Zapanuj nad zespołem jelita drażliwego (ZJD)

Oparta na badaniach dieta o niskiej zawartości FODMAP przynosi ulgę w objawach ZJD

Piotr Powązka

Niniejsza publikacja zawiera opinie i pomysły autora. Jej celem jest dostarczenie wartościowych informacji, które wybranym osobom mogą pomóc w zminimalizowaniu objawów zespołu jelita drażliwego – poprzez odpowiedni dobór węglowodanów w diecie. Autor tej książki nie świadczy usług medycznych ani zdrowotnych, z zawodu nie jest lekarzem ani dietetykiem. Przed wdrożeniem w życie jakiejkolwiek sugestii Czytelnik powinien więc skonsultować się z lekarzem. Nie należy używać tej książki do samodzielnego diagnozowania zespołu jelita drażliwego bądź innych dolegliwości – objawy każdorazowo trzeba omówić z lekarzem.

Autor/wydawca nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakiekolwiek zobowiązania, straty, ryzyko osobiste lub inne poniesione w związku z bezpośrednim lub pośrednim zastosowaniem porad albo jakichkolwiek wskazówek opisanych w książce.

Odniesienia do wszelkich znaków towarowych i marek w niniejszej publikacji mają jedynie charakter informacyjny. Wszelkie prawa do tych znaków należą do ich prawowitych właścicieli. Zawarte w książce odniesienia do określonych firm, organizacji, marek czy innych instytucji nie oznaczają, że te podmioty popierają autora/wydawcę ani że autor/wydawca popiera te podmioty.

Redakcja: Joanna Fiuk (eKorekta24.pl)

Korekta: Maria Osińska (eKorekta24.pl) 

Wydanie I, Skierniewice 2016 r.

Prawa autorskie

Wszelkie prawa zastrzeżone. All rights reserved

© Copyright by Piotr Powązka 2016

Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana, przechowywana w systemie wyszukiwania informacji ani przekazywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków elektronicznych, mechanicznych, fotokopii, nagrywania i innych bez uprzedniej pisemnej zgody autora.

Projekt okładki: Piotr Powązka, zdjęcie na okładce: ©Monkey Business Images/Shutterstock.com

Wydawca: Piotr Powązka

Zdjęcia:

1) Piotr Powązka

2) freeimages.com/photographer/bluedaisy-43308 na licencji Freeimages.com

3) Fresh chives: © YVDavid/Depositphotos.com

ISBN 978-83-945668-0-7

Zapanuj nad zespołem jelita drażliwego (ZJD)

Oparta na badaniach dieta o niskiej zawartości FODMAP przynosi ulgę w objawach ZJD

Część I. WPROWADZENIE

Skoro zaglądasz do tej książki, zapewne szukasz odpowiedzi na – często niewygodne – pytania dotyczące Twojego samopoczucia po zjedzeniu niektórych produktów lub całego dania. Być może zastanawiasz się, co dzieje się wówczas z Twoim brzuchem. Zaczynasz wyglądać jak balon, denerwujesz się, ponieważ nie wiesz, co Ci dolega. Co wspólnego mają z tym zjedzone chwilę wcześniej jabłko, gruszka, pełnoziarnisty makaron na obiad, mleko, hummus czy guma do żucia bez cukru? A co z kanapkami zjedzonymi na śniadanie? Tymi z białego, razowego czy żytniego pieczywa?

Wszystkie wymienione produkty zawierają fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz alkohole wielowodorotlenowe (inaczej poliole), określane polskim akronimem FODMAW lub angielskim FODMAP (ang. fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols). Mówiąc prościej, są to pewne węglowodany lub – jak kto woli – cukry, z biochemicznego punktu widzenia. Na potrzeby tej książki nie musisz jednak znać biochemii.

No tak, ale pewnie zaprotestujesz: „Przecież jabłka, gruszki, chleb razowy, jogurty to samo zdrowie. Wszyscy w telewizji, radiu i prasie twierdzą, że trzeba się zdrowo odżywiać i jeść te produkty. Dlatego specjalnie zjadam dwa jabłka na drugie śniadanie, a na obiad wybieram makaron razowy, ponieważ ma więcej błonnika”.

Wszystko jest w porządku do momentu, w którym te zdrowe produkty nie powodują bólu, dyskomfortu i związanego z tym stresu. Odkrycie naukowców z Australii potwierdziło fakt, że to właśnie FODMAP w znakomitej większości przyczyniają się do powszechnie występującego, problematycznego zespołu jelita drażliwego (ZJD), często nazywanego też IBS (ang. irritable bowel syndrome). Koncepcja dotycząca FODMAP systematycznie się rozwija, szczególnie w krajach anglosaskich, takich jak Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania, a najbardziej we wspomnianej Australii, gdzie naukowcy prowadzą dalsze badania nad tymi związkami. Od momentu, kiedy rozpocząłem pracę nad niniejszą książką, pojawiło się więcej informacji na temat FODMAP na polskich blogach, włączając w to ciekawe przepisy kulinarne. Bardzo mnie to cieszy, a jednocześnie dowodzi, że ZJD i poszukiwanie sposobów na złagodzenie jego objawów są znaczącymi problemami również w Polsce.

Zdiagnozowany ZJD dotyczy w naszym kraju – wg różnych źródeł – 10–30% dorosłej populacji, z czego przeszło 65% stanowią kobiety. Szacuje się, że w samych USA na tę chorobę cierpi nawet 45 mln ludzi, a w Europie drugie tyle.

Niestety, wielu chorych jest zdanych wyłącznie na siebie, gdyż spore grono fachowców nadal zaleca rozwiązania, które się nie sprawdzają lub – co gorsza – tylko pogarszają symptomy. Doświadczyłem tego na własnej skórze. Stale powtarzają się te same, błędne zalecenia terapeutyczne, wedle których wszyscy z ZJD są traktowani jednakowo. Do sztandarowych należy np. zalecenie, aby spożywać więcej błonnika, na ogół nierozpuszczalnego. Błonnik w diecie jest bardzo istotny, jednak badania wskazują, że spośród 33 pacjentów, którzy mają jeść więcej otrębów (występuje w nich błonnik nierozpuszczalny), tylko jeden zgłosi poprawę w ciągu następnego miesiąca¹. Pomocne może okazać się natomiast zastosowanie psyllium, czyli łupin nasion babki jajowatej (zawierają błonnik rozpuszczalny, ale mimo wszystko fermentujący). W przypadku błonnika ważne jest to, czy szybko fermentuje, czy nie, mniejszą rolę odgrywa zaś jego rozpuszczalność w wodzie. Więcej informacji o błonniku znajduje się na dalszych kartach tej książki.

Z badań wynika, że dieta opisana w niniejszej publikacji jest skuteczna w 75% przypadków ZJD², a opiera się na niskiej zawartości FODMAP w pożywieniu. Rosnąca świadomość profesjonalnych organizacji dietetycznych oraz samych lekarzy napawa nadzieją, że i w Polsce pacjenci zaczną uzyskiwać bardziej fachową pomoc.

Jeśli:

szukasz pomocy w zapanowaniu nad ZJD;

nie wiesz, co powinieneś jeść, by pozbyć się uciążliwych objawów;

chcesz odzyskać kontrolę nad życiem i umieć panować nad swoją chorobą;

myślisz, że ZJD dotyczy tylko Ciebie,

to zapraszam do lektury. Dowiesz się z niej, jak sobie pomóc.

Owszem, z myślą o walce z objawami ZJD przygotowano leki czy zioła, ale w moim odczuciu za mało uwagi poświęca się odpowiedniej diecie, która może zapobiec objawom lub całkowicie je zlikwidować, a nie tylko wyciszyć, jak było w moim przypadku i zapewne wielu innych osób.

Trochę o mnie i moich żywieniowych doświadczeniach

Gdy po raz pierwszy pomyślałem o napisaniu tej książki, obleciał mnie strach. Naturalne jest bowiem, że boimy się tego, czego nie znamy… W dodatku mówiłem sobie: „Przecież nie jestem lekarzem ani dietetykiem, więc jak mam napisać książkę o problemie ZJD?! Co pomyśli czytelnik?”. Jednak w miarę jak wdrażałem w życie wskazówki badaczy zajmujących się ZJD i koncepcją FODMAP, wątpliwości zaczynały znikać. Sprawdziłem na własnej skórze to, o czym chcę powiedzieć innym. Wielu chorych cierpi w ciszy, ponieważ przyznać się jest zwyczajnie głupio – ze względu na otoczenie. ZJD często bywa bagatelizowany nawet przez lekarzy (jestem tego przykładem), gdyż nie zalicza się do przypadłości ogólnie zagrażających życiu. Wiem jednak, jaki wpływ ma ZJD na życie towarzyskie i rodzinne, dlatego chcę się podzielić moją wiedzą i doświadczeniami. Ta książka Ci pomoże, w dodatku dyskretnie, co zapewne sobie cenisz. Niekiedy trudno jest porozmawiać o ZJD nawet z rodziną.

Jako dziecko dowiedziałem się, że jeden z członków mojej rodziny cierpi na celiakię. W tych czasach wiedza o tej chorobie była nikła, co dodatkowo komplikowało życie. Skutek? Długie, mozolne i kosztowne leczenie. Sprawę pogarszał fakt, że dostęp do produktów bezglutenowych był wówczas w Polsce utrudniony.

Mnie nie dotyczył w tamtym czasie problem z układem trawiennym, a przynajmniej tak myślałem…

Już w podstawówce zauważyłem, że mam nieco dziwny – jak to określałem – żołądek, ale i otoczenie, i ja to bagatelizowaliśmy. Problem narastał. Z powodu niewiedzy…

Przez lata akceptowałem taki stan. Usiłowałem różnymi sposobami radzić sobie z bólem brzucha (herbata miętowa, z kopru itp.). Później przyszła pora na lekarzy, dietetyków, którzy zalecali… więcej błonnika. Nie pomagało, więc się dokumentnie przebadałem. Stwierdzono, że mam ZJD. Winą za ten stan obarczałem również stres… Wiadomo, szkoła, studia, praca, wszyscy jesteśmy narażeni na jakąś formę stresu, samo życie… Owszem, stres może wyzwalać objawy ZJD. W moim przypadku było to błędne koło: bolący brzuch, nie można wysiedzieć na lekcji, zajęciach lub w pracy… Bardziej niż oczywiste jest, że człowiek się stresuje w takich sytuacjach. A to z kolei napędza spiralę…

Na rynku były już dostępne leki spazmolityczne (rozkurczowe), ale mnie nie bardzo pomagały, więc wróciłem do punktu wyjścia. W końcu zdałem sobie sprawę, że od kilku lat unikam pewnych produktów – jakby podświadomie – i wówczas zainteresowałem się tym, co jem.

Tak oto trafiłem na koncepcję FODMAP i rozpocząłem przyspieszony proces nauki, by wreszcie sobie pomóc. Jak już wspomniałem, szanse na poziomie 75% na to, że w końcu będę mógł lepiej funkcjonować, podziałały jak zastrzyk adrenaliny. Lata problemów gastrycznych własnych i rodziny sprawiły, że sięgałem do różnych medycznych źródeł i badań na ten temat. Nie jestem lekarzem ani dietetykiem – po prostu chciałem wiedzieć więcej. Nie przypuszczałem nawet, że doprowadzi mnie to do napisania książki. Czytywałem też internetowe wpisy osób borykających się z tym samym problemem. Gdy dzisiaj wciąż trafiam na stare porady, zwyczajnie mnie one smucą i denerwują.

ZJD to głębokie emocje i świadomość tego, że ominęło mnie wiele radosnych chwil. To już jednak przeszłość, która nie powróci – to najważniejsze. Dziś patrzę w przyszłość zupełnie innymi oczami, mając świadomość, że w końcu coś mi pomogło.

Zatem zacznijmy wspólnie oswajać ZJD i kontrolować jego objawy. Wierzę, że to, co pomogło mnie, sprawdzi się również w Twoim przypadku.

Jak korzystać z książki?

Przystępując do pisania, założyłem, że skorzystam z wielu źródeł i przekażę konkretną wiedzę wszystkim zainteresowanym osobom, ale niekoniecznie mającym wiedzę medyczną czy będącym przeszkolonymi dietetykami. Sam nie jestem z zawodu ani lekarzem, ani dietetykiem, więc starałem się podać w przystępnej formie wszystkie dane, jakie udało mi się uzyskać. Zalecam przeczytanie całości książki – bez pomijania początku, gdyż zawiera podstawową wiedzę i słownictwo związane z proponowaną dietą. Niektóre nazwy mogą brzmieć poważnie, ale przekonasz się wkrótce, że szybko opanujesz terminologię. Dodatkowym argumentem przemawiającym za lekturą całości – nawet jeśli zdiagnozowano już u Ciebie ZJD – jest możliwość pogłębienia wiedzy na ten temat. W pierwszej części zamieściłem także ważne informacje o innych schorzeniach układu pokarmowego, które pomogą Ci przejść przez program tej diety, oraz zwróciłem uwagę na kilka czynników, które w mojej ocenie powinieneś skonsultować ze specjalistą.

Książka jest podzielona na cztery części. W części I przedstawiłem koncepcję FODMAP, w II – opisałem istotne zagadnienia, którymi powinieneś się zainteresować. W części III omówiłem poszczególne fazy programu diety:

Faza I: obserwuj i wyeliminuj

Faza II: rzucamy rękawicę i testujemy

Faza III: wnioski, ocena rezultatów i utrzymanie diety

Część IV zawiera nieco więcej informacji o FODMAP.

W książce znajdziesz przykładowe listy zakupów oraz produktów, które można spożywać w trakcie diety eliminacyjnej (faza I: obserwuj i wyeliminuj), a także tych koniecznych do przetestowania w fazie II (rzucamy rękawicę i testujemy). Całość pozwoli Ci lepiej poznać siebie i wyeliminować te produkty, po których na pewno możesz spodziewać się objawów. Dowiesz się nie tylko, czego powinieneś unikać w celu zapanowania nad objawami ZJD, ale też – co ważniejsze – CO JEŚĆ, aby uwolnić się od ZJD.

Ze względu na pragmatyczne podejście do pisania tej książki zrezygnowałem z podawania w każdym miejscu odnośnika do źródeł. W każdej takiej pracy jest bowiem omawianych wiele zagadnień, a moim celem było stworzenie nie pracy naukowej, tylko poradnika przystępnie opisującego, jak rozwiązałem problem z ZJD. Przyjąłem, że zwyczajnie potrzebujesz szybkiego sposobu, aby zapanować nad ZJD, a niekoniecznie masz chęć studiować tę książkę jak przed egzaminem. Niemniej całość wieńczy bibliografia, która będzie pomocna dla osób zainteresowanych pogłębieniem wiedzy. Zaznaczam jednak, że większość pozycji to publikacje zagraniczne w języku angielskim. Ich przydatność potwierdzają również polscy specjaliści, odnosząc się do nich w swoich pracach³.

Kto powinien spróbować tej diety?

Na wielu forach internetowych poświęconych żywieniu czy ZJD można znaleźć takie oto stwierdzenia:

Notorycznie po jedzeniu mam wzdęcia, skurcze, biegunkę lub zatwardzenie.

Często muszę nagle iść do toalety – i to nie raz czy dwa razy w krótkim czasie, ale kilka razy.

Cierpię na nietolerancję fruktozy lub laktozy.

Niekiedy po spożyciu mleka czy przetworów mlecznych nic mi nie jest, a innym razem boli mnie brzuch.

Pieczywo powoduje u mnie wzdęcia i uczucie pełności.

Lubię owoce, ale po zjedzeniu niektórych mój brzuch jest jakiś dziwny.

Ze względu na ZJD jadłem więcej błonnika, ale często nie odczuwałem takiej poprawy, jaką obiecywano.

Piję sporo gazowanych napojów, odżywek dla sportowców.

Jem dużo miodu, bo jest zdrowy.

Jestem diabetykiem i spożywam sporo produktów bez cukru.

Jestem wegetarianinem, więc jem dużo produktów z roślin strączkowych, będących źródłem białka.

Wykluczono u mnie np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego–Crohna (lub się ona wycofuje), celiakię, mikroskopowe zapalenie jelita grubego

(w tym zapalenie kolagenowe i zapalenie limfocytowe), zapalenie uchyłków, endometriozę czy raka.

W moim stolcu nie ma krwi.

Jeśli powyższe stwierdzenia Cię dotyczą, jest bardzo prawdopodobne, że cierpisz na ZJD.

Tak, wiem, to bardzo niedogodne, denerwujące: „O, samonapędzający się stresie, w tych dniach, kiedy akurat potrzebuję chwili spokoju, a brzuch mi go nie daje!”. Problematyczne: „Chyba jednak nie pójdę na imprezę, spotkanie czy do cioci” lub „Do licha, trzeba skończyć ten raport, a co chwilę biegam do łazienki. Kiedy ja to zrobię?”.

Brzmi znajomo? Jeśli tak, ta książka jest dla Ciebie. Znajdź czas na jej lekturę i zastosuj porady w niej zawarte, a Twoja nadzieja na odzyskanie kontroli nad stanem jelit odżyje. Jak wspomniałem, badania wykazały, że wdrożenie w życie diety o niskiej zawartości FODMAP przynosi efekty w 75% przypadków. Jest zatem o co walczyć, a szanse są spore. Ja jestem bardzo szczęśliwy, że naukowcy odkryli FODMAP.

Uprzedzam jednak, że dieta i podejście opisane w tej książce nie pomogą wszystkim lub niektórym pomogą tylko w pewnym zakresie. Ponadto trzeba uwzględnić kwestie nadwrażliwości na pokarmy niełączące się z układem trawiennym, takie jak choćby alergie pokarmowe, wywołujące ogólnie złe samopoczucie. W grę wchodzą także czynniki związane z psychiką, które są istotne nie tylko w przypadku ZJD.

Pamiętajmy jednak o tych 75% szans. Chciałbym o nich wiedzieć lata temu…

W wielkim skrócie o programie diety i eliminacji FODMAP

W dobie internetu łatwiej jest znaleźć informacje o FODMAP, choć muszę przyznać, że często dane są rozbieżne. Mam nadzieję, że dzięki tej książce poznasz fakty o ZJD, o których do tej pory nie słyszałeś, oraz zyskasz świadomość, co jeść, by zapobiec negatywnym objawom.

Pozbędziesz się objawów, jeśli na początek na mniej więcej dwa tygodnie wyeliminujesz praktycznie wszystkie FODMAP ze swojej diety, zgodnie ze wskazówkami zawartymi w niniejszej książce. Przystajesz na tę propozycję? Zakładam, że tak, skoro sięgnąłeś po tę książkę. W końcu to do Ciebie należy ostateczna decyzja. Mój przypadek udowadnia, że stosowanie się do wskazówek może zmienić życie na lepsze.

Dobra wiadomość jest taka, że jeśli w ciągu tych dwóch tygodni poczujesz się lepiej, to istnieje duża szansa, że ta dieta jest dla Ciebie.

Po dwóch tygodniach zaczniesz włączać do swojego jadłospisu kolejne grupy FODMAP, ale tylko jedną naraz, wciąż utrzymując eliminację pozostałych. Dzięki temu dowiesz się, które produkty wywołują poszczególne objawy, a co za tym idzie – nauczysz się unikać konkretnych produktów lub jedynie je ograniczysz i w ten sposób zapobiegniesz symptomom.

Przeprowadzę Cię przez cały proces krok po kroku, abyś mógł się skupić na osiągnięciu celu, jakim jest brak negatywnych objawów. Na początek dostaniesz trochę przepisów, listę zakupów i wytyczne, jak weryfikować dane grupy produktów pod kątem wywoływania objawów. Zrealizowanie całego programu może zająć sześć–osiem tygodni, ale będzie to optymalnie wykorzystany czas. Pozwoli Ci bowiem zapanować nad dyskomfortem, przez który teraz dzieje się tyle przykrego w Twoim życiu. Głowa do góry! Nie jesteś sam i zmierzasz ku lepszemu.

Wróćmy do wspomnianych już FODMAP (FODMAW), czyli fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz alkoholi wielowodorotlenowych (inaczej polioli). FODMAP to nie tylko cukry takie jak te zawarte w mleku, miodzie czy syropie glukozowo-fruktozowym (ang. high fructose corn syrup – HFCS). Do FODMAP należy także pewien rodzaj błonnika, występujący np. w pszenicy, cebuli, czosnku czy produktach strączkowych typu fasola, groch. Do tej grupy zaliczamy takie specyfiki, jak: laktoza, fruktoza, fruktany, poliole i galaktany (inaczej galaktooligosacharydy – GOS). No dobrze, ale jaśniej… Proszę bardzo:

Laktoza to cukier znajdujący się w mleku i jego przetworach.

Fruktoza to też cukier, który powszechnie występuje w owocach, ale również w miodzie. O fruktozie będę pisał szerzej w dalszej części, ważna jest bowiem relacja fruktoza–glukoza.

Fruktany zawarte są np. w pszenicy, cebuli, czosnku.

Poliole to pseudocukry, które są słodkie i występują w wielu produktach, typu: guma do żucia, cukierki, napoje gazowane, owoce. W większych ilościach mają właściwości przeczyszczające.

Galaktany znajdują się głównie w roślinach strączkowych, np. fasoli.

Od razu zaznaczam, że FODMAP występujące w pszenicy, życie czy jęczmieniu nie mają nic wspólnego z glutenem. To zbieg okoliczności. Oczywiście gluten jako składnik pożywienia odgrywa rolę u osób, które mają na niego alergię lub nietolerancję. Jednakże w przypadku braku takiej nadwrażliwości, nawet spożywając pewne produkty zbożowe pozbawione glutenu, nadal możesz odczuwać negatywne objawy.

Dla FODMAP charakterystyczne są następujące cechy⁴:

1) Wiadomo o nich, że mogą być słabo przyswajalne w jelicie cienkim lub przechodzą przez nie zbyt szybko (kwestia osobnicza).

2) Nieprzyswojone FODMAP po pewnym czasie (również kwestia indywidualna) trafiają do jelita grubego, gdzie stają się świetnym posiłkiem dla żyjących w nim bakterii. Są dla nich istną pożywką. Towarzyszy temu gwałtowna fermentacja i wytwarzanie się sporych ilości gazu.

3) Cechuje je wysoka aktywność osmotyczna. Mają możliwość chłonięcia i zatrzymywania dużej ilości płynów w jelicie grubym.

Fermentacja i nadmierna ilość płynów to mikstura niepożądana. Osoby z ZJD zapewne domyślają się, czym skutkuje ta mieszanka.

Podsumowując:

Rozszerz swoją wiedzę o FODMAP.

Przedyskutuj wszystko ze swoim lekarzem i dietetykiem.

Przygotuj się na zmiany, zrób listę produktów i idź na zakupy.

Opisz swoje objawy – tak jak je W TEJ CHWILI odczuwasz. To będzie Twoja baza.

Wyeliminuj FODMAP i każdego dnia przez kolejne dwa tygodnie zapisuj, jak się czujesz.

Po 14 dniach porównaj rezultaty z tym, jak się czułeś, zanim zacząłeś realizować program diety.

Wprowadzaj do jadłospisu poszczególne grupy FODMAP w kontrolowany sposób, obserwuj i zapisuj swoje reakcje.

Oceń rezultaty, zmodyfikuj dietę dla danej grupy produktów.

Po zakończeniu programu będziesz cieszył się wiedzą nie tylko o FODMAP, ale też o sobie. Będziesz umiał ustawić dietę tak, by spożywać tolerowane produkty bez konieczności eliminacji wszelkich artykułów spożywczych z zawartością FODMAP. Być może będzie to początek drogi do dalszej modyfikacji diety, tak by była ona jeszcze zdrowsza.

To stosunkowo krótka podróż, ale jakże istotna dla Twojego samopoczucia. Sądzisz, że warto poświęcić 14 dni, by przekonać się, jak poczuć się lepiej? Daj sobie tę szansę i zobacz, jak Twój organizm odpowie na zmianę, której zapewne tak potrzebuje – Ty jej potrzebujesz dla lepszego życia. Jestem ciekaw, jak bardzo poprawi się Twoje samopoczucie. Podziel się swoimi spostrzeżeniami na www.zapanujnadzjd.pl.

Pamiętaj, że porady zawarte w tej książce nie zastępują zbilansowanego sposobu odżywiania czy innych elementów zdrowego trybu życia, jak np. wysiłek fizyczny czy techniki relaksacyjne, mogących pozytywnie wpłynąć na psychikę w walce z ZJD. Program ma dać Ci jedynie wskazówki, jak dobierać pokarmy przy objawach tej choroby. Podziel się tymi informacjami z lekarzem lub certyfikowanym dietetykiem, którzy znają Cię najlepiej i pomogą Ci ułożyć plan żywieniowy w 100% odpowiadający Twoim potrzebom. To szczególnie istotne w przypadku, kiedy masz inne problemy zdrowotne lub je podejrzewasz. Ta książka ma Ci pomóc, a nie zaszkodzić. Lekarz albo dietetyk być może będą musieli zmodyfikować listę produktów czy wyeliminować/dodać/zmienić pewne elementy postępowania, aby je do Ciebie dopasować.

Proponowany program diety nie pomoże Ci przybrać/stracić na wadze ani dostarczyć wszelkich składników odżywczych, jakich potrzebuje Twój organizm, nie temu bowiem służy. Słowo „dieta” rozumiane jest w tej książce jako ogólne podejście do produktów, które spożywamy w związku z ZJD. Niektórzy mają naprawdę trudną sytuację – muszą przytyć, a z powodu ZJD ograniczają ilość jedzenia i rodzaje niezbędnych im produktów. Są też tacy, którzy sporo ćwiczą, przygotowują się do podnoszenia ciężarów, triatlonu czy też wykonują ciężką pracę fizyczną. Podobnie może wyglądać sytuacja u osób zmuszonych zrzucić zbędne kilogramy, a spożywających sporo produktów, które nawet zdrowe i szczupłe osoby doprowadziłyby do nadwagi. W każdym razie dzięki radom w tej książce będziesz miał większą świadomość, które produkty tolerujesz, a którym powinieneś się baczniej przyglądać.

Komu zawdzięczamy wiedzę o FODMAP?

Koncepcja FODMAP wywodzi się ze szpitala Box Hill i Uniwersytetu Monasha w Australii, gdzie grupa naukowców – Susan J. Shepherd, Jacqueline S. Barrett, Peter R. Gibson i Jane Muir – zapoczątkowała prace nad tą tematyką. Wymienieni badacze wciąż rozwijają tę koncepcję i publikują najświeższe doniesienia dotyczące FODMAP – informacje na temat kompozycji tych składników w produktach żywnościowych, porady, materiały o żywieniu i inne. Jestem wdzięczny tym i innym osobom za ich pracę oraz wkład w pogłębianie i upowszechnianie wiedzy o FODMAP.

Część II. TWOJE ZDROWIE I KWESTIE OGÓLNE, O KTÓRE POWINIENEŚ ZADBAĆ

O zespole jelita drażliwego (ZJD, IBS) – czy dotyczy akurat Ciebie?

Jak napomknąłem we wstępie, od lat możesz borykać się z bolesnymi i krępującymi objawami ZJD. Zapewne próbowałeś wielu sposobów, by się ich pozbyć, i albo nie przyniosły one żadnego efektu, albo – co gorsza – symptomy tylko się nasiliły. Porady, które znajdowałeś w internecie, książkach czy innych publikacjach, zwykle sprowadzały się (albo nadal sprowadzają) do zalecenia, aby spożywać więcej błonnika, warzyw i owoców, pełnoziarnistych zbóż. Zapewne, podobnie jak ja, przekonałeś się, że wiele z tych produktów wcale Ci nie pomaga, wręcz ich unikasz, często podświadomie. Ponadto porady są na ogół identyczne dla każdego, a przecież każdy jest inny. Ty i ja jesteśmy tego przykładem!

Osoby z ZJD mogą wyglądać różnie: są wśród nas szczupli i bardzo szczupli, często nawet z niedowagą. Wynika to zwykle z odstawienia wielu produktów spożywczych (z powodu męczących objawów) i zbliża do niedożywienia. Na drugim biegunie są osoby z nadwagą. Przez lata, jak wiele innych osób z ZJD, unikałem warzyw i owoców, szczególnie jabłek czy gruszek, tylko dlatego, że po ich zjedzeniu pojawiały się symptomy. Takie podejście drastycznie zawęża liczbę spożywanych produktów, których nasz organizm potrzebuje ze względów odżywczych. Nie trzeba być naukowcem, by stwierdzić, że osoby z ZJD mogą wybierać wśród mięs, serów, różnych wariantów białego pieczywa, makaronu czy ziemniaków, nie wspominając o zapychaczach typu ciastka. Jedzenie takich kalorycznych produktów w dużych ilościach to prosta droga do nadwagi. Co więcej, ZJD przeszkadza w zachowaniu dobrego stanu zdrowia – w tym wypadku z powodu słabego zróżnicowania produktów.

ZJD⁵ klinicznie diagnozuje się jako uczucie bólu brzucha czy podbrzusza oraz związany z tym dyskomfort. Wyklucza się jednocześnie inne dolegliwości wynikające z mechanicznych uszkodzeń układu trawiennego, jego zapalenie czy inne zmiany biochemiczne, które mogłyby tłumaczyć objawy. Jak już wspomniałem, zdiagnozowany ZJD dotyka w Polsce – wg różnych źródeł – 10–20% populacji⁶. Przyjmuje się, że w USA choruje na niego nawet 45 mln osób, a w Europie drugie tyle. Na ZJD częściej cierpią kobiety, a rozpoznanie ustala się zwykle w wieku 30–50 lat⁷. Jednak ZJD występuje również w innych grupach wiekowych, w tym wśród nastolatków czy studentów. Choroba może wywoływać następujące objawy:

zaparcia;

biegunka (biegunka, zwana też rozwolnieniem, to wg gastrologów również zbyt częste wypróżnianie się; niekoniecznie musisz doświadczać rozwolnienia takiego jak w przypadku np. zatrucia pokarmowego, kiedy często występuje bardzo rozwodniony kał);

nadmierne wydzielanie gazów (uczucie przelewania, pełności czy oddawanie gazów);

wzdęcia czy ogólnie nabrzmiałe okolice brzucha/podbrzusza oraz ból z tym związany.

Często spotyka się opinie, że przyczyny ZJD nie są do końca znane lekarzom czy naukowcom. Nauczyliśmy się rozpoznawać objawy i stosować środki, które mogą te objawy złagodzić. Z pewnością z biegiem lat wiele się jeszcze dowiemy, jednak obecnie przyjmuje się, że objawy ZJD wywołują następujące czynniki lub ich połączenie:

Nieprawidłowa perystaltyka jelit (skurczanie się i rozkurczanie mięśni jelit), która odpowiada za przesuwanie się pokarmu w układzie pokarmowym. Jeśli perystaltyka jest zaburzona, pokarm przesuwa się za szybko albo za wolno, powodując bolesne skurcze jelit.

Wysoka wrażliwość danej osoby na nabrzmiały, wzdęty przewód pokarmowy, znana jako nadwrażliwość trzewna⁸. Oznacza to tyle, że osoba dotknięta ZJD odczuwa większy ból spowodowany obecnością gazów czy płynów gromadzących się w jelicie grubym w porównaniu z osobą bez ZJD.

Nieprawidłowe połączenia nerwowe lub zaburzona komunikacja nerwowa pomiędzy układem pokarmowym a mózgiem. W przypadku tego czynnika bardzo ważną rolę może odgrywać stres, jednak jest to aspekt jeszcze słabo zbadany. Trudno wskazać prace naukowe określające powiązania między ZJD i stresem, szczególnie że długo utrzymujący się wysoki poziom stresu jest uznawany za czynnik wywołujący wiele innych schorzeń.

Drobne zapalenia lub odpowiedzi immunologiczne powodowane przez żywność bądź składniki pokarmów. Takim czynnikiem jest np. nadwrażliwość na gluten, jednak nieobjawiająca się w postaci choroby zwanej celiakią. Krótko mówiąc, są to nietolerancje pokarmowe.

Zaburzona równowaga bakteryjnej flory jelitowej z powodu np. wirusowego zakażenia przewodu pokarmowego (potocznie nazywanego grypą żołądkową lub jelitową), zatrucia pokarmowego czy stosowania antybiotyków.

Zależnie od tego, który objaw dominuje – zaparcia czy biegunka – wyróżnia się postać zaparciową (ang. irritable bowel syndrome with constipation – IBS-C) lub biegunkową (ang. irritable bowel syndrome with diarrhea – IBS-D). Występuje również typ mieszany. W zależności od rodzaju ZJD lekarze ukierunkowują leczenie tak, aby powstrzymać objawy dominujące.

Wyklucz inne problemy zdrowotne

Zapewne zastanawiasz się, w jaki sposób, stosując dietę opisywaną w tej książce, będziesz się prawidłowo odżywiał, bez szkody dla organizmu. Wiem, że może to być frapująca kwestia. Sam o tym rozmyślałem, zanim rozpocząłem kurację. Musisz wziąć pod uwagę pozostałe swoje choroby i choroby, które u siebie podejrzewasz. Istotne są: nadciśnienie, wysoki cholesterol czy cukrzyca. Pomocna – lub wręcz konieczna – może być wizyta u dyplomowanego dietetyka albo lekarza.

Należy podkreślić, czym różnią się te profesje. Otóż lekarz zbada ogólny stan zdrowia i zaleci ewentualne leczenie. Z reguły nie omawiamy z nim szczegółowo kwestii diety. Wizyta może być jednak niezbędna, by wykluczyć inne dolegliwości, które mogą wywoływać negatywne objawy. Z kolei dietetyk pomaga zaplanować dietę, przy czym uwzględnia Twoje zdrowie, cele zdrowotne czy fizyczne, jakie chcesz osiągnąć. Dietetyk opracowuje kompletny, drobiazgowy plan żywieniowy dla danej osoby.

Jeśli ogólny stan Twojego zdrowia jest dobry – potwierdzony przez lekarza (naturalnie poza objawami ZJD) – niekoniecznie musisz korzystać z porady dietetyka, o ile nie chcesz poruszyć innych kwestii związanych z odżywianiem lub masz na ten temat odpowiednią wiedzę. Wówczas wystarczą Ci zapewne informacje zawarte w tej i innych książkach czy źródłach.

PAMIĘTAJ: to nie Ty powinieneś diagnozować, co Ci dolega. Jeśli podejrzewasz u siebie ZJD, niech potwierdzi to lekarz. Jest to szczególnie istotne, jeśli ZJD towarzyszą wymienione poniżej objawy (lista jest niewyczerpana⁹), które mogą być powiązane z innymi poważnymi schorzeniami:

nieplanowana utrata masy ciała;

objawy menopauzy;

powolny wzrost lub brak rozwoju (u dzieci);

ślady krwi, ropy czy podejrzanego śluzu podczas wypróżniania;

zmiany ropne albo pękanie skóry w okolicach odbytu czy hemoroidy;

gorączka i nocne poty;

bóle stawów czy wręcz ich zapalenie;

niedokrwistość lub inne nieprawidłowe wyniki laboratoryjne;

niedożywienie;

diagnoza opryszczkowego zapalenia skóry (choroba Dühringa, łac. dermatitis herpetiformis DH) będącego zespołem jelitowo-skórnym;

występowanie choroby Leśniowskiego – Crohna w rodzinie, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba trzewna, rak jajnika lub okrężnicy, rak w ogóle;

tłuste i bardzo nieprzyjemnie pachnące stolce (mogą świadczyć o upośledzonym trawieniu tłuszczów);

nietrzymanie moczu albo mocz zanieczyszczony;

pilna potrzeba wypróżnień w nocy;

zespół rakowiaka;

osteoporoza i osteopenia;

zaburzenia czynności tarczycy lub inne problemy endokrynologiczne¹⁰;

bolesne oddawanie moczu;

bolesne miesiączkowanie.

Zadaniem lekarza jest sprawdzenie Twoich objawów i ich ocena według odpowiednich kryteriów medycznych, z uwzględnieniem wywiadu (w tym dotyczącego zdrowia w Twojej rodzinie), wyników przeprowadzonych badań czy wieku. Kobiety – przeważające wśród chorych na ZJD – powinny odwiedzić również ginekologa. Być może objawy nie są ściśle związane z układem pokarmowym, ale np. rozrodczym (menopauza i jej objawy, zapalenia dróg rodnych itp.). To również należy wykluczyć.

Poniżej scharakteryzowałem krótko przykładowe choroby, które wymagają szczególnej uwagi oraz wsparcia lekarza i dietetyka.

ZJD w połączeniu z innymi problemami układu pokarmowego. Różnice między ZJD a nieswoistymi zapaleniami jelit (NZJ)

Nieswoiste zapalenia jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD) to nie to samo co ZJD (IBS) wg Crohn’s and Colitis Foundation of America¹¹. NZJ obejmują przykładowo chorobę Leśniowskiego – Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W przeciwieństwie do ZJD NZJ powodują widoczne zapalenia i ogniska choroby z uszkodzeniami w układzie pokarmowym, np. widoczne wrzody. Dlatego wielokrotnie podkreślam, by pójść do lekarza, który dysponuje środkami, aby przeprowadzić odpowiednie badania i zdiagnozować, z czym się borykasz. Szczególnie ważne jest to, że NZJ wymagają zupełnie innego podejścia do leczenia niż ZJD.

Bywa tak, że ZJD występuje jako dodatkowa przypadłość w innych problemach gastrycznych, takich jak choćby bardzo nieprzyjemna choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Często zdarza się, że osoby cierpiące na te choroby zmagają się również z ZJD lub objawy bywają bardzo podobne. W przypadku zaostrzania się objawów choroby FODMAP mogą być bardzo słabo tolerowane i nasilać te symptomy. Zanim więc rozpoczniesz program diety opisany w tej książce, skonsultuj się z gastrologiem, szczególnie jeśli cierpisz na zwężenia w układzie trawiennym. Dieta eliminująca FODMAP może być nie dla Ciebie, ponieważ osmotyczne właściwości FODMAP mogą być pomocne¹².

Pacjenci, których dotyka choroba Leśniowskiego – Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mogą doświadczać uciążliwości w postaci nadmiernych wzdęć, biegunki czy zaparć, nawet jeśli choroby te się cofają bądź nie występuje/nie objawia się faktyczne zapalenie. W takich przypadkach (pamiętajmy jednak o wspomnianych zwężeniach w układzie trawiennym) dieta eliminująca FODMAP może przynieść ulgę, kiedy objawy ZJD się nasilają. Jednocześnie pozwala na spożywanie substancji, których potrzebujesz w leczeniu.

Niektóre osoby cierpiące na nadkwasotę żołądkową również mogą doświadczać objawów ZJD. W internecie spotkałem się z opiniami, że dieta eliminująca FODMAP czasami pomagała przy nadkwasocie. Nie ma jednak wystarczających dowodów, aby uznać to za pewnik¹³.

Ogólnie należałoby rozważyć dietę eliminującą FODMAP w przypadku innych schorzeń gastrycznych, gdyż może ona przynieść ulgę w dodatkowych objawach związanych z ZJD. Należy to jednak skonsultować z lekarzem czy dietetykiem.

[materiał dostępny w pełnej wersji książki]

Jak FODMAP wywołują objawy

FODMAP¹⁶ to specyficzne cukry i błonnik zawarte w niektórych zbożach, owocach, warzywach, grochu, fasoli i produktach mlecznych, a także w wybranych środkach spożywczych i napojach. Jeśli ktoś ma problem z trawieniem i przyswajaniem tych substancji w jelicie cienkim, niestrawione szybko przechodzą do jelita grubego, gdzie bardzo szybko fermentują, powodując dolegliwości typowe dla ZJD. Jak zapewne wiesz, w jelitach znajdują się bakterie – to zupełnie normalne. Problem pojawia się wtedy, gdy niestrawione resztki pokarmu, które w dużej mierze powinny zostać wchłonięte w jelicie cienkim, przedostają się do jelita grubego. FODMAP stają się wówczas świetną pożywką dla bakterii. Rozkładając FODMAP, produkują one ogromne ilości gazów, co powoduje skurcze jelit, wzdęcia, uczucie przelewania i wiele innych uciążliwych objawów, szczególnie u tych osób mających ZJD, które mogą być nadwrażliwe na ucisk (nadwrażliwość trzewna).

Ponadto FODMAP absorbują wodę, ściągając ją do jelita grubego – na takiej samej zasadzie jak sól czy cukier, które absorbują wodę czy np. sok ze świeżych owoców. Ta właściwość FODMAP powoduje skurcze jelita i wywołuje nagłą potrzebę wypróżnienia, często podobnie jak przy biegunce. W innych przypadkach takie zachwianie równowagi i połączenie z produkcją gazów przez bakterie wywołuje zaparcia.

Podsumowując, z powodu FODMAP w jelicie grubym znajduje się za dużo gazu i wody, co skutkuje objawami ZJD. Trudno przy tym ocenić, co tak naprawdę powoduje objawy, zanim nie spojrzy się na problem z szerszej perspektywy. Do FODMAP należy pięć różnych grup związków, które to trzeba wziąć pod uwagę. Spożywasz różne produkty w tym samym czasie, a zatem mieszasz je w układzie pokarmowym. W pewnym momencie organizm osiąga krytyczny poziom tolerancji, a to wyzwala negatywne objawy ZJD. Im więcej tych produktów jesz, tym bardziej się one kumulują w ciągu dnia lub kilku dni, aż je wydalisz. Czy zdarzyło Ci się kiedyś, że zjadłeś jakiś posiłek i nie miałeś żadnych objawów, ale na następny dzień lub nawet po dwóch dniach Twoje jelita ogarniał chaos? Zachodziłeś pewnie w głowę: „Po czym to? Przecież nic takiego nie jadłem” itp. Jeśli wrzuca się wszystko do jednego garnka, często wychodzi z tego groch z kapustą.

Brzmi znajomo? Czytaj dalej…

Do układu trawiennego trafiają razem z pożywieniem różne kombinacje wszystkich FODMAP, mianowicie:

laktozy;

fruktozy;

fruktanów;

galaktanów – galaktooligosacharydów (GOS);

polioli.

Każdy z nas ma własny limit, po którego przekroczeniu pojawiają się objawy. Limit dotyczy spożycia albo danej grupy FODMAP, albo kombinacji tych grup.

Fot. Piotr Powązka

No dobrze, w jaki sposób to wszystko ogarnąć? Potrzebny jest plan działania taki jak w anegdocie o słoniu. Wiesz, jak zjeść słonia? Kawałek po kawałku… Jeśli chcemy coś osiągnąć, powinniśmy najpierw zaplanować kolejne kroki, czynności i sprawdzić, czego potrzebujemy, by zrealizować cel.

Zidentyfikowanie pokarmów, których nie tolerujemy, lub akceptowalnego dla organizmu poziomu ich spożycia nie jest tak oczywiste jak w przypadku alergii pokarmowych. U osób z podejrzeniem alergii przeprowadza się test i na tej podstawie określa alergen. My natomiast musimy ustalić wzorzec, związek przyczynowo-skutkowy, a to trudniejsze zadanie. W tym wypadku znaczenie mają wszystkie spożyte pokarmy, a nie tylko jeden posiłek.

Może się zdarzyć, że jednego dnia zjesz np. jajecznicę z cebulą i nic się nie stanie, ale następnego dnia nie będzie już tak przyjemnie, ponieważ do garnka trafi za dużo FODMAP i ta cebula okaże się gwoździem do trumny. To akurat dosyć wyrazisty przykład, ponieważ już sama cebula zawiera sporo FODMAP i jest bardzo prawdopodobne, że reakcja wystąpi dość szybko i tego samego dnia.

Inny przykład? Proszę bardzo. Śniadanie: płatki pszenne plus otręby pszenne z mlekiem. Drugie śniadanie: jedna lub dwie kanapki z pełnego żytniego pieczywa, jakieś jabłko czy gruszka. Obiad: makaron z pieczarkami i kurczakiem, nieco czosnku i cebulki dla smaku, sos śmietanowy. Później jeszcze jakiś owoc z listy zakazanych lub jogurt. Na wieczór umawiasz się ze znajomymi i idziecie na pizzę, powiedzmy małą na osobę. Na deser zamawiasz jeszcze lody. Lody, a podejrzewam, że u większości osób już ten wcześniejszy posiłek, wywołają objawy. Zanim rozpoczniesz program diety, spróbuj to zaobserwować – przekonaj się, jak reaguje twój organizm.

Kolejny przykład: zjadasz śniadanie zawierające sporo FODMAP, które – niestrawione – zaczynają powodować negatywne reakcje, ale dopiero po obiedzie. Może się wydawać, że to z obiadem było coś nie tak, tymczasem w rzeczywistości jest to wina gazów, które zebrały się już po śniadaniu. Dyskomfort odczuwasz dopiero po zjedzeniu obiadu, ponieważ układ trawienny stara się pomieścić kolejny posiłek i gazy, które już zdążyły się w nim nagromadzić. Efekt jest taki, że winę za dolegliwości zrzucasz na posiłek, który może nie wywoływać negatywnych objawów. Zatem ważne jest nie tylko to, ile i co jemy, ale również to, kiedy jemy.

Strategie składające się na program diety pomogą Ci nad tym wszystkim zapanować.

Program diety eliminacyjnej jako doświadczenie

Wszystko, co robimy, jest pewnym procesem – i tak też należy podejść do proponowanego programu diety. Ta książka ma Cię przeprowadzić przez ten proces, pokazać i nauczyć przez doświadczenie na własnym organizmie, jak reagujesz. Dodatkowo lepiej poznasz siebie – dowiesz się, co możesz jeść, a czego powinieneś unikać lub co ograniczyć.

Chciałbym podkreślić, że faza I: obserwuj i wyeliminuj jest tymczasowa w całym procesie i służy jedynie edukacji. Dzięki temu etapowi usuniesz ze swojego organizmu FODMAP i będziesz mógł rozpocząć etap bardzo ciekawego eksperymentowania. Jednocześnie ta faza jest najbardziej restrykcyjna, ponieważ wymaga wyeliminowania wszystkich źródeł FODMAP z diety. Pozytywnym jej efektem jest znaczące zredukowanie objawów, jeśli nie ich całkowite pozbycie się w ciągu zazwyczaj dwóch tygodni. Już po kilku dniach możesz odczuć poprawę. Nie oznacza to jednak, że trzeba w ogóle zrezygnować z produktów zawierających FODMAP. W kontrolowany sposób będziesz je włączał z powrotem do diety podczas fazy II.

W fazie II: rzucamy rękawicę i testujemy będziesz miał okazję wypróbować produkty, które zawierają FODMAP i są podejrzewane o wywoływanie objawów ZJD. W kolejnych tygodniach sprawdzisz, jak Twój organizm reaguje na poszczególne grupy FODMAP. Nie będziesz ich mieszał, tzn. każdą grupę wprowadzisz osobno. Przykładowo, jeśli przystąpisz do testu fruktanów, to w twoim menu zagoszczą tylko produkty zawierające fruktany, bez włączania do testu innych grup FODMAP. Ta faza może potrwać sześć–osiem tygodni, zależnie od Twoich możliwości, decyzji, czasu czy też rodzaju pracy.

Ogromną nagrodą czekającą po ukończeniu fazy II jest nieoceniona wiedza. Mając ją, będziesz mógł stosować najbardziej liberalną dietę, jaką jesteś w stanie tolerować, bez wyzwalania syndromów ZJD. Ponadto zyskasz doskonałą orientację, kiedy możesz poluzować swoją politykę żywieniową, a kiedy ją zaostrzyć. Powiedzmy w ciągu tygodnia pracy czy podczas spotkań będziesz wiedział, że musisz unikać pewnych produktów, aby nie utrudniały Ci życia (nie wywoływały dyskomfortu). Gdy nadejdzie weekend lub luźniejszy dzień, będziesz mógł pozwolić sobie na odrobinę szaleństwa – nawet kosztem późniejszego dyskomfortu. To Ty będziesz kontrolował sytuację.

Chciałbym zaznaczyć, że podczas przechodzenia przez fazę II należy utrzymywać rutynowe czynności, takie jak ćwiczenia (o ile wykonujesz je regularnie) czy spożycie płynów. Jeśli bierzesz jakieś leki na stałe, nie odstawiaj ich, chyba że lekarz zaleci inaczej. Dzięki temu łatwiej będzie Ci zauważyć pozytywną zmianę związaną z redukcją spożycia FODMAP. Wydaje Ci się, że sporo zachodu z tą dietą? Dostajesz ode mnie narzędzia, które pomogą Ci stosunkowo łatwo przejść przez program. Są to m.in. przykładowe menu, lista zakupów, lista produktów dozwolonych i zabronionych, kilka propozycji posiłków na początek.

Jeśli z jakichś względów zdecydujesz się nie realizować całego programu, dzięki tym narzędziom będziesz lepiej wybierał produkty, a co za tym idzie – sprawniej kontrolował objawy ZJD.

Część III. PROGRAM DIETY

[materiał dostępny w pełnej wersji książki]

[materiał dostępny w pełnej wersji książki]

Część IV. Rozszerzamy wiedzę

Jeśli masz ochotę dowiedzieć się więcej o FODMAP, zachęcam do lektury. Jak już wiesz, akronim FODMAP oznacza fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz alkohole wielowodorotlenowe (inaczej poliole). FODMAP to węglowodany:

laktoza – występuje w mleku i jego przetworach;

fruktoza – jest głównie w owocach, ale też w miodzie;

fruktany – zawarte są np. w pszenicy;

poliole – pseudocukry, które są słodkie i występują w wielu produktach typu guma do żucia, cukierki, napoje gazowane; w większych ilościach mają właściwości przeczyszczające;

galaktany – znajdziemy je głównie w roślinach strączkowych, np. w fasoli.

A oto cechy charakterystyczne FODMAP:

należą do węglowodanów;

są słabo lub w ogóle nieprzyswajalne;

gwałtownie fermentują w jelitach, gdy są rozkładane przez florę bakteryjną;

mogą doprowadzić do zachwiania równowagi płynów w jelicie.

[materiał dostępny w pełnej wersji książki]

Bibliografia

Akbar A, Yiangou Y, Facer P, et al. Increased capsaicin receptor TRPV1-expressing sensory fibres in irritable bowel syndrome and their correlation with abdominal pain. Gut 2008; 57: 923–929.

Arrigoni E, Brouns F, Amadò R. Human gut microbiota does not ferment erythritol. Brit J Nutr 2005; 94: 643–646.

Austin GL, Dalton CB, Yuming H, et al. A very low-carbohydrate diet improves symptoms and quality of life in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastr Hepatol 2009; 7: 706–708.

Barrett JS, Gearry RB, Muir JG, et al. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Aliment Pharm Ther 2010; 31: 874–882.

Barrett JS, Gibson PR. Clinical ramifications of malabsorption of fructose and other short-chain carbohydrates. Pract Gastroenterol 2007; 53: 51–65.

Barret JS, Gibson PR. Development and validation of a comprehensive semi-quantitative food frequency questionnaire that includes FODMAP intake and glycemic index. J Am Diet Assoc 2010; 110: 1469–1476.

Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ, et al. Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment Pharm Ther 2009; 30: 165–174.

Beyer PL, Caviar EM, McCallum RW. Fructose intake at current levels in the United States may cause gastrointestinal distress in normal adults. J Am Diet Assoc 2005; 105: 1559–1566.

Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508–514.

Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R, et al. Quantification of fructans, galacto-oligosaccharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet 2011; 24: 154–176.

Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JWM, et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009; 339: b3154.

Bonnema AL, Kolber LW, Thomas W, et al. Gastrointestinal tolerance of chicory inulin products. J Am Diet Assoc 2010; 110: 865–868.

Born P. Carbohydrate malabsorption in patients with non-specific abdominal complaints. World J Gastroenterol 2007; 13: 5687–5691.

Brown LS, Current N. Not so sweet: Fructose malabsorption. Today’s Dietitian 2011; 13: 70.

Camilleri M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, putative mechanisms, and evidence of clinical efficacy. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 264–269.

Catsos P. IBS Free at Last! Pond Cove Press, Portland 2012.

Chatterjee S, Park S, Low K, et al. The degree of breath methane production in IBS correlates with the severity of constipation. Am J Gastroenterol 2007; 102: 837–841.

Cheng C, Bian Z, Zhu L, et al. Efficacy of a Chinese herbal proprietary medicine (Hemp Seed Pill) for functional constipation. Amer J Gastr 2011; 106: 120–129.

Chinda D, Nakaji S, Fukuda S, et al. Fermentation of different dietary fibers is associated with fecal clostridia levels in men. J Nutr 2004; 134: 1881–1886.

Choi CH, Jo SY, Park HJ, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial of saccharomyces boulardii in irritable bowel syndrome: Eeffect on quality of life. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 679–683.

Choi YK, Johlin FC, Summers RW, et al. Fructose intolerance: an under-recognized problem. Am J Gastr 2003; 98: 1348–1353.

Cremon C, Gargano L, Morselli-Labate AM, et al. Mucosal immune activation in irritable bowel syndrome: gender-dependence and association with digestive symptoms. Amer J Gastr 2009; 104: 392–400.

Croagh C, Shepherd SJ, Merryman M, et al. Pilot study on the effect of reducing dietary FODMAP intake on bowel function in patients without a colon. Inflamm Bowel Dis 2007; 12: 1522–1528.

Cummings JH, MacFarlane GT, Englyst HN. Prebiotic digestion and fermentation. Am J Clin Nutr 2001; 73: 415S–420S.

Davis JL. Kefir Helps  Lactose Intolerance. WebMD, Health News.

Dean BB, Aguilar D, Barghout V, et al. Impairment in work productivity and health-related quality of life in patients with IBS. Am J Manag C 2005; 11: S17–S26.

DeVries J, Post B. Polydextrose. Technical Bulletin. Medallion Labs.

Dorn SD, Morris CB, Hu Y, et al. Irritable bowel syndrome subtypes defined by Rome II and Rome III criteria are similar. J Clin Gastroenterol. 2009; 43 :214-220.

Dunlop SP, Hebden J, Campbell E, et al. Abnormal intestinal permeability in subgroups of diarrhea-predominant irritable bowel syndromes. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1288–1294.

Eadala P, Waud JP, Matthews SB, et al. Quantifying the ‘hidden’ lactose in drugs used for the treatment of gastrointestinal conditions. Aliment Pharmacol Ther 2009; 15: 677–687.

Electronic Code of Federal Regulations, Title 21 Food and Drugs, Section 101.9.

Emmanuel AV, Tack J, Quigley EM, et al. Pharmacological management of constipation. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 41–54.

Food and Agrigulture Organization of the United Nations. Carbohydrates in Human Nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Consultation, Rome. April 1997.

Ford AC, Chey WD, Talley NJ, et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2009; 169: 651–658.

Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systemic review and meta-analysis. Brit Med J 2008; 337: 237–246.

Francavilla R, Miniello V, Magistà AM, et al. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics 2010; 126; e1445–e1452.

Gearry RB, Irving PM, Nathan DM, et al. The effect of reduction of poorly absorbed, highly fermentable short chain carbohydrates (FODMAPs) on the symptoms of patients with inflammatory bowel disease (IBD). J Gastroen Hepatol 2007; 22: A292.

Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastr Hepatol 2010; 25: 252–258.

Gibson PR, Shepherd SJ. The Complete Low-FODMAP Diet. Vermilion, London 2014.

Goldstein R, Braverman D, Stankiewicz H. Carbohydrate malabsorption and the effect of dietary restriction on symptoms of irritable bowel syndrome and functional bowel complaints. Isr Med Assoc J 2000; 2: 583–587.

Grabitske HA, Slavin JL. Gastrointestinal effects of low-digestible carbohydrates. Crit Rev Food Sci Nutr 2009; 49: 327–360.

Granito M, Frias J, Doblado R, et al. Nutritional improvement of beans (Phaseolus vulgaris) by natural fermentation. Eur Food Res Technol 2002; 214: 226–231.

Gwee KA. Fiber, FODMAPs, flora, flatulence and the functional bowel disorders. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1335–1336.

Hadley SK, Gaarder SM. Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician 2005; 72: 2501–2506.

Halpert A, Dalton CB, Palsson O, et al. What patients know about irritable bowel syndrome (IBS) and what they would like to know. National survey on patient educational needs in IBS and development and validation of the Patient Educational Needs Questionnaire (PEQ). Amer J Gastr 2007; 102: 1972–1982.

Hanover ML, White JS. Manufacturing, composition and applications of fructose. Am J Clin Nutr 1993; 58: 724S–32S.

Health Canada. Sugar alcohols (polyols) and polydextrose used as sweeteners in food 2005.

Heizer WD, Southern S, McGovern S. The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: a narrative review. J Amer Diet Assoc 2009; 109: 1204–1214.

Hoekstra JH, van den Aker JHL. Facilitating effect of amino acids on fructose and sorbitol absorption in children. J Pediatr Gastr Nutr 1996; 23: 118–124.

Imperial Malts Ltd. Malts extract: http://www.imperialmalt.com/malt-extract.html.

Inadomi JM, Fennerty MB, Bjorkman D. The economic impact of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 28: 671–682.

International Organics, Energave. Raw, organic agave nectar, 2008: http://www.international-organics.com/info-files/Intl_Organics_Organic_Agave_Info.pdf .

Jiménez MB. Treatment of irritable bowel syndrome with probiotics. An etiopathogenic approach at last? Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 553–564.

Karppinen S. Dietary fibre components of rye bran and their fermentation in vitro. VTT Publications 500, Espoo 2003.

Karppinen S, Myllymäki O, Forssell P, et al. Fructan content of rye and rye products. Cereal Chem 2003; 80: 168–171.

Kolfenbach L. The pathophysiology, diagnosis and treatment of IBS. J Amer Acad Phys Assist 2007; 201: 16–20.

Lavender R. Following the ripening of bananas. Chem Sci 2006.

Leavitt MD, Duane WC. Floating stools – flatus versus fat. New Engl J Med 1972; 286: 973–975.

Ledochowski M, Sperner-Unterweger B, Fuchs D. Lactose malabsorption is associated with early signs of mental depression in females. A preliminary report. J Dig Dis 1998; 43: 2513–2517.

Ledochowski M, Überall F, Propst T, et al. Fructose malabsorption is associated with lower plasma folic acid concentrations in middle-aged subjects. Clin Chem 1999; 45: 2013–2014.

Ledochowski M, Widner B, Bair H, et al. Fructose- and sorbitol-reduced diet improves mood and gastrointestinal disturbance in fructose malabsorbers. Scand J Gastr 2000; 35: 1048–1052.

Ledochowski M, Widner B, Murr C, et al. Decreased serum zinc in fructose malabsorbers. Clin Chem 2001; 47: 745–747.

Lee CY, Shallenberger RS, Vittum MT. Free sugars in fruits and vegetables. New York’s Food and Life Sciences Bulletin 1970; 1: 1–12.

Levine BL, Weisman S. Enzyme replacement as an effective treatment for the common symptoms of complex carbohyrdrate intolerance. Nutr Clin Care 2004; 7: 75–81.

Macfarlane GT, Steed H, Macfarlane SJ. Bacterial metabolism and health-related effects of glacto-oligosaccharides and other prebiotics. Appl Microbiol 2008; 104: 305–344.

Maxion-Bergemann S, Thielecke E, Abel E, et al. Costs of irritable bowel syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006; 24: 21–37.

McCleary BV, Murphy A. Measurement of total fructan in foods by enzymatic/spectrophotometric methods: Collaborative study. J AOAC Int 2000; 83: 356–364.

Morcos A, Dinan T, Quigley EMM. Irritable bowel syndrome: Role of food in pathogenesis and management. J Digest Dis 2009; 10: 237–246.

Moshfegh AJ, Friday JE, Goldman JP, et al. Presence of inulin and oligofructose in the diets of Americans. J Nutr 1999; 129: 1407S–1411S.

Muir JG, Shepherd SJ, Rosella O, et al. Fructan and free fructose content of common Australian vegetables and fruit. J Agric Food Chem 2007; 55: 6619–6627.

National Kefir Association: http://nationalkefirassociation.com.

National Yogurt Association: http://www.aboutyogurt.com.

Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients. Brit Med J 1997; 314: 779–782.

Niness KR. Inulin and oligogructose: What are they? J Nutr 1999; 129: 1402S–1406S.

Nucera G, Gabrielli M, Lupascu A, et al. Abnormal breath tests to lactose, fructose and sorbitol in irritable bowel syndrome may be explained by small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharm Therap 2005; 21: 1391–1395.

Oklahoma Cooperative Extension Service. Let’s Compare Dairy Goats and Cows: http://ansi4900.okstate.edu/youth%20extension/files/dairy.goats.cows.pdf.

Ong DK, Shaylyn M, Barrett JS, et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroen Hepatol 2010; 25: 1366–1373.

Parkes GC, Brostoff J, Whelan K, et al. Gastrointesitnal microbiota in irritable bowel syndrome: Their role in its pathogenesis and treatment. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1557–1567.

Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. for the TARGET Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel wyndrome without constipation. N Engl J Med 2011; 364: 22–32.

Prosky L, Hoebregs H. Methods to determine food inulin and oligofructose. J Nutr 1999; 129: 1418S–1423S.

Purdue University, Center for New Plants and Plant Products: http://www.hort.purdue.edu/newcrop/crops/corn.html.

Rackis JJ. Flatulence caused by soya and its control through processing. J Am Oil Chem Soc 1981; 58: 503–510.

Rao SC, Attaluri A, Anderson L, et al. The ability of the normal human small intestine to absorb fructose: Evaluation by breath testing. Clin Gastr Hepatol 2007; 5: 958–963.

Rumessen JJ, Gudmand-Høyer E. Fructans of chicory: Intestinal transport and fermentation of different chain lengths and relation to fructose and sorbitol malabsorption. Am J Clin Nutr 1998; 68: 357–364.

SCIOTEC Diagnostic Technologies. Scientific Information on Fructose Malabsorption & FRUCTOSiN.

Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases 2006. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2128–2137.

Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, et al. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastr Hepatol 2008; 6: 765–771.

Shepherd SJ. Shepherd Works: www.shepherdworks.com.au.

Signet Diagnostic Corporation. Leap-Disease Management Website: http://www.nowleap.com.

Simrén M, Axelsson J, Gillberg R, et al. Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: The impact of IBS-like symptoms and associated psychological factors. Am J Gastroenterol 2002; 97: 389–396.

Stone-Dorshow T, Levitt MD. Gaseous response to ingestion of a poorly absorbed fructo-oligosaccharide sweetener. Am J Clin Nutr 1987; 46: 61–65.

Suares NC, Ford AC. Systemic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 895–901.

The Sugar Association, Inc.: http://www.sugar.org.

Thiwan, Sayed, MD. Abdominal bloating: A mysterious symptom.

Tomlin DJ, Read NW. The effect of feeding xanthan gum on colonic function in man: Correlation with in vitro determinants of bacterial breakdown. Brit J Nutr 1993; 69: 897–902.

Tosh SM, Yada S. Dietary fibres in pulse seeds and fractions: Characterization, functional attributes, and applications. Food Research International 2010; 43: 450–460.

Van der Meulen R, Scheirlinck I, Van Schoor A, et al. Population dynamics and metabolite target analysis of lactic acid bacteria during laboratory fermentations of wheat and spelt sourdoughs. Appl Environ Microb 2007; 73: 4741–4750.

Ventura EE, Davis JN, Goran MI. Sugar content of popular sweetened beverages based on objective laboraroy analysis: focus on fructose content. Obesity 2011; 4: 868–874.

Verdu EF. Can gluten contribute to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 2011; 106: 516–518.

Verdu EF, Armstron DA, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: The „no man’s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1587–1594.

Vos MB, Kimmons JE, Gillespie C, et al. Dietary fructose consumption among US children and adults: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Medscape J Med 2008; 10: 160.

Whelan K, Abrahmsohn O, David GJP, et al. Fructan content of commonly consumed wheat, rye and gluten-free breads. Int J Food Sci Nutr 2011; 62: 498–503.

Whey Protein Institute. Whey Protein FAQ: http://wheyoflife.org/ oraz http://wheyoflife.finland.creativearc.com/taxonomy/term/60.

Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, et al. Lactose Intolerance and Health. No. 192 (Prepared by the Minnesota Evidence-based Practice Center under Contract No. HHSA 290-2007-10064-I.) AHRQ Publication No. 10-E004. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality 2010.

Przypisy

[←1]

CJ Bijkerk, NJ de Wit, JW Muris, et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009; 339:b3154: http://www.bmj.com/content/339/bmj.b3154 .

[←2]

PR Gibson, SJ Shepherd. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 252–258: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2009.06149.x/full .

[←3]

BA Ziółkowski, A Pacholec, M Kudlicka. Epidemiologia dolegliwości brzusznych w polskiej populacji. Przegl Gastroenterol 2012; 7:20–25: http://www.termedia.pl/Epidemiologia-dolegliwosci-brzusznych-w-polskiej-populacji,41,18177,0,0.html.

[←4]

PR Gibson, SJ Shepherd. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 252–258: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2009.06149.x/full .

[←5]

Wikipedia, hasło: zespół jelita drażliwego https://pl.wikipedia.org/wiki/Zesp%C3%B3%C5%82_jelita_dra%C5%BCliwego .

[←6]

A Żelowski, S Wojtuń, J Gil, et al. Zespół jelita nadwrażliwego – podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia. Pediatr Med Rodz 2013; 9: 250–255.

[←7]

International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders. Facts about IBS: http://www.aboutibs.org/site/what-is-ibs/facts.

[←8]

Przychodnia.pl. Nadwrażliwość trzewna a zespół jelita drażliwego: http://www.przychodnia.pl/gastrologia/index14.php3?s=3&d=39&t=14&p1=0.

[←9]

SK Hadley, SM Gaarder. Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician 2005; 72: 2501–2506: http://www.aafp.org/afp/2005/1215/p2501.html.

[←10]

Ł Obołończyk, M Siekierska-Hellman, M Berendt-Obołończyk, et al Objawy i schorzenia przewodu pokarmowego w przebiegu endokrynopatii. FMR 2009; 3: 199–212. https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/view/10158/8658.

[←11]

Crohn's & Colitis Foundation of America (CCFA). Go Back

IBS and IBD: Two Very Different Disorders: http://www.ccfa.org/resources/ibs-and-ibd-two-very.html.

[←12]

K Scarlata. Successful Low-FODMAP Living – Experts Discuss Meal-Planning Strategies to Help IBS Clients Better Control GI Distress. Today’s Dietitian: http://www.todaysdietitian.com/newarchives/030612p36.shtml.

[←13]

S Waheed, H Woodman. Effect of FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols) Restricted Diet on Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease: http://www.chsbuffalo.org/files/pdf/internal-medicine-Waheed.pdf.

[←14]

M Łukasik. Fruktozemia: http://wylecz.to/pl/choroby/endokrynologia/fruktozemia.html.

[←15]

CJ Bijkerk, NJ de Wit, JW Muris, et al. Op. cit.

[←16]

JS Barrett. The Role of FODMAPs in Gastrointestinal Disorders. Monash University 2009: http://arrow.monash.edu.au/hdl/1959.1/150151; PR Gibson, SJ Shepherd. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 252–258: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2009.06149.x/full.

[←17]

E Díaz-Rubio, F Saura-Calixto. Dietary fiber in brewed coffee. J Agric Food Chem 2007; 55: 1999–2003: http://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/jf062839p.

[←18]

KopalniaWiedzy.pl. Mózg bez kawy: http://kopalniawiedzy.pl/kawa-kofeina-odstawienie-objawy-mechanizmy-biologiczne-bol-glowy-zmeczenie,7424 .

[←19]

D Chinda, S Nakaji, S Fukuda, et al. Fermentation of different dietary fibers is associated with fecal clostridia levels in men. J Nutr 2004; 134: 1881–1886. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15284370 .

[←20]

LS Brown, N Current. Not so sweet: fructose malabsorption. Today’s Dietitian 2011; 13: 70: http://myfructmalgirl.blogspot.com/2011/09/todays-dietician-not-so-sweet-fructose.html.

[←21]

K Whelan, O Abrahmsohn, GJP David, et al. Fructan content of commonly consumed wheat, rye and gluten-free breads. Int J Food Sci Nutr 2011; 62: 498–503: https://kclpure.kcl.ac.uk/portal/en/publications/fructan-content-of-commonly-consumed-wheat-rye-and-glutenfree-breads(7a4e06df-e751-4dba-8711-c4c5ed6bdfea)/export.html.

[←22]

JS Barrett, PR Gibson. Clinical ramifications of malabsorption of fructose and other short-chain carbohydrates. Pract Gastroenterol 2007; 53: 51–65: http://www.neuroconcepts.memberlodge.org/Resources/Documents/FODMAP%20Diet.pdf.

[←23]

JS Barrett, PR Gibson. Clinical ramifications of malabsorption of fructose and other short-chain carbohydrates. Pract Gastroenterol 2007; 53: 51–65. http://www.neuroconcepts.memberlodge.org/Resources/Documents/FODMAP%20Diet.pdf.

[←24]

BC Tungland, D Meyer. Nondigestible olig- and polysaccharides (dietary fiber): their physiology and role in human health and food. Compr Rev Food Sci F 2002; 1: 73–92.

[←25]

T Hesman-Saey. Body’s bacteria don’t outnumber human cells so much after all. Science News 2016; 189: https://www.sciencenews.org/article/body%E2%80%99s-bacteria-don%E2%80%99t-outnumber-human-cells-so-much-after-all.

[←26]

L Kozłowska. Rola błonnika pokarmowego w utrzymaniu prawidłowej pracy jelit: http://www.zywnoscdlazdrowia.pl/13/10.html.