Wiadomości zamieszczone w niniejszej książce zostały starannie opracowane przez autora i wydawcę, jednak w żadnym wypadku nie mogą zastąpić porady lekarskiej. Zawarte informacje nie dają więc żadnej rękojmi ani gwarancji ze strony wydawnictwa ani autora. Autor, wydawnictwo i jego przedstawiciele nie ponoszą odpowiedzialności za ewentualne szkody osobowe, rzeczowe bądź majątkowe.

Przez wzgląd na ochronę danych osobowych imiona, szczegóły biograficzne i nazwy miejsc występujące w książce zostały częściowo zmienione, dokonano też pewnych modyfikacji w opisie niektórych wydarzeń i sytuacji.

Tytuł oryginału:
Herzrasen kann man nicht mähen Przekład: Urszula Szymanderska

Redakcja: Ewa Różycka
Konsultacja: Dariusz Rossowski
Korekta: Katarzyna Nawrocka

Motyw na okładce: © semper smile, Munich / prywatne
Ilustracje: © semper smile, Munich
Zdjęcie autora: archiwum prywatne

Copyright © by Ullstein Buchverlage GmbH, Berlin Published in 2015 by Ullstein Verlag
Copyright © for Polish edition and translation © Wydawnictwo JK, 2016

Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być powielana ani rozpowszechniana za pomocą urządzeń elektronicznych, mechanicznych, kopiujących, nagrywających i innych bez uprzedniego wyrażenia zgody przez właściciela praw.

ISBN 978-83-7229-568-2
Wydanie I, Łódź 2016

Wydawnictwo JK
ul. Krokusowa 1-3
92-101 Łódź
tel. 42 676 49 69
fax 42 646 49 69 w. 44
www.wydawnictwofeeria.pl

Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer.

Dla Michi

Wprowadzenie

Każdy z nas mniej więcej wie, co oznacza zawał serca. Szkodzi zdrowiu, zwykle powoduje bóle w piersi i utrudnia oddychanie. Nierzadko powoduje nawet, że serce, którego zadaniem jest tłoczenie krwi do tętnic, całkowicie odmawia współpracy. A wtedy robi się naprawdę kiepsko. W końcu to właśnie mięsień sercowy dba o to, by do każdego zakątka naszego ciała, od czubka głowy po koniuszki palców u nóg, docierała krew bogata w substancje odżywcze i przede wszystkim w tlen. Nie trzeba nikogo przekonywać, że jest to kwestia o życiowym znaczeniu.

Jeśli dopływ krwi do mózgu ustanie choćby na kilka sekund, efekt jest taki, jakby ktoś zdzielił nas pałką w łeb: osuwamy się na ziemię w omdleniu i możemy tylko mieć nadzieję, że gdy odzyskamy przytomność, nasz mózg będzie czymś więcej niż szarawym kisielem. Bo akurat co jak co, ale mózg kompletnie nie radzi sobie z niedoborem tlenu. Dlatego też serce uderza średnio 100 000 razy w ciągu dnia (co prawda raz szybciej, raz wolniej, a niekiedy zdaje się całkiem zatrzymywać na krótką chwilę). Za każdym razem, gdy się kurczy, pompuje ok. 85 ml krwi, a więc ok. 8500 litrów dziennie. Żeby poruszać się po okolicy z taką ilością płynu, potrzebowalibyśmy całkiem sporej cysterny. Nieprawdopodobny wyczyn!

To właśnie zawał serca był przyczyną, dla której nigdy nie było mi dane poznać mojego dziadka Hinricha. Zmarł ponad dziesięć lat przed moim urodzeniem, wtedy gdy powaliły go bóle w klatce piersiowej i duszności. Za każdym razem, kiedy w babcinym salonie patrzyłem na jego wielkie czarno-białe zdjęcie, myślałem, jak wspaniale byłoby go znać. Na zdjęciach w rodzinnym albumie wyglądał na silnego faceta!

Nie mogłem zrozumieć, jakim cudem taki drobiazg wykończył potężnego mężczyznę. Dlatego już w dzieciństwie pasjami pochłaniałem wszystkie książki i atlasy, jakie wpadły mi w ręce, a z których mógłbym dowiedzieć się czegoś o ludzkim sercu i jego niedomaganiach. Rodzice nagradzali moje zainteresowanie, podsuwając mi kolejne lektury, co ostatecznie zaowocowało prawdziwą fascynacją dla procesów zachodzących w ludzkim organizmie. Wtedy podjąłem decyzję, że gdy dorosnę, będę zajmować się przyrodą i medycyną. Za wszelką cenę chciałem zostać naukowcem, a może lekarzem (plan B: grajkiem ulicznym). Dlatego nie ograniczałem się tylko do czytania książek, ale skwapliwie gromadziłem wszystko, co mogło mi dać pojęcie o funkcjonowaniu rozmaitych organizmów, począwszy od mysiego szkieletu, a skończywszy na skorupie żółwia.

W wieku 15 lat postanowiłem wykorzystać wakacje, by odłożyć książki na bok i odbyć praktykę u weterynarza. Podekscytowany wybrałem numer telefonu. W słuchawce rozległo się buczenie. Cztery sygnały, pięć. Z każdą sekundą odczuwałem coraz większe napięcie. Siedem sygnałów, osiem. Gdy już straciłem nadzieję, ktoś nagle odebrał. Kobiecy głos przywitał mnie z zawodową uprzejmością.

– H-halo? – wyjąkałem. – Czy dodzwoniłem się do kliniki weterynaryjnej?

– Tak. Słucham?

Zebrałem się w sobie i powiedziałem:

– Nazywam się Johannes von Borstel. Chciałbym odbyć praktyki podczas wakacji i…

– A do której klasy chodzisz? – przerwał mi głos.

– Właśnie skończyłem piętnaście lat i idę do dziewiątej klasy.

W słuchawce usłyszałem głośne westchnienie.

– Powiem ci od razu, że marne masz szanse na praktykę u nas. W nagłych przypadkach trzeba na przykład raz dwa pokroić psa. Jesteś za mały, żeby brać udział w czymś takim.

„Za mały”? Wolne żarty. Całkiem zielony. To już prędzej, sam musiałem to przyznać. Ale przecież dokładnie to chciałem zobaczyć na własne oczy. Pragnąłem dowiedzieć się, jakie procesy zachodzą wewnątrz organizmu i jak to wszystko u nas, ssaków, wygląda. Tylko gdzie będę mieć taką możliwość? Jedynym wyjściem była ucieczka do przodu: postanowiłem próbować dalej, między innymi w pobliskim szpitalu, na oddziale chirurgii urazowej. Już dwa dni później trzymałem w rękach wymarzoną odpowiedź. Dostałem się! I to gdzie, do izby przyjęć! Prawie nie mogłem w to uwierzyć. W tamtej chwili nie zdawałem sobie jeszcze sprawy, co będzie oznaczał dla mnie ów list ze szpitala. Było to ni mniej, ni więcej tylko zaproszenie do jak dotąd najbardziej emocjonującego etapu mojego życia.

W nocy przed rozpoczęciem praktyki nie mogłem zasnąć z podekscytowania. Błyskawiczne akcje ratunkowe, bogowie w białych kitlach, którzy bez cienia lęku stawiają czoło każdej chorobie, otwarte rany, z których tryska krew – takie wizje przemykały mi wciąż przez głowę. A pośród tego wszystkiego – ja. Byłem nieprzytomnie zdenerwowany i podekscytowany. Na jakie przypadki trafię jutro? Na czym będą polegać moje zadania? A co, jeśli zrobię coś nie tak? Czy już pierwszego dnia przydarzy mi się jakaś wpadka, i to na tyle poważna, że ktoś umrze z mojego powodu? Nie miałem przecież zielonego pojęcia, co dokładnie robi się w izbie przyjęć. Całe moje przygotowanie stanowił kurs pierwszej pomocy.

– JOHANNES, NA LITOŚĆ BOSKĄ! CHODŹ TU NATYCHMIAST! DLACZEGO NIE UWAŻAŁEŚ? – rozległ się gromki głos, który słychać było w całym budynku.

„O nie”, pomyślałem. „Wszystko schrzaniłem. I to już pierwszego dnia”. Podążając za krzykiem, popędziłem korytarzem, wszedłem do pokoju, z którego, jak sądziłem, dobiegał złowieszczy głos i ogarnąłem wzrokiem tragiczny obraz przed sobą. Oto pieniąc się z wściekłości, stali przede mną lekarz i jego asystentka. Wbili we mnie pełen wyrzutu wzrok. Ulegając wszechwładnej potędze grawitacji, na podłogę kapały krople, jedna za drugą, tworząc coraz większą kałużę.

– WSZYSTKO SKNOCIŁEŚ! JUŻ PO SPRAWIE! NAWET NIE MA CO ZBIERAĆ!

W milczeniu przytaknąłem, przytłoczony poczuciem winy, i zażenowany odwróciłem głowę. Przeceniłem swoje możliwości. W rytmie staccato padały suche informacje i zalecenia lekarza:

– Sprzątnąć to świństwo. Szef zaraz tu będzie. Nie musi tego widzieć. Bo nie będzie zachwycony.

Jego asystentka skinęła głową, po czym oboje wyszli. Włożyłem rękawiczki, sięgnąłem po papierowy ręcznik i oderwałem kilka kawałków, by rzucić je na miejsce tragedii. Gdy rolka się skończyła, a końca powodzi wciąż nie było widać, przyrzuciłem wszystko grubym ręcznikiem.

Właśnie zamierzałem wyrzucić woniejący tłumok do śmieci, gdy nagle tuż przy mnie pojawił się ordynator.

– Johannes! Jest kawa? – Skrzywił się, gdy zobaczył cieknący pakunek w moich dłoniach.

– Za piętnaście minut… – wydukałem. – Muszę ją na nowo zaparzyć.

Pierwszy błąd w mojej karierze: źle napełniłem ekspres do kawy, przez co zmienił się w rzygacz bez przerwy plujący fusami. Fatalnie, bo w pobliżu nie było innego ekspresu.

„Rewelacyjny początek”, pomyślałem. Co powinienem powiedzieć wszystkim w pokoju socjalnym, żeby jakoś naprawić swój błąd?

– Sorry, jakoś musicie sobie poradzić bez kawy. Ale to przecież nie tragedia, będziecie tylko zdrowsi – wykrzykiwałem dziarsko kilka minut później, uśmiechając się z nadzieją do wszystkich. Ostatecznie byłem przecież w szpitalu, więc takie tłumaczenie wydawało mi się na miejscu.

Czego się nauczyłem tamtego dnia? Że najprostszy sposób, by zmienić nawet najżyczliwszych pracowników szpitala w rozjuszone stado byków, to odmówić im kawy. A jeszcze do tego zgrywać mądralę… Drugi poważny błąd. Nic dziwnego, że ze zwykłego praktykanta szybko awansowałem na wroga publicznego numer jeden. Żeby jakoś odzyskać ich względy, upiekłem ciasto marmurkowe.

To, że podczas mojej praktyki nie popełniłem żadnego poważnego błędu wobec pacjenta, jest zasługą tych osób, które do wszystkich zadań wprowadzały mnie powoli, a do działania dopuszczały dopiero po gruntownym przygotowaniu. Innymi słowy, nie od razu mogłem opatrywać otwarte rany czy tamować krwotoki. Zanim pozwolono mi uczestniczyć w takich zabiegach, przeszedłem intensywny kurs – teoretyczny i praktyczny.

Obchody z lekarzem prowadzącym, nauka technik bandażowania, mierzenie ciśnienia i sprawdzanie pulsu, ćwiczenia przeprowadzane na kolegach, wprowadzanie dokumentacji do komputera i asystowanie przy opatrywaniu małych i średnich ran – to mój rozkład dnia na praktykach. Do tego na koniec czekały mnie jeszcze codzienne spotkania z szefem, który dokładnie omawiał wszystkie zabiegi wykonywane w danym dniu i tłumaczył metody leczenia. Miał prawdziwy talent, by skomplikowane rzeczy wyjaśniać w taki sposób, że byłem je w stanie zrozumieć nawet wtedy, bez studiów medycznych.

Szybko też nauczyłem się zszywać rany. No dobrze, na początek ćwiczyłem na bananach. Przede wszystkim dowiedziałem się jednak, że rany nie zawsze muszą krwawić. I jeszcze – co było może najważniejsze – że nieodłącznymi elementami skutecznej terapii są empatia i troskliwa opieka. Ordynator umiał natychmiast rozpoznać nieszczęśliwego pacjenta i wyczarować uśmiech na jego twarzy. Udzielał też rad, daleko wykraczających poza kwestie czysto medyczne.

Z nieskończoną cierpliwością tłumaczył mi budowę ludzkiego organizmu, od skóry aż do narządów wewnętrznych. Przy tej okazji powrócił temat mojej wielkiej (medycznej) miłości, a mianowicie serca. Z nabożnym szacunkiem wysłuchiwałem wywodów na temat mięśnia sercowego i budowy jego czterech jam. Opowiadał mi o pracy w pogotowiu, o zawałach i leczeniu chorób serca. Im więcej się dowiadywałem, tym bardziej fascynował mnie ten mieszczący się w piersiach wulkan energii, zaledwie wielkości zaciśniętej pięści. Właśnie wtedy wpadłem na dobre: moje serce biło już tylko dla serca.

W niniejszej książce zabiorę was w podróż do wnętrza tego narządu. Najpierw przyjrzymy się, jak powstaje, rośnie i co wspólnego mają z nim teatr, uszy i pętle. Chcę wam pokazać, że układ naczyń krwionośnych wygląda podobnie jak system dróg – można tam znaleźć i autostrady, i zapyziałe uliczki, i korki. Zobaczycie, jak perfekcyjnie zorganizowane jest serce oraz w jaki sposób procesy zachodzące w przedsionkach i komorach mogą wymknąć się spod kontroli. Oprócz tego dowiecie się, co dokładnie dzieje się z główną pompą, gdy ktoś kopci jak komin, regularnie stołuje się w McDonaldzie albo nie wylewa za kołnierz. Opowiem też, dlaczego, choć w pogotowiu nie zajmujemy się ezoteryką, czasem musimy jednak wróżyć z fusów.

Dowiecie się, jakie choroby mogą osłabić serce i co robić, by jedzenie wychodziło mu na zdrowie. Zastanowimy się, czy wielkanocny zajączek byłby zdrowszy, gdyby przeszedł na dietę wegańską, i dlaczego średniowieczni medycy nierzadko sprawdzali, jaki smak ma mocz chorych, a także gdzie jeszcze poza piłką nożną można spotkać „zabójczy kwartet”.

Wybierzemy się również razem na wakacje, choć akurat ten urlop może wam wcale nie przypaść do serca. Co prawda, cała sprawa związana z tzw. holiday heart syndrome (arytmia okresowa) rozgrywa się jedynie w przedsionkach, ale efekt jest taki, że niejedno młode serce po takim urlopie jest bardziej zmęczone niż przed nim. Opowiem też, co jest potrzebne do utrzymania niezakłóconego rytmu serca, co ma na niego wpływ i jak dzisiejsza medycyna radzi sobie z jego zaburzeniami. Przyjrzymy się też najbardziej radykalnej metodzie stawiania serca do pionu, czyli reanimacji.

Reanimacja to zabieg potrzebny tym, u których ustała akcja serca. A żeby nie przytrafił się nikomu z was, omówimy też wspaniały środek profilaktyczny, a mianowicie seks, który wzmacnia organizm i wspomaga układ odpornościowy, czyli najlepszą broń, jaką mamy do dyspozycji. Przyjrzymy się dokładnie jego małym wojowniczym komórkom i spróbujemy odpowiedzieć na pytanie, dlaczego uprawianie sportu wcale nas nie zabija. Przy okazji zrobimy też małą wycieczkę, by poznać krew i jej składniki, zastanowimy się również nad kwestią ciśnienia tętniczego.

Na koniec clou programu: dowiemy się, że wpływ na serce mają również nasza psychika i motylki w brzuchu. A czy na złamane serce można umrzeć? Z całą pewnością nie należy lekceważyć zdolności organizmu do samoregeneracji, ale też nowoczesna medycyna ma co nieco w zanadrzu: od wymiany części po instalację zupełnie nowego silnika.

Oto kolejne przystanki naszej fascynującej sercowej podróży. Ruszamy?

1. WIELKIE ZAPĘTLENIE

1

WIELKIE ZAPĘTLENIE

Jak powstaje serce, jak jest zbudowane i jak transportuje krew

Najdłuższe przedstawienie na świecie

Bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm – oto odgłos bijącego serca. Dzień po dniu z pełnym zaangażowaniem wykonuje pracę, od której zależy nasze życie. Bije bez przerwy, gdy jemy i gdy śpimy, bije od dnia narodzin aż do naszego ostatniego tchnienia. Co się z nim dzieje pomiędzy tymi zdarzeniami, czyli – inaczej mówiąc – przez całe życie? Właściwie to całkiem proste.

Uwielbiam chodzić do teatru, przyszło mi więc do głowy, że to, co robi nasze serce w ciągu, przeciętnie, 80 lat życia bardzo przypomina klasyczną tragedię zbudowaną z pięciu aktów. Pierwszy akt to wprowadzenie, od drugiego akcja zaczyna się zagęszczać. W akcie trzecim dochodzi do jej zwrotu. Od tego momentu, jak to w tragedii, wszystko zaczyna się komplikować. Po akcie czwartym, w którym jest tylko gorzej, w piątym następuje nieuchronna katastrofa, która kończy przedstawienie.

Ale po co ja tyle ględzę? Panie i Panowie: oto sercowy dramat! Kurtyna w górę!

AKT I: SERCE NIENARODZONE

W sztuce tearalnej w akcie pierwszym następuje zwykle prezentacja postaci. Proszę mi zatem pozwolić, bym przedstawił: oto embrionalny zawiązek serca. Zaledwie kilka zespolonych komórek. Już wkrótce po zapłodnieniu komórki jajowej, od czego zaczyna się skomplikowany proces rozwoju zarodka, tworzą się fundamenty pod przyszłe bijące serce. Jednak to, co można zobaczyć zaledwie po trzech tygodniach, nie ma jeszcze wiele wspólnego z gotowym sercem. Na początku jest to tylko dość niepozorne skupisko komórek, zwane „polem sercotwórczym”. Tworzą się w nim dwa sznury, które następnie przekształcają się w rurki.

Jednocześnie zaczyna powstawać worek osierdziowy, w którym wspomniany zawiązek będzie się swobodnie rozwijać. W przyszłości będzie on także otaczać dorosłe serce. Biegnące obok siebie rurki w jego wnętrzu zrastają się, tworząc jedną dużą rurkę, która wydłuża się i ostatecznie zagina. I choć to, co powstaje z rezultacie tego procesu, mało przypomina pętelkę, nazywamy ją właśnie „pętlą sercową”.

Ale na tym rozwój serca bynajmniej się nie kończy. Później bowiem maleńkiemu serduszku wyrastają jeszcze uszka – choć nie da się nimi nic usłyszeć. Przypominają pluszowe królicze uszy popularne na wieczorkach panieńskich. Dokładna funkcja tych uszek, które są wypukłościami przedsionków, nie jest znana. Wiadomo jednak, że odpowiadają one za wydzielanie hormonu, który w późniejszym życiu przyczynia się do wydalania moczu. A zatem serce nie tylko pompuje krew, ale także pomaga nam w siusianiu.

Tymczasem minął już prawie miesiąc od zapłodnienia i w zawiązku serca można już wyróżnić części przedsionkową i komorową. Zaczynają wykształcać się zastawki serca i jego przegroda, która oddziela prawą i lewą połowę serca. Ale przez cały okres życia płodowego, a nawet kilka dni po narodzinach nie jest ona całkowicie szczelna. Między lewym a prawym przedsionkiem występuje owalny otwór (łac. foramen ovale). Przez niego krew przepływa z prawego do lewego przedsionka i dalej do całego organizmu płodu. Czemu odbywa się to w taki sposób? Odpowiedź jest prosta: płód nie potrafi jeszcze samodzielnie oddychać. Dlatego nie miałoby żadnego sensu mozolne kierowanie krwi do płuc, skoro świetnie sprawdza się droga na skróty. Na zakończenie wszystkich tych procesów powstaje organ napakowany mięśniami i pusty w środku (trochę tak jak pewien były gubernator Kalifornii…).

AKT II: SERCE NOWORODKA

Serce dziecka zaraz po urodzeniu znacząco różni się od serca dorosłego człowieka. Pracuje znacznie szybciej, a rozmiarami przypomina mniej więcej orzech włoski. Uderza nawet do 150 razy na minutę, i to nie w chwili jakiegoś szczególnego wysiłku – tak po prostu funkcjonuje. To prawie dwa razy szybciej niż u dorosłego. Powód? Serduszko noworodka jest jeszcze bardzo małe, więc przy każdym skurczu tłoczy tylko odrobinę krwi. Ponieważ zaczyna pracować całkowicie samodzielnie, po kilku dniach od narodzin dochodzi do zamknięcia otworu owalnego. W efekcie prawa połowa serca pompuje krew do płuc, a lewa do każdej części ciała nowo narodzonego dziecka.

W tym momencie w sztuce teatralnej zarysowuje się zwykle pierwszy konflikt. Nie inaczej jest w przypadku serca. Jeśli bowiem w procesie jego rozwoju doszło do jakichś rażących nieprawidłowości, najpóźniej teraz, po urodzeniu się dziecka, wychodzą one na jaw. Wprawdzie pod naszą szerokością geograficzną diagnostyka prenatalna jest już bardzo dobrze rozwinięta, ale niestety wciąż pozostaje niedoskonała. Zatem gdy lekarz osłucha serce malucha, może wychwycić szmery, które wskażą wadę serca.

Najczęstszą wadą jest tak zwany ubytek przegrody międzykomorowej. Mówiąc obrazowo, w przegrodzie rozdzielającej połowy serca jest dziura (por. także Dziurawe serce, s. 269). W najcięższych przypadkach już na samym początku życia funduje ona dziecku operację kardiochirurgiczną. Wszystko zależy jednak od wielkości otworu. Mniejsze ubytki zarastają niekiedy same bez żadnej terapii, a jeśli noworodek jest pełen energii, stan ten nie spowoduje poważnego zagrożenia dla życia. Najważniejsze jest to, czy narządy wewnętrzne otrzymują dostateczną ilość tlenu. Jeśli tak, to zarówno rodzice, jak i maluch mogą spać spokojnie.

AKT III: SERCE W PEŁNI SIŁ

Zdrowe serce dorosłego, dwudziestoletniego człowieka kurczy się od 60 do 80 razy na minutę. Jeśli jest dobrze wytrenowane, może bez problemu uderzać znacznie wolniej. Jednocześnie ta mięśniowa struktura wręcz tryska energią. Wewnętrzną budowę serca można najlepiej poznać wtedy, gdy się je rozetnie i zajrzy do środka. Doświadczenie to było dla mnie niebywale frapujące podczas zajęć z anatomii, ale przyznaję – nie jest ono dla każdego.

Spróbujmy przyjrzeć się całej sprawie z perspektywy krwinki czerwonej. W języku medycznym nazywa się ona erytrocytem i należy do grupy wielu identycznych komórek krwi, zawierających czerwony barwnik – hemoglobinę. Jej główne zadanie polega na tym, by odbierać tlen z płuc i dostarczać go do wszystkich zakątków organizmu, a w drodze powrotnej oddawać do płuc dwutlenek węgla.

No dobrze, wyobraź więc sobie, że jesteś erytrocytem. Powiedzmy, że twoje aktualne zadanie polega na tym, by odebrać z jakiegoś narządu, dajmy na to mózgu, dwutlenek węgla i przyczepiony do hemoglobiny przetransportować przez naczynia krwionośne do serca. Dlatego właśnie znajdujesz się wewnątrz żyły (wszystkie naczynia, które doprowadzają krew do serca nazywamy żyłami, te zaś, które transportują ją w odwrotnym kierunku, a więc od serca do reszty ciała – tętnicami). Mijasz kilka rozwidleń, aż wreszcie trafiasz do żyły głównej górnej, naczynia krwionośnego, które uchodzi bezpośrednio do serca. Wciąż obładowany ładunkiem dwutlenku węgla, spływasz nią do prawego przedsionka. Stąd droga prowadzi dalej do prawej komory serca. Szybko, szybko, nie jesteśmy tu na wakacjach, mamy misję do spełnienia!

Tak wygląda ludzkie serce od środka

Pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą mijasz zastawkę sercową, zwaną trójdzielną (łacińska nazwa valva tricuspidalis dokładniej opisuje jej kształt, gdyż cuspis to po łacinie koniuszek lub żagiel). Gdy już opuścisz prawy przedsionek, minąwszy ową zastawkę, w zdrowym sercu nie ma dla ciebie drogi wstecz. Dzieje się tak dlatego, że wszystkie zastawki działają jak wentyle, to znaczy, że otwierają się tylko w jedną stronę. Dzięki temu uniemożliwiają one zwrotny przepływ krwi z komory do przedsionka. A zatem w zdrowym sercu krew może płynąć tylko w jedną stronę, a nie przelewać się w tę i z powrotem między komorą a przedsionkiem.

Wreszcie opuszczasz także prawą komorę, tym razem przez zastawkę pnia płucnego. Za tą barierą trafiasz do tętnicy płucnej. W tym miejscu widać, że często powtarzana opinia: „tętnice transportują krew zasobną w tlen, a żyły krew, w której tlenu jest niewiele” mija się z prawdą – wciąż przecież masz ze sobą swój ładunek dwutlenku węgla, a więc wcale nie transportujesz tlenu. A mimo to wpływasz teraz prosto do tętnicy. Powtórzmy więc jeszcze raz: tętnice po prostu transportują krew z serca, a żyły do serca (choć również i od tej reguły są drobne wyjątki, na przykład w rejonie wątroby).

Po dotarciu do płuc czas na wypełnienie pierwszej misji: oddajesz dwutlenek węgla, a zamiast niego tankujesz tlen i z tym ładunkiem przez żyłę (!) płucną wyruszasz w powrotną drogę do serca. Tam, wraz ze swymi kolegami, czyli innymi erytrocytami, wpływasz do lewego przedsionka, a stamtąd przez trzecią już zastawkę sercową, do lewej komory, ostatniej na trasie. Zastawkę pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą nazywamy dwudzielną lub mitralną, bo kształtem przypomina ceremonialne nakrycie głowy biskupów – mitrę.

Lewa komora jest zbudowana jak rasowy kulturysta, a jej ściana mięśniowa jest zdecydowanie najgrubsza w całym sercu. Nic dziwnego – musi kurczyć się z wielką siłą, by utrzymywać krew w ciągłym ruchu i pompować ją nawet do najbardziej oddalonych zakątków ciała. Dalsza trasa prowadzi przez ostatnią zastawkę, aortalną, do tętnicy głównej, zwanej aortą. Wygina się ona w ostry łuk wokół serca, od którego rozchodzą się odgałęzienia, zaopatrujące w krew głowę oraz ręce. Następnie prowadzi w dół, do brzucha, gdzie rozgałęzia się na coraz drobniejsze naczynia, zaopatrujące w świeżą krew wszystkie nasze narządy wewnętrzne i tkanki aż po palce u nóg.

I tak oto dotarliśmy do punktu kulminacyjnego naszego przedstawienia. Wszystko działa, serce i układ krążenia wydaje się, że tworzą doskonały system. Ale na horyzoncie rysuje się już dramatyczny zwrot akcji.

AKT IV: CHORE SERCE

Już po naszych 25. urodzinach na ściankach naczyń wieńcowych (tętnic, które zaopatrują w krew sam mięsień sercowy) zaczyna odkładać się „kamień” (zwapnienia). Z początku wygląda to jeszcze niegroźnie, jednak powoli powstaje fundament pod przyszłą poważną chorobę, a mianowicie arteriosklerozę (stwardnienie tętnic), powszechnie znaną jako miażdżycę. To ona właśnie odpowiada za dwie najczęstsze przyczyny zgonów na świecie: zawały serca i udary mózgu. Dzieje się tak dlatego, że złogi na ściankach naczyń stają się z czasem coraz grubsze i zatykają tętnice – z początku częściowo, a w najgorszym wypadku całkowicie (podobnie jak kamień w rurze wodociągowej).

Zablokowanie tętnic wieńcowych prowadzi do tego, że mniejsze lub większe fragmenty mięśnia sercowego nie są dostatecznie zaopatrywane w tlen i substancje odżywcze, przez co dochodzi w nich do zmian chorobowych. Stąd właśnie bierze się osławiony zawał serca. Gorzej odżywione obszary przekształcają się w rodzaj bliznowatej tkanki, która nie jest w stanie aktywnie uczestniczyć w skurczu mięśnia sercowego. A jak wiadomo, to najsłabsze ogniwo decyduje o sile całej drużyny. W efekcie serce słabnie i staje się coraz mniej wytrzymałe.

W sztuce teatralnej wykorzystuje się tak zwane zabiegi retardacyjne w celu spowolnienia akcji przed wielkim finałem. W przypadku zawału serca rolę opóźniacza bierze na siebie medycyna. By jak najbardziej odwlec nieuchronną katastrofę lub jeszcze lepiej w ogóle do niej nie dopuścić, można podawać lekarstwa albo w razie konieczności zastosować zabieg wstawiania stentów (cienkich sprężynek zakładanych w naczyniach wieńcowych w celu poprawy ich drożności) i w ten sposób podnieść jakość życia pacjenta, odciążając chore serce i minimalizując ryzyko kolejnego zawału.

AKT V: SERCE STARE (I NIE JARE)

Bóle w piersi. Serce gubi rytm. Gdy za pomocą stetoskopu lekarz osłuchuje klatkę piersiową pacjenta, słyszy już nie bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm, tylko raczej: bu-…bumm, bu-bu-bumm, bumm, bu-bumm. Pojawiają się duszności, zaczyna brakować sił. Po blisko stu latach nieprzerwanej pracy serce wiele przeszło i wyraźnie słabnie. Właśnie przeżywa swój trzeci zawał. Uderza coraz mniej energicznie, w ostatniej desperackiej próbie chce jeszcze raz dać z siebie wszystko, zaczyna więc bić coraz szybciej. Ale ostatecznie i tak na próżno. Nie funkcjonuje prawidłowo, skurcze są krótkie i nieregularne, aż wreszcie całkowicie się zatrzymuje.

I to by było na tyle.

To nieuniknione zakończenie naszego sercowego dramatu. Co prawda przewidywane, ale i tak tragiczne, choć dobrze wiemy, że serce każdego z nas kiedyś przestanie bić. Ale czas, który poprzedza nieuchronny koniec, wcale nie musi przebiegać dramatycznie. Przeciwnie: serce w dobrej kondycji może zapewnić nam życie jak w pogodnej komedii. Pompka i tak kiedyś przestanie działać, ale zawczasu zadbajmy, aby się spełnić i pośmiać do woli. Poza tym jest i dobra wiadomość: każdy z nas może podjąć odpowiednie działania, by jak najbardziej opóźnić zatrzymanie akcji serca. W pomyślnym scenariuszu dojdzie do niego bez uprzednich kłopotów kardiologicznych i naczyniowych, które potrafią zatruć życie.

Pierwszy krok we właściwym kierunku to dobry humor. Bo choć życie od czasu do czasu robi śmiertelnie poważną minę, to z uśmiechem na ustach naprawdę żyje się łatwiej. Może warto wypróbować kiedyś jogę śmiechu albo włączyć na YouTubie filmik Quadruplet Babies Laughing.

I dodam jeszcze, że nie tylko hipochondrycy w błahych objawach dopatrują się zapowiedzi śmiertelnych chorób. Ani ty, ani ja, ani nikt z nas nie jest wolny od tej skłonności. Ale jedno jest pocieszające: z reguły każdy człowiek jest ogólnie zdrowy. Zasada ta dotyczy także serca. Jeśli więc czujemy, że z naszym organizmem dzieje się coś dziwnego, to uwierzmy, że najczęściej nie jest to jakaś rzadka choroba, która w ciągu kilku godzin położy nas trupem, a jedynie coś całkowicie niegroźnego. Tak jak w moim ulubionym powiedzeniu: „Gdy słyszysz za oknem tętent kopyt, najczęściej nie są to zebry”. Wcale nie trzeba wiele, żebyśmy byli szczęśliwi i zdrowi jak ryby. A ja mimo wszystko od czasu do czasu bardzo lubię wsłuchać się, jak bije moje serce.

SERCOWY POKER

Leżę wieczorem w łóżku i przysłuchuję się, jak pracuje moje serce. Uderza nieco mocniej niż zwykle, bo przed pójściem spać byłem na basenie. Ze wzrokiem utkwionym w budziku zaczynam liczyć: 19 uderzeń w 15 sekund. Czyli: 19 razy 4, albo jeszcze prościej: 19 razy 2 razy 2. Względnie 2 razy 38. W każdym razie wychodzi 76 uderzeń na minutę. Spoglądam na klatkę piersiową i obserwuję przez chwilę, jak przy każdym uderzeniu serca ona także się porusza.

Jako przyszły lekarz mam oczywiście pod ręką stetoskop, zaczynam więc nasłuchiwać. Bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm. Właśnie skończyłem 25 lat. To znaczy, że moje serce wykonało już około 900 milionów takich uderzeń. Sumiennie i niestrudzenie wypełnia swoje zadania, by utrzymać mnie przy życiu. Dziękuję ci, kochane serduszko, że odwalasz za mnie tę monotonną robotę.

Jeśli wsłuchać się dokładnie, okaże się, że praca serca nie jest wcale taka monotonna. Nie jest przecież tak, że niczym bas w głośnikach wali w kółko bumm, bumm, bumm, bumm. Nic z tych rzeczy. Wydaje się, że można dosłyszeć jeszcze jakieś echo: bu-bumm, bu-bumm, bu-bumm. Dzieje się tak dlatego, że jedno uderzenie to nie tylko skurcz całego mięśnia sercowego, ale dokładnie wymierzone w czasie współdziałanie muskulatury przedsionków i komór, a także naprzemienne otwieranie i zamykanie zastawek sercowych. Na wstępie kurczą się przedsionki, wtłaczając krew do komór. Procesu tego nie da się zwykle wychwycić za pomocą stetoskopu. Chwilkę potem (w normalnym przypadku jakieś 150 milisekund później) kurczą się komory, wypychając krew dalej – do płuc i do reszty ciała. Kurczenie się mięśni komór to właśnie nasze „bu”. Następujące zaraz po nim „bumm” powoduje już nie sam mięsień sercowy, tylko zamykanie się zastawek: aortalnej i pnia płucnego. Przystawiam stetoskop do innego punktu klatki piersiowej. Odgłos się zmienia. Trochę wyżej będzie jeszcze inny. Mógłbym spędzać całe godziny, przysłuchując się pracy mojego serca.

Tym, co szczególnie zachwyca mnie tego wieczoru, są dźwięki, jakie wydają zastawki. To właśnie one dbają o to, by przechodząca przez serce krew przemieszczała się tylko w jednym kierunku, a nie zaczęła płynąć nagle z powrotem. Jak już wiemy, w sercu są cztery zastawki: dwie przedsionkowo-komorowe i dwie tętnicze. Zamykają się one i otwierają w nieustająco naprzemiennym rytmie. W związku z tym powstają odgłosy charakterystyczne dla każdej zastawki. W medycynie wyróżnia się cztery tony serca, jednak za pomocą stetoskopu daje się usłyszeć zaledwie dwa z nich.

Pierwszy, niższy ton sercowy powstaje wskutek skurczu mięśni komór, dlatego nazywa się go także tonem skurczowym. Drugi ton, wyższy, trwa nieco krócej niż pierwszy; jest też trochę głośniejszy i bardziej dźwięczny. Powstaje wskutek zamknięcia obu zastawek tętniczych (półksiężycowatych). Podczas wdechu ton ten może się zmienić i rozdzielić na dwie części. Zastawka aortalna zatrzaskuje się bowiem odrobinę wcześniej niż zastawka pnia płucnego.

Dzieci i młodzież robią zwykle więcej hałasu niż dorośli – i podobnie zachowują się ich serca. O ile bowiem u zdrowego dorosłego nie da się za pomocą stetoskopu uchwycić trzeciego ani czwartego tonu, u dzieci niekiedy się to udaje. Trzeci ton słychać, gdy napełnia się lewa komora. Przed osiągnięciem dorosłości jest to zupełnie normalne. Jednak występowanie tego tonu u dorosłego może już sugerować problemy. Mówiąc ściśle, problemy z zastawką dwudzielną pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą (tzw. niedomykalność, czyli nieprawidłowe działanie zastawki dwudzielnej) albo nieprawidłowe wzdęcie komór serca (tzw. rozstrzeń komór serca). Może to również świadczyć o niewydolności serca. Jeśli ilość krwi pozostająca w komorach po skurczu jest przy ich ponownym napełnianiu zbyt duża, napływająca krew zderza się z nią, co także powoduje specyficzny odgłos.

Czwarty ton serca wywoływany jest przez skurcz przedsionków. Jeśli słychać go u dorosłego człowieka, może to wskazywać na rozmaite nieprawidłowości: zbyt wysokie ciśnienie krwi, zwiększenie grubości ściany mięśniowej (przerost mięśniówki), zator na drodze wypływu krwi z lewej komory lub – rzadziej – zwężenie (tzw. stenozę) zastawki aortalnej. Z reguły zaraz po tonie czwartym słychać pierwszy ton serca.

Żeby usłyszeć to wszystko przy użyciu stetoskopu, trzeba prawdziwego mistrza. Niektórzy lekarze mają tak wyćwiczony słuch, że potrafią rozpoznać w ten sposób nie tylko najdrobniejsze zmiany w sercu, ale nawet maleńkie zmiany nowotworowe w płucach. W tym celu przystawia się stetoskop do klatki piersiowej i zaczyna ostukiwać ją w wybranych punktach. Na podstawie powstającego echa można podobno zidentyfikować takie nowotwory. Mnie taki wyczyn nigdy jeszcze się nie udał, ale przypuszczam, że i w tym wypadku ćwiczenie czyni mistrza.

Jednak stetoskop i tak bardzo mi się przydaje – nie tylko do osłuchiwania serca, ale i reszty ciała. Dorastałem w Harzu, w okolicy, którą w porze letniej upodobali sobie motocykliści. W sezonie zdarzają się tam więc poważne wypadki, a skutkiem owych dramatycznych kolizji są nierzadko ciężkie urazy. Gdy przyjeżdżam na miejsce wypadku, w pierwszej kolejności osłuchuję wtedy płuca i jamę brzuszną. Nieraz zdarza się tak, że choć poszkodowany oddycha, to po jednej stronie klatki piersiowej nie słychać żadnych szmerów oddechowych.

Przyczyną tego pozornego paradoksu jest zazwyczaj zapadnięte płuco (odma opłucnowa) po tej stronie klatki piersiowej, a niekiedy także nagromadzenie krwi w przestrzeni piersiowej (krwiak opłucnej) lub w najgorszym przypadku kombinacja obu tych zjawisk (wylew krwi do jamy opłucnej z odmą). Jeśli oprócz osłuchiwania dodatkowo opuka się klatkę piersiową, można na podstawie uzyskanych odgłosów odróżnić, czy nagromadziło się w niej powietrze czy krew. W przypadku powietrza dźwięk przypomina uderzanie w bęben. Jeśli piersi wypełnia płyn, odgłos jest przytłumiony, jakbyśmy walili w wypełniony wodą kocioł. Gdyby poszkodowany zechciał jeszcze zaśpiewać i zagrać na gitarze, to z taką perkusją mógłby wystąpić na estradzie. Pech chce, że trzeba go natychmiast przebadać i poddać dalszym zabiegom.

Podczas zwykłego kontrolnego badania lekarskiego często osłuchuje się brzuch, by sprawdzić funkcjonowanie jelit. Po wypadku motocyklowym brzuch osłuchuje się i opukuje po to, by potwierdzić bądź wykluczyć nagromadzenie się płynów i krwi w jamie brzusznej. Sami widzicie: stetoskop jest dla lekarza niezwykle pożytecznym narzędziem codziennego użytku i trudno wyobrazić sobie bez niego różne badania, a zwłaszcza serca.

Niemniej, jak każde narzędzie, również stetoskop ma swoje ograniczenia. Istnieją wprawdzie specjalne stetoskopy kardiologiczne, za pomocą których można niemal usłyszeć, jak rośnie trawa, ale nawet przy ich użyciu nie da się wyłapać wszystkiego. Nie usłyszymy na przykład trzeciego i czwartego tonu serca. Do jego wychwycenia służy specjalne ultrasonograficzne badanie serca, tzw. echokardiogram. Na jego podstawie można ustalić na przykład wielkość serca, jego komór i przedsionków, grubość ścian, kurczliwość mięśnia sercowego i jego zastawek czy nieprawidłowe przepływy krwi. Echokardiogram często dostarcza też lekarzowi cennych wskazówek na temat chorobowych zmian w sercu, wykazując na przykład uszkodzenia zastawek lub zwężenia w naczyniach krwionośnych.

Podczas studiów trafiłem pewnego razu na zdanie, które utkwiło mi w pamięci: „Antek gra w pokera z małym Tadkiem o 22.54”. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że nie ma ono nic wspólnego z medycyną. A jednak to nic innego jak sposób na zapamiętanie punktów, w których należy przyłożyć stetoskop w celu skontrolowania pracy zastawek.

Trzeba jeszcze wbić sobie do głowy, oprócz powyższego zdania i kolejności prawo-lewo-lewo-prawo, że godzina oznacza przestrzenie międzyżebrowe 2, 4 i 5, a pogrubione litery odpowiadają nazwom kolejnych zastawek (aortalnej, pnia płucnego, mitralnej i trójdzielnej). Gdy to już wiemy, można naprawdę dokładnie odsłuchać odgłosy pracy własnych zastawek oraz związane z ich pracą szmery – o ile występują. Ale odsłuchać to jedno, a prawidłowo ocenić – drugie, lepiej więc zostawić to doświadczonemu kardiologowi, wychwycenie bowiem niezwykle subtelnych różnic jest niemal niemożliwe bez wieloletniej praktyki. W samej głośności szmerów serca wyróżnia się aż sześć stopni umożliwiających ich ocenę od „bardzo cichego, słyszalnego tylko przy dokładnym osłuchiwaniu”, przez „głośny, ale bez mruku” aż po „bardzo głośny, słyszalny nawet bez stetoskopu”. Oprócz tego ocenia się także przebieg szmeru według takich kryteriów, jak crescendo lub decrescendo, a więc coraz głośniej lub coraz ciszej. Wyróżnia się też szmery mieszane crescendo-decrescendo, kiedy odgłos z początku cichy narasta, by pod koniec znów ucichnąć, oraz szmery stałe o głośności pozostającej przez cały czas na tym samym poziomie. Serce to niezwykły instrument, na którym można grać na tysiąc sposobów. Na podstawie takich objawów na przykład można zdecydować o odpowiednim leczeniu zastawek sprawiających problemy.

Antek gra w pokera z małym Tadkiem o 22.54 – w tych punktach należy przyłożyć stetoskop.

Współpraca poszczególnych części serca, a więc zastawek, przedsionków i komór, jest co prawda bardzo skomplikowana, ale i niezwykle fascynująca. Jednak nawet najlepszy silnik na nic się nie zda, jeśli nie mamy drogi, na której samochód mógłby pokazać, co potrafi. Taką właśnie drogą jest nasz układ krwionośny, bez którego serce, owa pompa główna, nie miałoby sensu istnienia. Cała moc i wytrzymałość serca, a także precyzyjna budowa zastawek i skomplikowany system przewodzenia impulsów mają tylko jeden jedyny cel: jak najsprawniej wysyłać krew w trasę.

PROSTO DO CELU

Układ naczyń krwionośnych w naszym organizmie dostarcza krew i substancje odżywcze nawet do najbardziej odległych zakątków ciała. Niemal na palcach jednej ręki można policzyć te jego partie, gdzie naczyń krwionośnych nie ma. Należą do nich rogówka oka, szkliwo zębów, włosy, paznokcie i najbardziej zewnętrzna warstwa skóry. Do transportu krwi natomiast jest potrzebny przemyślny system rur i przewodów, czyli układ krwionośny. Naczynia krwionośne można też porównać do autostrad. Tyle że w porównaniu na przykład z niemieckimi autostradami nasze żyły, tętnice i naczynia włosowate (najdrobniejsze rozgałęzienia naczyń krwionośnych w tkankach) mają długość prawie dziesięć razy większą – łącznie około 150 tysięcy kilometrów.

Z kolei w porównaniu z rurami kanalizacyjnymi naczynia krwionośne są znacznie bardziej elastyczne. To bardzo pomysłowe, że organizm sam na bieżąco może regulować średnicę swoich naczyń. Dzięki temu może dostarczać raz więcej, raz mniej krwi do określonych narządów i układów w zależności od tego, które z nich w danej chwili potrzebują szczególnie dużo (lub mało) tlenu i substancji odżywczych. Zasada działania jest podobna jak w silniku samochodowym: im więcej dodajemy gazu, tym więcej paliwa wtryskiwane jest do cylindrów.

Jeśli na przykład właśnie wyszliśmy pobiegać, mięśnie muszą zostać lepiej ukrwione, by podołać zwiększonemu zapotrzebowaniu na tlen. Jednocześnie wzrasta też ukrwienie skóry, co pozwala krwi oddawać nieco ciepła do otoczenia przez spoconą (a przez to wilgotną i lepiej chłodzącą się) powierzchnię. Jednocześnie organizm ogranicza ilość krwi wysyłanej na przykład do jelit. Ostatecznie trawieniem można zająć się później. Podobnie działa to w przypadku płuc: jeśli w jednym z jego odcinków stwierdzona zostanie nawet niewielka ilość tlenu, naczynia w tym miejscu się zwężają. Krew nie płynie tam, gdzie nie musi nic dostarczać.

Cały ten system działa dzięki temu, że żyły i tętnice są elastyczne. Choć budowa jednych i drugich wykazuje pewne różnice, generalnie jest bardzo zbliżona. Ścianki naczyń zbudowane są z trzech warstw, przy czym warstwa wewnętrzna składa się z tkanki podporowej oraz tzw. śródbłonka. Komórki śródbłonka wyściełają naczynia krwionośne od środka, pełnią więc funkcję bariery wobec otaczającej tkanki, mogą też ingerować w regulację pracy układu krążenia. Stanowią element wystroju wnętrza, są jakby tapetą o chropowatej powierzchni wewnątrz naczyń krwionośnych, ale ich rola bynajmniej na tym się nie kończy. Uwalniają na przykład tlenek azotu, który powoduje rozszerzanie się naczyń krwionośnych w sercu i mięśniach szkieletowych podczas wysiłku fizycznego, w wyniku czego do mięśni napływa więcej krwi zasobnej w tlen.

Warstwa środkowa jest umięśniona, a mówiąc dokładniej, składa się z elastycznych włókien i komórek mięśni gładkich, które koliście otaczają każde naczynie. Wnikają tu również zakończenia nerwowe układu wegetatywnego (a więc niezależnego od naszej woli), które regulują średnicę naczyń krwionośnych przez napinanie lub rozluźnianie wspomnianych komórek mięśniowych. A im większa jest średnica danego naczynia, tym więcej krwi przez nie przepływa – logiczne, prawda?

Najbardziej zewnętrzna warstwa naczyń krwionośnych składa się z włókien tkanki łącznej, które spajają tętnice i żyły z położonymi wokół partiami ciała. W warstwie tej znajdują się nerwy sterujące mięśniami gładkimi naczyń krwionośnych. Ale same naczynia krwionośne także potrzebują tlenu, dlatego przenika je sieć drobniusieńkich naczyń krwionośnych (łac. vasa vasorum), które dostarczają im wszystkiego, co potrzebne. Te „naczynia naczyń” także znajdują się w najbardziej zewnętrznej warstwie.

W naszym organizmie tętnice należą do naczyń wysportowanych, żyły zaś to raczej kanapowce. Choć zasadniczo podobne pod względem budowy warstwowej, tętnice są wyraźnie bardziej umięśnione, żyły natomiast mają większą średnicę. Wynika to między innymi z tego, że w tętnicach panuje znacznie wyższe ciśnienie krwi. Naczynia muszą je aktywnie amortyzować, by nie zmienić się w porozciągane pęcherze, podobne do wypełnionego wodą balonu.

Rozróżniamy trzy typy budowy tętnic: typ sprężysty, typ mięśniowy oraz tzw. arteriole (tętniczki), czyli najdrobniejsze rozgałęzienia tętnic. Typ sprężysty znajdziemy w pobliżu serca, jedną z jego najbardziej znanych przedstawicielek jest największa tętnica w naszym ciele, czyli aorta. Ma ona grubość mniej więcej ogrodowego węża. Przy każdym uderzeniu serca rozszerza się, nabierając więcej krwi, po czym kurczy się i dzięki temu utrzymuje na odpowiednim poziomie ciśnienie wewnętrzne. Owa tak zwana funkcja powietrzni zapewnia równomierny dopływ krwi do całego organizmu.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki