi oraz podejrzeniem zespołu Aspergera lub schizofrenii Marzenna Zaorska

Choroba przewlekła a zaburzenia emocjonalne i trudności w uczeniu się Jolanta Lipińska-Lokś

Mózgowe porażenie dziecięce i zaburzenia współwystępujące Agnieszka Drzazga

Dyslalia rozszczepowa a współtowarzyszące powikłania ontogenezy dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia Danuta Pluta-Wojciechowska

Strona redakcyjna

Podziękowania...
Agacie, Julii, Ani, Bartkowi, Adamowi, Wiktorowi,
Kubusiowi, Stasiowi, Oli, Pawełkowi... i wielu innym
Dzieciom, od których ciągle się uczymy.

Bez nich nie podjęlibyśmy starań o niniejszą publikację.

Wprowadzenie

W praktyce klinicznej spotykamy coraz więcej dzieci chorych i zaburzonych w rozwoju, które nie są dotknięte jednym tylko problemem natury psychicznej czy somatycznej. Manifestacja symptomów chorobowych i zaburzeń psychicznych okresu dzieciństwa nie jest układem stałym czy też jednoliniowym. Często kilka zaburzeń o różnym stopniu nasilenia objawów grupuje się w rozmaitych układach na poszczególnych etapach rozwoju dziecka. Trudno jednocześnie przewidzieć, jak od pierwszych widocznych objawów danej choroby czy zaburzenia potoczy się dalszy jego rozwój. U jednych dzieci utrwali się pojedynczy, wyraźny, psychopatologiczny wzorzec rozwoju oraz funkcjonowania, odpowiadający określonej jednostce chorobowej czy zaburzeniu, u innych z kolei część objawów granicznych ulegnie zminimalizowaniu lub wycofaniu, inne natomiast utrwalą się i znacznie nasilą.

Zaskakujące jest także to, że z wiekiem u dziecka z zaburzeniami w rozwoju do objawów pierwotnych mogą się dołączać inne objawy zakłóceń i nieprawidłowości rozwojowych, a nawet dodatkowe symptomy zaburzeń pokrewnych, nie tylko w jednej ze sfer rozwoju psychicznego, ale nawet we wszystkich. Zarówno objawy pierwotne, jak i wtórne, związane z zakłóceniami prawidłowej linii przebiegu rozwoju, mogą się imitować, zazębiać, nawzajem powodować, występować równocześnie w różnych kombinacjach oraz natężeniu lub zmieniać się w czasie. Powiązania strukturalne między tymi objawami w dużej mierze uzależnione są od rodzaju choroby czy zaburzenia oraz związanej z nimi specyfiki rozwoju dziecka.

Dynamika owego procesu to wypadkowa wielu czynników, zarówno biologicznych predyspozycji jednostki, jak i oddziaływań środowiskowych. Szczególne znaczenie mają tutaj procesy dojrzewania systemu nerwowego oraz umiejętność uczenia się, czyli indywidualne możliwości rozwojowe dziecka wynikające z samej istoty choroby czy zaburzenia. Nie pomija się w tym procesie wpływu czynników środowiskowych, głównie stresorów, urazów psychicznych czy zaburzonych relacji z obiektem. To właśnie konfiguracja wymienionych czynników może powodować, że u dzieci z zaburzeniami w rozwoju występują: specyficzny model ewolucji, skłonności do zaburzeń oraz tendencja do rozwoju nie jednego, ale nawet kilku zespołów zaburzeń psychopatologicznych, które wyraźnie mogą się zazębiać i manifestować w podobny, a nawet identyczny sposób. Dokładnie nie wiadomo, które zaburzenie wywołuje albo tworzy warunki do rozwoju kolejnego, innego zaburzenia. Zagadką pozostaje także moment tworzenia się owego patomechanizmu na każdym etapie rozwoju dziecka.

Współwystępujące zaburzenia czy choroby zdecydowanie wpływają na cały proces rozwoju dziecka. Nie tylko dodatkowo go obciążają, opóźniają, ale wręcz deformują jego przebieg i obraz kliniczny. Więcej w nim widocznych zmian regresywnych niż progresywnych na różnych poziomach rozwojowych. Ponadto wiele objawów jest na tyle nieukształtowanych, niewyraźnych, że pojawiają się wątpliwości, które z deficytów w rozwoju dziecka należy przyjąć za bazalne (rdzenne), a które za dodatkowe, współtowarzyszące. Określenie owego modelu rozwojowego i skali charakterystycznych objawów ma centralne odniesienie do diagnozy klinicznej dziecka, a szczególnie diagnozy różnicowej.

Najczęstsze rodzaje zaburzeń okresu dzieciństwa wchodzące w skład zaburzeń łączonych to: autyzm, zespół Aspergera, zaburzenia semantyczno-pragmatyczne, zaburzenia przetwarzania słuchowego, hiperleksja, niewerbalne trudności w uczeniu się, ADHD, dysleksja, zaburzenia lękowe, obsesyjno-kompulsywne, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, psychotyczne, schizofrenia, depresja, zaburzenia dwubiegunowe i inne. Podobieństwo wielu objawów w tych zaburzeniach, o różnym stopniu nasilenia, powiązania strukturalne między objawami, występowanie objawów subklinicznych, granicznych bądź wynikających ze specyfiki osobowości jednostki to tylko niektóre dylematy podczas diagnozy różnicowej.

Podobny patomechanizm współwystępowania zaburzeń występuje w różnych chorobach. Coraz częściej diagnozuje się współchorobowość (comorbidity). To kategoria stosowana w przypadku występowania jednej lub więcej chorób (zaburzeń) w uzupełnieniu do choroby podstawowej (zaburzenia) lub jako skutek dodatkowych zaburzeń w perspektywie całego życia. W medycynie pojęcie to opisuje wszystkie zaburzenia rozpoznane u jednostki, a nie tylko to, które jest zdiagnozowane jako pierwotne. Oznacza to, że w rozpoznaniu używa się obu kategorii diagnostycznych – zaburzenia kliniczne lub zaburzenia i stany somatyczne. Przykładami takiego obrazu klinicznego mogą być: mózgowe porażenie dziecięce, alkoholowy zespół płodowy (FAZ), zespół Tourette’a czy zespół Downa. Skala tego zjawiska pozostaje jednak bliżej nieokreślona i w wielu przypadkach trudna do zdiagnozowania.

Zaproszenie autorów do niniejszej publikacji oraz wybór poruszanych przez nich problemów nie były przypadkowe. Główne kryterium stanowiły doświadczenie badawcze i kliniczne autorów w psychopatologii rozwojowej oraz gotowość do podjęcia jakże niełatwej dyskusji nad dylematami diagnozy różnicowej wielorakich zaburzeń u dzieci i młodzieży. To zadanie niezwykle trudne i odpowiedzialne. Od decyzji diagnosty zależą dalsze losy dziecka – jego ścieżki edukacyjna i terapeutyczna. Pomimo precyzyjnie skonstruowanych klasyfikacji i kategorii diagnostycznych wciąż badamy dzieci, których nie możemy osadzić w żadnej z nich. Dynamika procesów zaburzonych podlega tak wielu przemianom i nasileniom, że wielokrotnie widoczne u dziecka symptomy nie są na tyle czytelne i ilościowo poprawne, by nadać im kryterialne znaczenie. Tym bardziej że nie wszystkie występujące u dziecka objawy patologiczne mają przy ustalaniu rozpoznania taką samą wartość diagnostyczną. Dlatego też mamy pod opieką terapeutyczną dzieci chore i zaburzone w rozwoju bez określonej jednej diagnozy, albo i takie, które mają ich dwie, a nawet kilka. Czasami są to diagnozy wręcz skrajne i wykluczające się. Największą grupę wśród nich stanowią dzieci z zaburzeniami łączonymi.

To właśnie im poświęcamy niniejszą publikację. To one stanowiły dla badaczy źródło poszukiwań odpowiedzi na pytania o patomechanizm współwystępowania zaburzeń. Szczególnie intrygujące okazały się ich profil rozwojowy i wielość czynników, które mogą go warunkować. W tej sytuacji dzieci same (oczywiście nieświadomie) były kierownikami żmudnego, wieloetapowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Często swoim zachowaniem zaskakiwały, intrygowały, uczulały obserwatora, a nawet „wskazywały”, by wrócił do punktu wyjścia. Z jednej strony dla diagnosty to pouczające doświadczenie, ale z drugiej – ciągła lekcja pokory i świadomość, jak wiele musimy jeszcze odkryć, by zrozumieć patomechanizm przemian rozwojowych u dzieci opóźnionych, zaburzonych lub chorych. Wątpliwości diagnostyczne, które nam towarzyszą, stanowią integralną część naszej pracy klinicznej.

Problematyka niniejszej publikacji, choć ogranicza się jedynie do niektórych rozważań w obszarze współwystępowania zaburzeń rozwojowych u dzieci, wydaje się nader bogata. Dotyka ona między innymi dylematów diagnostycznych na styku takich zaburzeń, jak: autyzm, zespół Aspergera, zaburzenia semantyczno-pragmatyczne, niewerbalne trudności w uczeniu się, ADHD, centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego, opóźnienia w rozwoju, autyzm atypowy, schizofrenia wczesnodziecięca, zaburzenia zachowania oraz zaburzenia psychotyczne. Pewna część rozważań została poświęcona zaburzeniom współwystępującym w chorobie przewlekłej, mózgowym porażeniu dziecięcym, dyslalii rozszczepowej oraz przy defektach wzroku. Choć zakres zaprezentowanych zaburzeń może się wydawać dosyć szeroki, to w żadnym wypadku nie wyczerpuje on konfiguracji wszystkich nakładających się nieprawidłowości rozwojowych u dzieci z zaburzeniami łączonymi.

Autorzy poszczególnych artykułów podjęli się rozważań według określonego klucza. Swoje analizy rozpoczynali od podania terminologii, ewolucji definicji wybranych zaburzeń, by następnie ukazać kryteria diagnostyczne pozwalające różnicować opisywane jednostki zaburzeń. Ważnym aspektem przy diagnozie różnicowej było określenie zarówno wspólnego, jak i odmiennego obszaru objawów dla omawianych jednostek. Charakterystyka dysfunkcji procesów psychicznych, ich dynamika, zmienność objawów, a także pewna regularność, wraz z trudnościami przystosowawczymi jednostki stanowią treść profilu rozwojowego analizowanego zaburzenia czy choroby. Każdy rozdział został zakończony prezentacją kazuistyczną, by ukazać dynamizm trudnego procesu rozwojowego oraz związane z tym niejasności i wątpliwości diagnostyczne u wybranych dzieci z zaburzeniami łączonymi. Wszystkim autorom towarzyszy świadomość, że podjęte rozważania o złożoności współwystępowania zaburzeń rozwojowych u dzieci nie są wystarczające. Otwierają one jednak dyskusję nad omawianą problematyką oraz wyznaczają kierunki do dalszych poszukiwań badawczych i analiz klinicznych.

Spektrum zagadnień prezentowanych w niniejszej publikacji wyznacza
grono jej Czytelników. Książka adresowana jest do specjalistów różnych dziedzin – lekarzy, w tym głównie pediatrów, neurologów i psychiatrów dziecięcych, ponadto do psychologów klinicznych, pedagogów specjalnych, neurologopedów, rehabilitantów, a także do studentów powyższych specjalności. Tym, którzy sięgną po niniejszą publikację, życzę inspirującej i skłaniającej do refleksji lektury. Żywię nadzieję, że po jej wnikliwym studium Czytelnik przybliży się do odpowiedzi na nurtujące go pytania o rozwój dzieci z zaburzeniami łączonymi i choć częściowo rozwiąże z tym związane dylematy diagnostyczne.

Słowa szczególnej wdzięczności kieruję pod adresem Pani profesor Małgorzaty Kościelskiej, której uwagi i cenne sugestie miały decydujący wpływ na obecny charakter publikacji. Jej wnikliwe spostrzeżenia pozostają bezcenne.

Barbara Winczura

© Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2013

Recenzent:
prof. dr hab. Małgorzata Kościelska

Opracowanie typograficzne:
Andrzej Augustyński

Projekt okładki:
Anna M. Damasiewicz

Fotografi a na okładce:
© Catalin Petolea | Depositphotos.com

ISBN wersji drukowanej: 978-83-7850-064-3

ISBN wesji elektronicznej: 978-83-7850-274-6

Oficyna Wydawnicza „Impuls”
30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5
tel./fax: (12) 422 41 80, 422 59 47, 506 624 220
www.impulsoficyna.com.pl
e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl