© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Tłumaczenie z języka angielskiego: prof. dr hab. n. med. Paweł P. Liberski – Choroby wirusowe układu nerwowego – wprowadzenie, Herpeswirusy – wprowadzenie, Poliomawirusy – wprowadzenie, Wirus nabytego braku odporności HIV – informacje ogólne, Ośrodkowy układ nerwowy i zakażenie HIV, Neuropatologia zakażenia HIV, Wirus limfotropowy T-komórkowy człowieka, Wirus odry – wprowadzenie, Wirus nagminnego zapalenia ślinianek przyusznych (świnki) – wprowadzenie, Wirus Nipah, Zakażenia rabdowirusami, Zakażenia bornawirusami, Buniawirusy – wprowadzenie, Arenawirusy, Wirus polio – wprowadzenie, Enterowirus 71 i 68, Alfawirusy – wprowadzenie, Flawiwirusy – wprowadzenie, Encephalitis lethargica

Rozdział 2.4.1.2 Ośrodkowy układ nerwowy i zakażenie HIV autorstwa Marie F. Gril i Richarda W. Price’a jest tłumaczeniem rozdziału Central nervous system HIV-1 infection – 23 rozdziału książki Handbook of Clinical Neurology, ISBN 9780444534880. Został opublikowany na podstawie umowy z ELSEVIER BV, Radarweg 29, 1043 NX Amsterdam, Holandia

Chapter 2.4.1.2 Ośrodkowy układ nerwowy i zakażenie HIV has been translated from Central nervous system HIV-1 infection – Chapter 23 of Handbook of Clinical Neurology; ISBN 9780444534880 by Marie F. Gril, Richard W. Price and is published by arrangement with ELSEVIER BV of Radarweg 29, 1043 NX Amsterdam, Netherlands

Wydawnictwo Lekarskie PZWL i Elsevier BV nie ponoszą odpowiedzialności za szkody w odniesieniu do osób lub mienia spowodowane jakimikolwiek rzeczywistymi lub domniemanymi oszczerczymi oświadczeniami, za naruszenie własności intelektualnej lub prawa do prywatności bądź odpowiedzialności za produkt czy za szkody wynikające z zaniedbania lub z innej przyczyny czy jakiegokolwiek użytkowania lub stosowania wszelkich pomysłów, instrukcji, procedur, produktów lub metod zawartych w niniejszym materiale

No responsibility is assumed by Publisher nor by the Proprietor for any injury and/or damage to persons or property as a result of any actual or alleged libellous statements, infringement of intellectual property or privacy rights, or products liability, whether resulting from negligence or otherwise, or from any use or operation of any ideas, instructions, procedures, products or methods contained in the material therein

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Konwersja do EPUB/MOBI: InkPad.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcia na okładce: Peter Eggermann/Fotolia Bruce Rolff, Stan Tiberiu Loredan, ralwel/123RF

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5087-5

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

AUTORZY

Moti Lal Chapagain, M.B.B.S., Ph.D.

Department of Microbiology

Chitwan Medical College,

Bharatpur, Chitwan, Nepal

dr hab. n. med. Tomasz Chmielewski

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

Państwowy Zakład Higieny

Françoise Gray, M.D., Ph.D.

Hôpital Lariboisire and Faculté de Médecine

at Lariboisire–Saint Louis, Université Denis Diderot

(Paris VII)

Marie F. Grill, M.D.

Department of Neurology,

Mayo Clinic, Arizona – Scottsdale/Phoenix

prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz

Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski

Klinika Neurochirurgii i Onkologii Centralnego

Układu Nerwowego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk

emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Yoshihiro Kaku, Ph.D.

D.V.M. Department of Veterinary Science

National Institute of Infectious Diseases, Tokyo, Japan

Michael Katz, M.D.

Senior Advisor, Transdisciplinary Research,

March of Dimes Foundation [Carpentier Professor,

emeritus of Pediatrics and Professor,

emeritus of Public Health, Columbia University]

Pakieli H. Kaufusi, Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine,

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

James F. Kelley, Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology and Pharmacology,

John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Tropical Medicine

Mahidol University, Bangkok, Thailand

Minoru Kidokoro, Ph.D.

Department of Virology III

National Institute of Infectious Diseases, Tokyo, Japan

Richard Knight, M.D., Ph.D.

The University of Edinburgh, UK National CJD Research

& Surveillance Unit

prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mukesh Kumar, Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

prof. dr hab. n. med. Alicja Kurnatowska

emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski

Katedra Biologii i Parazytologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Axel T. Lehrer, Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine,

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

prof. dr hab. n. med. Paweł P. Liberski

Zakład Patologii Molekularnej i Neuropatologii

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lishomwa Ndhlovu, M.D., Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology and Pharmacology,

John A. Burns School of Medicine, University of Hawaii at Manoa,

Honolulu, Hawaii, USA

Vivek R. Nerurkar, Ph.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

dr n. med. Michał Owecki

Katedra i Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny

im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Wielisław Papierz

Zakład Patomorfologii Katedry Patomorfologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego

Państwowy Zakład Higieny

prof. Richard W. Price

Department of Neurology

University of California, San Francisco, California, USA

Bruce Shiramizu, M.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

Makoto Takeda, M.D., Ph.D.

Department of Virology III

National Institute of Infectious Diseases, Tokyo, Japan

prof. dr hab. n. med. Stanisława Tylewska-Wierzbanowska

Instytut Naukowo-Badawczy

Państwowy Zakład Higieny w Warszawie

Saguna Verma, Ph.D.

Associate Professor

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

Joel A. Vilensky, Ph.D.

Professor of Anatomy and Cell Biology

Indiana University School of Medicine

Wei-Kung Wang, M.D., Sc.D.

Department of Tropical Medicine, Medical Microbiology

and Pharmacology, John A. Burns School of Medicine

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

Charles Weissmann

retired director of the Institute for Molecular Biology in Zurich,

President of the Roche Research Foundation and co-founder and Member of the Scientific Council of Biogen

uprzednio Chairman of the Department of Infectology,

Scripps Florida

Richard Yanagihara, M.D.

Department of Pediatrics, John A. Burns School of Medicine,

University of Hawaii at Manoa, Honolulu, Hawaii, USA

AUTORZY

PRZEDMOWA

The microbe is so very small

You cannot make him out at all,

But many sanguine people hope

To see him through a microscope.

His jointed tongue that lies beneath

A hundred curious rows of teeth;

His seven tufted tails with lots

Of lovely pink and purple spots,

On each of which a pattern stands,

Composed of forty separate bands;

His eyebrows of a tender green;

All these have never yet been seen –

But Scientists, who ought to know,

Assure us that is must be so...

Oh! let us never, never doubt

What nobody is sure about!

Hilaire Belloc (1870–1953)

Książka Choroby zakaźne układu nerwowego jest, poza suplementem do Polish Journal of Pathology opublikowanym w 2003 r., pierwszym nowoczesnym polskim podręcznikiem dotyczącym chorób infekcyjnych układu nerwowego. Poprzedzały ją publikacje o historycznym już znaczeniu: Tissue Neuropathology of Viral and Allergic Encephalitides prof. Ewy Osetowskiej, opublikowana w 1980 r. przez Foreign Scientific Publications Department of the National Center for Scientific, Technical and Economic Information, czy wcześniejsza monografia Eufemiusza J. Hermana i Feliksa Przesmyckiego Choroby wirusowe układu nerwowego, z wyłączeniem choroby Heinego–Medina, wydana przez Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich w roku 1954, incydentalnie w roku urodzenia jednego z redaktorów.

Napisanie tej książki trwało dość długo, ale udało się nam zebrać zespół międzynarodowych autorów, głównie dzięki współpracy z prof. Richardem Yanagiharą z Honolulu (Hawaje).

Naszą publikację poświęcamy trzem wybitnym uczonym z obszaru chorób infekcyjnych: dr. D. Carletonowi Gajduskowi (1923–2008), jednemu z najwybitniejszych uczonych XX w., odkrywcy kuru i laureatowi Nagrody Nobla; prof. Januszowi Jeliaszewiczowi (1930–2001) oraz prof. Mirosławowi Kańtochowi (1929–2007). Dwaj ostatni byli najwybitniejszymi polskim mikrobiologami o niezwykłej erudycji i znaczących dokonaniach.

Osobno dedykujemy tę monografię naszemu przedwcześnie zmarłemu, w kwietniu 2011 r., Przyjacielowi – prof. Hubertowi Kwiecińskiemu, byłemu kierownikowi Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wybitnemu neurologowi, człowiekowi najwyższych zalet etycznych. Dziękujemy Pani Ewie Skarżyńskiej z Zakładu Patologii Molekularnej i Neuropatologii za pomoc w przygotowaniu i opracowaniu tekstów.

Ilustracje do naszej książki otrzymaliśmy dzięki trwającej ćwierć wieku współpracy z Klinicznym Instytutem Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu kierowanym przez prof. Herberta Budkę, a obecnie prof. Johannesa Hainfellnera. Najwięcej wysiłku w przygotowanie mikrofotografii włożyła dr Romana Höftberger. Cenne mikrofotografie dostarczyli także prof. Susarla Shankar, Emeritus Professor, Neuropathology & Principal Co-Ordinator Human Brain Tissue Repository (HBTR), Neurobiology Research Centre, NIMHANS, Bangalore, Indie, oraz prof. Analia Taratuto, Department of Neuropathology at the Institute for Neurological Research Dr. Raúl Carrea, Buenos Aires, Argentyna.

Mamy nadzieję, że książka ta z jednej strony wypełni dotkliwą lukę na naszym rynku, a z drugiej – znajdzie uznanie w oczach korzystających z niej lekarzy różnych specjalności.

Łódź, Poznań, 2015

Paweł P. Liberski

Wojciech Kozubski

Michael Katz

ROZDZIAŁ 1

CHOROBY BAKTERYJNE UKŁADU NERWOWEGO

1.1. BAKTERYJNE ZAKAŻENIA (ZAPALENIA) OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH I INNE ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

1.1.1. BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH

Waleria Hryniewicz, Paweł P. Liberski, Wielisław Papierz

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest to ostra choroba infekcyjna, obejmująca ex definitione naciek zapalny opony miękkiej i pajęczej oraz przestrzeni podpajęczynówkowej i szerząca się domózgowo wzdłuż tzw. przestrzeni Virchowa–Robina.

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozwija się na skutek wniknięcia bakterii do płynu mózgowo-rdzeniowego, który w warunkach fizjologicznych jest jałowy. Najczęściej inwazja następuje drogą krwionośną z pozaczaszkowych ognisk zakażenia (np. bakteriemia, zapalenie płuc, zapalenie stawów) bądź z miejsc kolonizacji, np. nosogardzieli. Bakterie mogą także wniknąć przez ciągłość w przebiegu procesów ropnych obejmujących sąsiadujące tkanki i narządy w obrębie głowy i szyi (zapalenie ucha środkowego, wewnętrznego, zatok, ropień pozagardłowy, okołożebrowy itp.). Trzecią drogą jest bezpośrednie wprowadzenie drobnoustrojów do ośrodkowego układu nerwowego (OUN; np. urazy, zabiegi chirurgiczne).

Dane epidemiologiczne wskazują, że bakteryjne zapalenie opon jest ciągle częstą chorobą na całym świecie. Zapadalność waha się znacznie między krajami i zależy od wieku, rasy, płci, stanu układu odpornościowego, zamożności kraju i polityki zdrowotnej. Średnia zapadalność na świecie wynosi 5–12 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Istnieją jednak kraje, w których może ona sięgać 70 (pas meningokokowy w Afryce), a w okresach epidemicznych przekraczać 500. W krajach wysoko uprzemysłowionych jest znacznie niższa i średnio wynosi 3–6 przypadków na 100 tys. mieszkańców. W Polsce w ostatnich latach osiąga niewiele ponad 3 (wszystkie bakteryjne czynniki etiologiczne). W USA, gdzie najwcześniej wprowadzono szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) u dzieci, zapadalność znacząco zmalała (z 2,9/100 tys. w 1986 r. do 0,2/100 tys. w 1995 r.). W Polsce w okresie ostatnich kilku lat liczba zachorowań na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub zapalenie mózgu bakteryjne, wirusowe i/lub aseptyczne utrzymuje się na poziomie 2500–3000.

Wśród potwierdzonych laboratoryjnie zachorowań o etiologii bakteryjnej (w 2012 r. stanowiły około 42% ogółu zachorowań) dominują zachorowania wywołane przez Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. W tej grupie zakażenia meningokokowe i pneumokokowe stanowią ponad 90%. Wśród dzieci i młodzieży do 19. roku życia dominują zachorowania o etiologii Neisseria meningitidis, które stanowią około 60% ogółu zakażeń meningokokowych. Ponad 50% zakażeń pneumokokowych występuje u osób powyżej 45. roku życia. Najczęściej na bakteryjne zapalenie opon o etiologii Streptococcus pneumoniae chorują dzieci do 4. roku życia (zapadalność 8,38/100 tys. osób w 2012 r.), natomiast najniższą zapadalność zarejestrowano w grupie wiekowej 25–44 lata, wynoszącą 1,08/100 tys. osób (2012 r.).

W ramach rutynowego nadzoru epidemiologicznego inwazyjne choroby wywołane przez S. pneumoniae, N. meningitidis oraz H. influenzae typu b podlegają zgłoszeniu i rejestracji.

Śmiertelność z powodu bakteryjnego zapalenia opon pozostaje w ścisłym związku z czynnikiem etiologicznym i waha się w krajach rozwiniętych od 3–6% w zakażeniach wywołanych przez Haemophilus influenzae typu b, do 10–15% w zakażeniach Neisseria meningitidis i 10–25% w zakażeniach Streptococcus pneumoniae. Trwałe uszkodzenia OUN występują najczęściej w przebiegu zakażeń pneumokokowych i dotyczą od 20% do nawet połowy ozdrowieńców. W krajach rozwijających się śmiertelność może przekraczać 80% [2]. W wielu krajach świata, przed wprowadzeniem w latach 90. XX w. powszechnych szczepień u dzieci przeciw Hib, drobnoustrój ten był odpowiedzialny za największą liczbę przypadków bakteryjnych zapalenia opon. W krajach, gdzie szczepienia nie zostały wprowadzone do narodowych kalendarzy szczepień, w dalszym ciągu jest to jedna z najczęstszych przyczyn bakteryjnego zapalenia opon, obok S. pneumoniae i N. meningitidis. Te trzy drobnoustroje są odpowiedzialne za ponad 90% przypadków wszystkich bakteryjnych zapaleń opon, z wyłączeniem okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego (poniżej 3. miesiąca życia). W tym okresie najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są Streptococcus agalactiae, Escherichia coli K1, Listeria monocytogenes oraz Klebsiella pneumoniae, a w krajach rozwijających się – także Salmonella spp. Przebieg takich zakażeń jest znacznie cięższy, na ogół związany z zakażeniem uogólnionym, a śmiertelność w tych przypadkach przekracza 50%.

Czynniki etiologiczne zależą od wieku, stanu immunologicznego i chorób współistniejących:

wiek 0–4 tygodnie – Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae i inne Gram-ujemne pałeczki jelitowe;

4–12 tygodni – Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, niekiedy także Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes;

3 miesiące – 18. rok życia – Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae;

18.–50. rok życia – Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis;

powyżej 50. roku życia – Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae (serotypy inne niż b i szczepy bezotoczkowe), tlenowe pałeczki Gram-ujemne;

stan obniżonej odporności immunologicznej – Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, tlenowe pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa);

złamanie podstawy czaszki – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes;

urazy głowy i operacje neurochirurgiczne – Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, tlenowe pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa);

zastawki śródmózgowe – Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., tlenowe pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes.

Od 2007 r., tj. od wprowadzenia w Polsce szczepionki Hib do obowiązkowego kalendarza szczepień, liczba zakażeń tym drobnoustrojem systematycznie się zmniejsza. W 2013 r. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN; www.koroun.edu.pl) nie odnotował ani jednego przypadku, a w dwóch poprzedzających latach – po jednym przypadku u niemowląt, które nie przeszły pełnego schematu szczepień.

Neisseria meningitidis reprezentowana jest przez 12 grup serologicznych – A, B, C, W135, X, Y, Z, 29E, H, I, K, L, spośród których A, B, C, W135 i Y odpowiadają za ponad 90% przypadków. Zakażenia epidemiczne są najczęściej wywoływane przez grupę A (Afryka) i grupę C (Europa i Ameryka Północna). Obecnie dostępne są szczepionki przeciwko grupom A, B, C, Y i W135. W Polsce meningokoki są obok pneumokoków dominującym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego zapalenia opon. Poza rokiem 2007, w którym na skutek kilku ognisk epidemicznych izolowano częściej szczepy grupy C Neisseria meningitidis, najczęstszą grupą meningokoków w Polsce jest B, wobec której do niedawna nie było skutecznej szczepionki ze względu na niską immunogenność wielocukru grupowego. Od 2013 r. dostępna jest w Europie, także w Polsce, szczepionka przeciwko grupie B Neisseria meningitidis otrzymana za pomocą nowej technologii zwanej reverse vaccinology. Może być stosowana już u dzieci powyżej 2. miesiąca życia. Zawiera cztery antygeny, z czego trzy są białkami powierzchniowymi, a czwarty to pęcherzyki błony zewnętrznej (ang. outer membrane vesicles, OMV). Grupa B meningokoków odpowiadała w ostatniej dekadzie za około 50% szczepów izolowanych w Polsce, serogrupa C – za około 36%. Grupy Y i W135 stanowiły po 1,2% każda, a ponad 12% szczepów nie udało się zgrupować. Należy odnotować w niektórych krajach Europy, zwłaszcza w Skandynawii, wzrost zakażeń powodowanych przez grupę Y meningokoków, co wskazuje na niezwykle ważną rolę ciągłego monitorowania zakażeń i zmienności, często nagłej, sytuacji epidemiologicznej dotyczącej meningokoków. W większości krajów rejestruje się łącznie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicę jako inwazyjną chorobę meningokokową. W Polsce zgłaszalność inwazyjnej choroby meningokokowej została wprowadzona w roku 2004.

Haemophilus influenzae typu b stanowi ponad 90% wszystkich izolatów tego gatunku odpowiedzialnych za bakteryjne zapalenie opon. W niektórych krajach to najczęstszy bądź drugi w kolejności czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia opon u dzieci. Został on praktycznie wyeliminowany w krajach, które wprowadziły szczepionkę Hib do kalendarza szczepień.

W Polsce od 2010 r. zachorowania na bakteryjne zapalenie opon utrzymują się na dość niskim poziomie – zapadalność wynosi 0,03/100 tys. osób. Tę korzystną sytuację zawdzięczamy wprowadzeniu obowiązkowych szczepień do Programu Szczepień Ochronnych (PSO), początkowo dla dzieci z rodzin wielodzietnych, a następnie dla wszystkich dzieci do 2. roku życia oraz dla dzieci do 6. roku życia, które są narażone w sposób szczególny na zakażenie, a nie zostały zaszczepione w cyklu podstawowym. Odnotowujemy jednak przypadki meningitis wywoływane przez inne serotypy oraz przez nieotoczkowe szczepy H. influenzae. Izolacja tego drobnoustroju u dorosłych wskazuje na współistniejące choroby, będące czynnikami zwiększonego ryzyka.

Streptococcus pneumoniae jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowych i innych zakażeń inwazyjnych, łącznie nazywanych inwazyjną chorobą pneumokokową, rejestrowaną podobnie jak inwazyjna choroba meningokokowa od 2004 r. Dotyczy ona głównie osób ze skrajnych grup wiekowych, tj. poniżej 1. i powyżej 50. roku życia, a także z urazami głowy i ze współistniejącymi czynnikami ryzyka (zakażenia w układzie oddechowym, asplenia, anemia sierpowata, alkoholizm, niedożywienie i in.). Reprezentowany jest przez co najmniej 94 serotypy otoczkowe. Ostatnio wprowadzono na rynek koniugowaną szczepionkę 13-walentną do stosowania we wszystkich grupach wiekowych, która zastąpiła szczepionkę 7-walentną. Szczepionka ta pokrywa około 80% serotypów wywołujących inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci poniżej 5. roku życia. Dostępna jest w kalendarzu szczepień jedynie dla dzieci w tym wieku z grup ryzyka, natomiast rekomendowana jest dla wszystkich, także dla dorosłych. Obecna na rynku jest także szczepionka 10-walentna dla dzieci poniżej 5. roku życia. Zgodnie z PSO szczepienie przeciw S. pneumoniae jest obowiązkowe dla dzieci od 2. miesiąca życia do 5. roku życia z grup podwyższonego ryzyka, ze szczególnymi wskazaniami zdrowotnymi. Natomiast jest zalecane osobom dorosłym z grup ryzyka, osobom powyżej 65. roku życia oraz dzieciom do 5. roku życia z grup ryzyka innych niż wymienione dla szczepień obowiązkowych. Aktualnie dostępne są na rynku szczepionki skoniugowane 10-walentna (PCV 10) i 13-walentna (PCV 13) oraz polisacharydowa, zawierająca 23 serotypy pneumokoków.

Streptococcus agalactiae i Listeria monocytogenes wywołują bakteryjne zapalenie opon w skrajnych grupach wiekowych. U noworodków zakażenie jest wynikiem przeniesienia drobnoustrojów z kanału rodnego matki na dziecko w okresie porodowym. Zakażenie może mieć charakter piorunujący, z wysoką śmiertelnością. U dorosłych powyżej 60. roku życia czynnikami ryzyka są cukrzyca, choroby układu krążenia i tkanki łącznej, niewydolność nerek i wątroby. Ponadto dla S. agalactiae dodatkowym czynnikiem ryzyka jest pęcherz neurogenny i owrzodzenia podudzi, a dla L. monocytogenes – alkoholizm, a także spożycie zakażonych warzyw, mleka i jego produktów. Dla tych dwóch patogenów brak swoistej profilaktyki. Zapadalność na zakażenia S. agalactiae u noworodków uległa znacznemu zmniejszeniu dzięki skriningowi kobiet ciężarnych i w razie wyizolowania S. agalactiae zastosowania u nich profilaktyki okołoporodowej penicyliną lub ampicyliną.

Escherichia coli i inne tlenowe pałeczki Gram-ujemne izolowane są coraz częściej z przypadków bakteryjnego zapalenia opon, zazwyczaj wtedy, kiedy jest ono następstwem urazu, zabiegu neurochirurgicznego i u chorych z upośledzeniem układu immunologicznego. Escherichia coli, zwłaszcza z antygenem K1, jest częstą przyczyną zakażenia u noworodków, w wyniku nabycia drobnoustroju ze skolonizowanych dróg rodnych matki.

Staphylococcus aureus zazwyczaj wnika do OUN na skutek urazów i operacji neurochirurgicznych, a wraz ze Staphylococcus epidermidis stanowi najczęstsze zakażenie zastawek mózgowych (ang. shunt). Śmiertelność w takich przypadkach jest wysoka i może dochodzić do ponad 70%. W razie interwencji chirurgicznej jest to w dużej mierze związane z zakażeniem wieloopornymi szczepami szpitalnymi. Od chorych z zakażeniem zastawek izoluje się także często Enterococcus spp. i Propionibacterium acnes.

Inna etiologia jest znacznie rzadsza, ale w wyniku urazów głowy i zakażenia szpitalnego możemy izolować także inne drobnoustroje. Ostatnio podkreśla się udział Borrelia burgdorferi w etiologii bakteryjnego zapalenia opon, i to nawet w początkowym okresie choroby z Lyme (erythema migrans). Ze względu na fakt stawiania diagnozy na podstawie objawów klinicznych, a nie badania mikrobiologicznego, jej rozpoznawanie jest często zawyżane.

W każdym przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych decydujące znaczenie ma szybkie wdrożenie skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego. Z tego względu bardzo istotne jest precyzyjne rozpoznanie czynnika etiologicznego, ponieważ tylko wówczas możliwe jest prawidłowe i skuteczne leczenie przyczynowe, a także zapobieganie kolejnym zakażeniom w otoczeniu poprzez szczepienia lub profilaktyczne stosowanie antybiotyków (chemioprofilaktyka) [5]. Jednak ani na podstawie obrazu klinicznego, ani badania przedmiotowego stwierdzenie, jaki czynnik chorobotwórczy wywołał zapalenie opon, nie jest możliwe. Ponieważ czas odgrywa w tych przypadkach decydującą rolę co do rokowania bezpośredniego i odległego, konieczne jest zastosowanie takich metod diagnostycznych, które pozwalają na szybkie i precyzyjne określenie rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego. Obecnie dostępna jest bezpośrednia diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą metod immunodiagnostycznych (lateks), które muszą stanowić jedynie badanie pomocnicze, a nie ustalające ostateczną diagnozę mikrobiologiczną, i bardziej czułej reakcji łańcuchowej polimerazy (ang. polymerase chain reaction, PCR). Nie do przecenienia jest szybka diagnostyka oparta na ocenie preparatu z płynu mózgowo-rdzeniowego (najlepiej odwirowanego w cytospin), barwionego metodą Grama.

Niektóre drobnoustroje wywołujące zapalenie opon są szczególnie niebezpieczne zarówno dla osoby zakażonej, jak i najbliższego otoczenia. Drobnoustroje te najczęściej przenoszą się drogą kropelkową i wywołują zachorowania endemiczne lub epidemiczne. W największym stopniu dotyczy to zakażeń wywołanych przez N. meningitidis i Hib. Najbardziej narażeni są członkowie rodzin i osoby bliskie zamieszkujące wspólnie z osobą zakażoną, młodsze dzieci przebywające w tym samym ośrodku opieki dziennej, jak również personel medyczny. Osoby, które spełniają kryteria bliskiego kontaktu, powinny profilaktycznie otrzymać antybiotyki, a jeśli jest to wskazane – również szczepienia ochronne. W Polsce dotyczy to wyłącznie kontaktów z chorym na inwazyjną chorobę meningokokową.

W Polsce, w celu realizacji tych działań w zakresie pozaszpitalnych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego i innych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych, zgodnie z rekomendacjami Unii Europejskiej, powołany został w 1997 r. decyzją Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w Narodowym Instytucie Leków w Warszawie.

Ośrodek funkcjonuje w ramach Europejskiego Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (ang. European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) w grupie monitorującej inwazyjne zakażenia bakteryjne oraz Europejskiej Grupy Roboczej ds. Monitorowania Zakażeń Meningokokowych (ang. European Monitoring Group on Meningococci).

NEUROPATOLOGIA I PATOGENEZA

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest zawsze wtórne w stosunku do obecności bakterii we krwi (bakteriemia), w odległych ogniskach zapalnych (np. czyraki, zapalenie okołozębowe) lub w jamie nosowo-gardłowej, natomiast sam patomechanizm inwazji przestrzeni podpajęczynówkowej pozostaje słabo poznany. W obrębie opon miękkich widoczny jest wysięk zapalny barwy białawej, żółtej lub zielonkawej, złożony głównie z granulocytów obojętnochłonnych (ryc. 1.1), który gromadzi się zwykle i na sklepistości, i na podstawie mózgu, a także w zbiornikach pajęczynówki (np. w zbiorniku mostowo-móżdżkowym); często penetruje wzdłuż naczyń tzw. przestrzeniami Virchowa–Robina w obręb parenchymy mózgu. Zarówno w komórkach nacieku, jak i pozakomórkowo obserwuje się bakterie. W ciągu 24−72 godzin następuje infiltracja przez granulocyty ścian naczyń z powstawaniem martwicy. Nacieki zapalne i martwice ściany naczyń są odpowiedzialne za objawy ogniskowe występujące w przebiegu bakteryjnego zapalenia opon. Po mniej więcej tygodniu w nacieku w oponach zaczynają dominować makrofagi pochodzące z histiocytów opon. W ciągu 2. tygodnia trwania bakteryjnego zapalenia opon naciek jest dość wyraźnie dwuwarstwowy − warstwa głęboka w obrębie opony miękkiej (pia) składa się z makrofagów, limfocytów i komórek plazmatycznych, warstwa powierzchowna zaś, przylegająca do opony pajęczej, jest utworzona z granulocytów obojętnochłonnych i fibryny. W sąsiadujących obszarach mózgowia obserwuje się znamiona obrzęku mózgu z wytwarzaniem „jeziorek” wokół neuronów, glejozę włóknistą i proliferację mikrogleju; naciek ropny penetruje do wyściółki komór, gdzie powoduje obrzmienie i spłaszczenie komórek wyściółki, ogniskowe ich złuszczanie oraz zajęcie splotu naczyniówkowego.

Rycina 1.1.

Naciek zapalny w oponach, widoczne penetrowanie nacieku wzdłuż przestrzeni Virchowa–Robina.

W bakteryjnym zapaleniu opon wywołanym przez pneumokoki obserwuje się krwotoczne zapalenie wyściółki. Wysięk zapalny w wodociągu mózgu i komorze czwartej wywołuje wodogłowie lub nawet ropogłowie (pyoce-phalus).

Bakteryjne zapalenie opon u noworodków charakteryzuje się nieco odmiennym obrazem, z dominującym zapaleniem naczyń zarówno małych tętnic, jak i żył; całkowite zamknięcie żył przez skrzepliny jest odpowiedzialne za tworzenie ognisk martwicy krwotocznej w korze, tak typowych dla zapalenia mózgu w tym wieku [6].

OBJAWY KLINICZNE

Dla celów dydaktycznych objawy bakteryjnego zapalenia opon zostaną podzielone na te spotykane u noworodków, dzieci i dorosłych.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON U NOWORODKÓW I MAŁYCH DZIECI

Przebieg choroby u małych dzieci może być podostry – objawy oponowe, sztywność karku i senność ewoluują w ciągu kilku dni i są zwykle poprzedzone banalną infekcją kataralną, lub gwałtowny, kiedy dziecko zostaje przyjęte do szpitala już z pełnoobjawowym zespołem oponowym oraz zaburzeniami świadomości.

Początkowe objawy bakteryjnego zapalenia opon to gorączka (u 80% chorych; i odwrotnie, hipotermia jest złym objawem rokowniczym), bóle głowy, senność (ponad 30%) lub odwrotnie – pobudzenie, nudności i wymioty (niekiedy nagłe, „chlustające”), fotofobia, sztywność karku i objawy oponowe. Krzyk (płacz) dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon jest słaby i o wysokim tonie; powłoki są szare, sinawe lub blade; dzieci nie reagują na obecność rodziców ani na inne bodźce socjalne.

Typowo występują objawy oponowe:

objaw Brudzińskiego, polegający na odruchowym zgięciu w stawie kolanowym i biodrowym przy biernym przygięciu głowy;

identyczny objaw skrzyżowany (ang. identical contralateral sign), który można wywołać przy biernym zgięciu kończyny w obu stawach, efektem jest odpowiedź taka sama, jak w objawie Brudzińskiego, ale przeciwstronnej kończyny;

tzw. wzajemny objaw skrzyżowany (ang. reciprocal contralateral sign), który wywołuje się w identyczny sposób jak powyżej − początkowo przeciwstronna kończyna ulega zgięciu, a następnie się prostuje;

objaw Kerniga („dolny”), polegający na obecności oporu przy próbie wyprostowania zgiętej w stawie kolanowym i biodrowym kończyny dolnej u leżącego chorego; badanie odruchu Kerniga przypomina badanie na objaw Lasgue’a, przy czym w tym ostatnim odpowiedzią jest ból, nie opór;

objawy Flataua (praktycznie nieznane w literaturze poza Polską):

– karkowo-mydriatyczny, objawiający się rozszerzeniem źrenicy przy próbie przygięcia głowy,

– erekcyjny, manifestujący się erekcją u małych chłopców przy kilkakrotnym przygięciu tułowia; podobnie jak odruch karkowo-paluchowy Hermana, objaw erekcyjny ma być charakterystyczny dla gruźliczego zapalenia opon (zob. odpowiedni rozdział).

Do objawów zajęcia opon dołączają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego: zaburzenia świadomości, zaburzenia ruchów gałek ocznych; rozszerzone i słabo reagujące źrenice, wzmożone odruchy ścięgniste oraz objaw Cushinga – obecność podwyższonego ciśnienia przy bradykardii. U 30–40% dzieci występują drgawki oraz, jako odrębny stan kliniczny, tzw. drgawki gorączkowe.

Objawy ogniskowe: porażenia nerwów czaszkowych, niedowłady, zaburzenia ruchów gałek ocznych i niedowidzenie, występują u około 15% chorych. Należy podkreślić, że zajęcie nerwów czaszkowych, np. obustronne porażenie nerwu VI, może być nie tylko objawem uszkodzenia nerwów przez naciek gromadzący się w przestrzeni podpajęczynówkowej, lecz także manifestacją zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i zaburzenia źrenic są stosunkowo częste.

U dzieci charakterystyczne jest gromadzenie się początkowo płynu przesiękowego, a następnie nacieku zapalnego w przestrzeniu podtwardówkowej, ale objawy kliniczne ropniaka podtwardówkowego (zob. podrozdział 1.1.3) są nieczęste, natomiast akumulacja przesięku pozostaje zwykle niema klinicznie. Może rozwinąć się zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego, manifestujący się hiponatremią (stężenie jonów sodu we krwi poniżej 135 mE/l), hipoosmolarnością (poniżej 270 mOsm/l); stężeniem jonów Na+ w moczu przewyższającym dwukrotnie poziom w surowicy oraz osmolarnością moczu przekraczającą 30 mOsm/l; sennością i drgawkami. Czynnikami o złym znaczeniu rokowniczym w pierwszych 12 godzinach po przyjęciu są: obecność drgawek, konieczność zastosowania leków inotropowych i leukopenia, a w 96. godzinie – drgawki trwające ponad 72 godziny, obecność śpiączki i leukopenia.

Odrębnym zagadnieniem jest bakteryjne zapalenie opon u dzieci z chorobą nowotworową, zwykle w powiązaniu z zabiegiem neurochirurgicznym, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub założonym shuntem, rezerwuarem etc.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON U DOROSŁYCH

Manifestuje się zwykle jako trywialna infekcja górnych dróg oddechowych, w przebiegu której pojawia się zespół oponowy – bóle głowy, nudności, wymioty, fotofobia, sztywność karku i objawy oponowe oraz zaburzenia świadomości. Choroba nowotworowa, zwłaszcza układu chłonnego (np. choroba Hodgkina), cukrzyca, alkoholizm, zaburzenia odporności (AIDS) oraz w przebiegu stosowania leków immunosupresyjnych (także steroidów), przeszczepów narządów i splenektomia oraz anemia sierpowata są czynnikami ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia opon.

Podobnie jak u dzieci, przebieg może być ostry (poniżej 20%) lub podostry (powyżej 50%); wówczas objawy ewoluują w ciągu kilku dni. Gorączka występuje w ponad 90% przypadków, a sztywność karku – w ponad 80%. Objawy zapalenia płuc pojawiają się u 20–50% chorych. Zaburzenia świadomości manifestują się jako senność lub odwrotnie – pobudzenie (52%), stupor (20%) lub śpiączka (10%); należy jednak podkreślić, że u około 18% chorych zaburzenia świadomości się nie pojawiają. W innej opublikowanej serii przypadków 22% chorych było przytomnych, 51% – sennych lub splątanych, 22% reagowało jedynie na ból, a 5% nie wykazywało żadnej reakcji na bodźce.

BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON U LUDZI W WIEKU PODESZŁYM

Choroba przebiega zwykle nieco inaczej – z gorączką i zaburzeniami świadomości, ale często bez wyraźnego zespołu oponowego i z jedynie miernego stopnia bólami głowy.

Czynniki etiologiczne to np.: S. pneumoniae (20%), L. monocytogenes (4%), pałeczki Gram-ujemne (10%), pojedyncze przypadki zakażeń S. aureus, S. bovis, S. agalactiae i H. influenzae; w 50% przypadków nie udało się wyizolować sprawczego patogenu. U ludzi starych istnieje zwykle konieczność różnicowania sztywności karku wywołanej podrażnieniem opon ze „sztywnością”, której powodem jest spondyloza szyjna; w tym ostatnim przypadku zaburzony jest także bierny ruch głowy ku bokom, który pozostaje zachowany przy sztywności karku. Splątanie występuje częściej w zakażeniach pneumokokowych (powyżej 90%) niż w zakażeniach pałeczkami Gram-ujemnymi (poniżej 80%). Należy podkreślić, że przebieg zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi u ludzi starych może być jednak gwałtowny, objawiający się posocznicą, wstrząsem septycznym i śpiączką [1].

POURAZOWE BAKTERYJNE ZAPALENIE OPON

Powstaje w wyniku wytworzenia się przetoki łączącej przestrzeń podpajęczynówkową z zatokami powietrznymi czaszki, uchem środkowym lub jamą nosowo-gardłową; przetoki takie mogą być także wrodzone. Przetoka jest skutkiem złamania podstawy czaszki, najbardziej narażona jest blaszka sitowa, jako najcieńsza; takie złamanie prowadzi zwykle do płynotoku. Bakteryjne zapalenie opon rozwija się wkrótce po urazie lub wiele miesięcy po nim. Na przykład w czasie ostatniej wojny w Chorwacji u 17% chorych z ranami postrzałowymi głowy rozwinęło się bakteryjne zapalenie opon i/lub ropień mózgu, przy czym u wszystkich, poza jednym wyjątkiem, odłamy kości i fragmenty metalu penetrowały do wnętrza czaszki.

Najczęstszym izolowanym patogenem były S. aureus, β-hemolizujące paciorkowce i Clostridium sp. Bakteryjne zapalenie opon może rozwinąć się także w wyniku zabiegów neurochirurgicznych (ewolucja objawów jest wówczas powolna), a nawet po znieczuleniu dokanałowym. Czynnikiem sprawczym są pałeczki Gram-ujemne. Bakteryjne zapalenie rozwija się, ale bardzo rzadko, w wyniku kolonizacji przestrzeni podpajęczynówkowej przez bakterie poprzez zakażony shunt komorowo-otrzewnowy lub komorowo-przedsionkowy oraz przy zakażeniu drenu używanego w ciągłym drenażu lędźwiowego odcinka kanału kręgowego jako metody leczenia wodogłowia komunikującego. W przypadku zakażenia shuntu komorowo-przedsionkowego obserwuje się zwykle jedynie podwyższoną temperaturę, natomiast zakażenie shuntu komorowo-otrzewnowego częściej prowadzi do rozwoju zespołu oponowego. Analogicznie, bakteryjne zapalenie opon może być wynikiem zakażenia rezerwuaru Omaya.

POWIKŁANIA

Do typowych należą objawy ogniskowe (np. niedowład połowiczy), będące wynikiem zajęcia przez proces zapalny ściany tętnicy, ogniska cerebritis lub zakrzepowego zapalenia żył (a więc o patomechanizmie ischemicznym) oraz wzmożone ciśnienie śródczaszkowe.

BADANIA

Badania obrazowe (CT, MRI) umożliwiają uwidocznienie wysięku ropnego w oponach, na sklepistości i na podstawie mózgu. W badaniu CT (ang. computed tomography – tomografia komputerowa) obserwuje się wzmocnienie opon i/lub wyściółki, niekiedy jedynie opona pajęcza ulega wybiórczemu wzmocnieniu; badanie CT pozwala również na uwidocznienie ropniaka podtwardówkowego (zob. podrozdział 1.1.3) lub płynu w przestrzeni podtwardówkowej; obecność płynu przesiękowego manifestuje się jako półksiężycowaty, często obustronnie, obszar o obniżonej gęstości w stosunku do gęstości mózgu, izodensyjny w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego. Przy obustronnym wysięku rogi czołowe komór bocznych mogą ulegać spłaszczeniu. Zakażenie ropne przesięku powoduje zmianę gęstości (ropniak jest hiperdensyjny) oraz pojawianie się wzmocnienia pokontrastowego (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Meningitidis – wzmocnienie sygnału z opon mózgowo-rdzeniowych w obrazie CT.

Badanie MRI (ang. magnetic resonance imaging – rezonans magnetyczny) jest bardziej użyteczne w uwidacznianiu zmian przy- i pozapalnych: ognisk zawałowych, cerebritis i obecności przesięku lub ropniaka w przestrzeni podtwardówkowej.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest najistotniejszym badaniem w rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia opon. Płyn wypływa pod zwiększonym ciśnieniem (200–500 mm słupa wody) oraz wykazuje zwiększone stężenie białka (100–500 mg/μl), a obniżone – glukozy (poniżej 40% poziomu glukozy w surowicy). Występuje pleocytoza (100–10 000 komórek/μl) z przewagą (ponad 60%) neutrofili; w początkowych stadiach bakteryjnego zapalenia opon liczba komórek może być niska (poniżej 1000/μl), przy braku dominacji leukocytów obojętnochłonnych. Jeżeli liczba komórek utrzymuje się poniżej 1000/μl, należy podejrzewać zastosowanie antybiotykoterapii, immunosupresję chorego lub inne rozpoznanie. Wyjątkiem jest tzw. nieropne zapalenie opon wywołane przez pneumokoki, w przypadku którego obserwowana jest pleocytoza poniżej 100 komórek/μl, a granulocyty obojętnochłonne nie występują. Barwienie metodą Grama daje wyniki u około 60% chorych, a izolacja bakterii – w około 75%; przy rozpoczęciu antybiotykoterapii 1–2 godziny przed wykonaniem nakłucia odsetek wyników dodatnich nie ulega zmianie, natomiast jeśli leczenie rozpoczęto wcześniej, maleje on o 5–40% [4].

Kluczowym badaniem jest posiew płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi w celu ustalenia czynnika etiologicznego i jego wrażliwości na antybiotyki/chemioterapeutyki. Często przydatne jest wykonanie posiewu z innych materiałów w przypadku toczącego się jednocześnie zakażenia w innych okolicach. Niekiedy znajduje też uzasadnienie pobranie wymazu z nosogardzieli, a także ze zmian na skórze. Coraz szersze zastosowanie znajduje wyżej wspomniana technika PCR.

ODRĘBNOŚCI ZAKAŻEŃ POSZCZEGÓLNYMI PATOGENAMI

ZAKAŻENIE MENINGOKOKAMI

Zakażenie meningokokami może przebiegać pod postacią meningokokemii z zapaleniem opon lub bez zapalenia opon; bakteryjne zapalenie opon może towarzyszyć (ale nie musi) meningokokemii. Ocenia się, że bakteryjne zapalenie opon występuje w mniej niż 50% przypadków zakażenia meningokokami. Charakterystyczny jest rumień plamkowo-grudkowy na skórze, błonach śluzowych i spojówkach, ale nigdy w łożysku paznokci; w przypadkach gwałtownie przebiegających rumień może mieć charakter plamicy lub zlewających się petechii; rumień zwykle ustępuje w ciągu kilku dni.

Rzadkim powikłaniem jest zawał rdzenia manifestujący się jako tetraplegia. Badanie MRI wykazuje wówczas hiperintensyjny sygnał i poszerzenia w obrębie dolnego pnia, rdzenia szyjnego i migdałków móżdżku [3]. Zajęcie nadnerczy w przebiegu posocznicy meningokokowej prowadzi do wystąpienia zespołu Waterhouse’a–Friderichsena – z nagłym początkiem, wysoką gorączką, zlewającym się rumieniem pod postacią plamicy i wybroczyn, ostrą niewydolnością serca oraz uogólnionym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation, DIC). Identyczny zespół opisano ostatnio w przebiegu zakażenia bakterią Capnocytophaga canimorsus.

W Polsce nie opisano szczepów meningokoków opornych na penicylinę, natomiast sporadycznie izoluje się meningokoki o obniżonej wrażliwości na ten antybiotyk. W związku z tym penicylina pozostaje w dalszym ciągu lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia opon wywołanego przez N. meningitidis. W przypadku gdy nie można podać penicyliny lub gdy szczep jest oporny, należy stosować ceftriakson lub cefotaksym. Na polskim rynku dostępna jest szczepionka czterowalentna obejmująca serogrupy A, C, Y i W35 oraz monowalentne szczepionki koniugowane grupy C, które są także skuteczne u dzieci poniżej 2. roku życia – odporność utrzymuje się około 5 lat u dorosłych, ale krócej u dzieci. W Polsce nie było dotychczas zasadne podawanie tych szczepionek z wyjątkiem pracowników Ośrodka Referencyjnego, natomiast zalecane jest szczepienie przy podróży w rejony epidemiczne i endemiczne (np. tzw. afrykański pas zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Można profilaktycznie stosować antybiotyki.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Bakteryjne zapalenie opon występuje u około 4% zakażonych Streptococcus pneumoniae i jest to najczęstszy patogen wywołujący bakteryjne zapalenie opon u dorosłych; czynnikami ryzyka są asplenia, anemia sierpowata, złamania kości czaszki, zapalenie ucha środkowego i alkoholizm. Przebieg kliniczny często charakteryzuje się wcześnie pojawiającymi się zaburzeniami świadomości oraz nawracającymi drgawkami i obecnością objawów ogniskowych. U dzieci opisywano zespół móżdżkowy, mutyzm i dyzartrię. Bakteryjne zapalenie opon wywołane przez tę bakterię jest związane z największą śmiertelnością – rzędu poniżej 30 do 68% (stan Bahia w Brazylii). Podeszły wiek, brak cech podrażnienia opon i obecność zapalenia płuc są złymi czynnikami rokowniczymi. U chorych z asplenią (chirurgiczną lub funkcjonalną), jak w przypadku anemii sierpowatej, powinno się stosować szczepionkę. Dostępne są 23-walentne szczepionki polisacharydowe i 7-walentna szczepionka koniugowana. Opisywano rumień przypominający rumień w przebiegu zakażenia meningokokami.

Jak wspominano, istnieje odmiana pneumokokowego zapalenia opon, tzw. nieropne pneumokokowe zapalenieopon charakteryzujące się pleocytozą poniżej 100 komórek/μl i niskim poziomem glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pleocytoza zwykle wzrasta gwałtownie po rozpoczęciu antybiotykoterapii, natomiast bakterie są usuwane z płynu.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

W około 10% zakażeń H. influenzae rozwija się bakteryjne zapalenie opon. Wywołują je szczepy otoczkowe, zwłaszcza serotyp b (Hib; ponad 95% przypadków). W krajach, które stosują w programie szczepień masowych szczepionkę Hib, czynnik ten praktycznie wyeliminowano z etiologii zakażeń OUN. Opisywano rumień przypominający zmiany skórne w przebiegu zakażenia meningokokami. Ataksja występuje częściej w zakażeniu H. influenzae. U 50% chorych pojawiają się cechy zespołu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego.

LISTERIA MONOCYTOGENES

Bakteryjne zapalenie opon wywołane przez L. monocytogenes pojawia się głównie u noworodków, osób z immunosupresją i ludzi w podeszłym wieku. Łącznie w około 40% przypadków zakażeń tą bakterią rozwija się bakteryjne zapalenie opon. Poza L. monocytogenes bakteryjne zapalenie opon wywołuje Listeria cerebritis (rhomboencephalitis) i wówczas dominują objawy z pnia mózgu (porażenia nerwów czaszkowych, objawy ogniskowe), zaburzenia świadomości i drgawki; płyn mózgowo-rdzeniowy nie wykazuje zwykle ani obecności granulocytów, ani bakterii; ich izolacja jest jednak możliwa.

PAŁECZKI GRAM-UJEMNE

Salmonella jest częstym patogenem wywołującym bakteryjne zapalenie opon u dzieci; nadto powoduje nawracające bakteriemie u osób zakażonych HIV (ang. human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) jest częstym powikłaniem zakażenia. Shigellae, poza bakteryjnym zapaleniem opon, wywołują śmiertelną toksyczną encefalopatię, będącą odpowiedzią na toksynę shiga. Choroba zaczyna się kilka godzin do kilku dni po rozpoczęciu biegunki, manifestuje się nagle pojawiającymi się bólami głowy, objawami obrzęku mózgu i objawami ogniskowymi.

Campylobacter. U około 1 na 1000–2000 chorych z biegunką na tle zakażenia Campylobacter jejuni rozwija się zespół Guillaina–Barré z obecnością przeciwciał skierowanych przeciw lipopolisacharydom bakterii reagującym krzyżowo z gangliozydem GM1 (mimikra molekularna).

Kingella kingae. Może wywoływać bakteryjne zapalenie opon u chorych z uogólnionym toczniem reumatycznym.

Pasteurella (u człowieka P. multocida) to patogen zwierząt i ptaków, obecny w jamie nosowo-gardłowej lub przewodzie pokarmowym, wywołujący bakteryjne zapalenie opon lub ropień mózgu zwykle po ugryzieniu przez psa, ale także w wyniku kontaktu ze zwierzęciem.

GORĄCZKA PO UGRYZIENIU PRZEZ SZCZURA (ang. rat-bite fever)

Choroba jest wywołana przez Streptobacillus moniliformis i manifestuje się jako gorączka z rumieniem, asymetrycznym zajęciem stawów, bakteryjnym zapaleniem opon lub ropniem mózgu.

ZAKAŻENIA SZPITALNE

Zakażenia szpitalne stanowią coraz większy problem medyczny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Typowe bakterie to Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Acinetobacter baumannii i in. W przypadku P. aeruginosa częste są nie tylko bakteryjne zapalenia opon, lecz także ropnie mózgu. Rokowanie jest najgorsze w przypadku „spontanicznych” zakażeń (praktycznie 100%), lepsze w przypadkach zakażeń endemicznych (około 80%), a najlepsze – w przypadkach powiązanych z zakażeniami neurochirurgicznymi (rzędu 11%) i szpitalnymi (12,5%). Wiele z tych bakterii jest opornych na antybiotyki.

ZAKAŻENIA ZASTAWEK MÓZGOWYCH (ang. shunt infection)

W przypadku zakażeń zastawek mózgowych obserwuje się objawy typowe dla zakażenia OUN, a ponadto objawy wynikające ze złego funkcjonowania zastawek. Niekiedy pacjenci nie mają gorączki, co może utrudniać postawienie diagnozy zakażenia. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są gronkowce, zwłaszcza Staphylococcus epidermidis, ponadto enterokoki i tlenowe pałeczki Gram-ujemne (szpitalne).

BRUCELLOZA

Brucelloza to choroba wieloukładowa wywołana przez Brucella melitensis, B. abortus i B. suis. Jest to choroba odzwierzęca; człowiek zakaża się, pijąc niepasteryzowane mleko, poprzez aerozole lub bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami. Choroba manifestuje się gorączką, zajęciem kości i stawów (osteomyelitis, arthritis, spondylitis) oraz objawami ze strony układów oddechowego, sercowo-naczyniowego i żołądkowo-jelitowego. Zajęcie OUN występuje pod postacią bakteryjnego zapalenia opon i/lub mózgu, brucelozy naczyniowo-mózgowej, ropni śródmózgowych lub nadtwardówkowych, ropniaków podtwardówkowych, porażenia nerwów czaszkowych, obrzęku tarcz nerwu wzrokowego, wieloogniskowego zajęcia istoty białej, radikulopatii, mielopatii, zapalenia mięśni oraz ropni kręgów lub okołokręgowych. W płynie mózgowo-rdzeniowym występuje pleocytoza z podwyższonym stężeniem białka i prawidłowym lub obniżonym stężeniem glukozy; płyn może być krwawy, obserwuje się oligoklonalną IgG.

Diagnostyka ogranicza się do testów serologicznych (ELISA); izolacja zarazka jest trudna.

Leczenie sprowadza się do podawania doksycykliny w dawce 200 mg/24 h i streptomycyny w dawce 1 g/24 h przez 12 tygodni.

TULAREMIA (choroba Ohara, yatobyo)

Jest to choroba odzwierzęca, którą wywołuje pałeczka Francisella tularensis. Naturalnym gospodarzem są gryzonie; człowiek zakaża się bezpośrednio, w wyniku ugryzienia, poprzez aerozole i spożywanie zakażonego mięsa i skontaminowanej wody. Objawy neurologiczne to bakteryjne zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu i zespół Guillaina–Barré; w płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się pleocytozę jednojądrową, podwyższone stężenie białka, a obniżone – glukozy. Leczenie polega na podawaniu streptomycyny w dawce 1 g/24 h i.m. przez 2 tygodnie; można podawać także gentamycynę.

WĄGLIK

Jest to choroba wywołana przez Gram-dodatnią bakterię Bacillus anthracis. Człowiek zakaża się zwykle poprzez kontakt ze sporami obecnymi w glebie; znane są przypadki zakażeń laboratoryjnych, w tym podczas produkcji broni biologicznej. U mniej niż 5% zakażonych rozwija się bakteryjne zapalenie opon, w tym krwotoczne zapalenie opon.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Poniżej omówione zostaną jednostki nozologiczne, których znajomość wydaje się niezbędna w procesie diagnostycznym bakteryjnego zapalenia opon.

ZAPALENIE OPON MOLLARETA

Choroba manifestuje się jako nawracające aseptyczne zapalenie opon.

CHOROBA BEHÇETA

Opisana w 1937 r. choroba Behçeta jest uogólnioną chorobą zapalną występującą najczęściej w Japonii, na Bliskim Wschodzie i w rejonie basenu Morza Śródziemnego.

Choroba charakteryzuje się nawracającymi owrzodzeniami (aftami) w obrębie jamy ustnej i narządów rodnych oraz zmianami ocznymi (uveitis, keratoconjunctivitis, iritis, krwawienia do ciała szklistego pojawiają się w około 90% przypadków) i wykwitami skórnymi (erythema nodosum, zmiany grudkowo-krostowe oraz przypominające trądzik); w 10–30% przypadków występuje zajęcie OUN w wyniku objęcia procesem patologicznym parenchymy mózgu (tzw. neuro-Behçet) lub jako następstwo zmian naczyniowych (vasculo-Behçet) pod postacią przewlekłego, aseptycznego zapalenia opon, zapalenia opon i mózgu, drgawek, porażeń nerwów czaszkowych (w tym zajęcia nerwu wzrokowego i podjęzykowego) i niedowładów połowiczych, zajęcia móżdżku, pnia mózgu i jąder kresomózgowia oraz rdzenia kręgowego, wreszcie zajęcia nerwów rdzeniowych. Zaburzenia świadomości jako wynik wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego zakrzepem zatok opony twardej są szczególnie charakterystyczne. Objawy systemowe zwykle poprzedzają zajęcie OUN o miesiące i lata. Krosta otoczona przez rumień, powstająca w miejscu wkłucia igły, jest uważana za zjawisko nieomal patognomoniczne dla tej choroby.

Badanie CT wykazuje obecność wzmacniających się hipodensyjnych ognisk zarówno w istocie białej, jak i szarej mózgu; badanie MRI wykazuje obecność małych hiperintensywnych ognisk w sekwencji T2; ogniska te ulegają zanikowi wraz z ewolucją obrazu klinicznego i przypominają ogniska demielinizacji spotykane w stwardnieniu rozsianym. W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się nieznacznego stopnia pleocytozę (poniżej 60 komórek/μl), w skład której wchodzą zarówno limfocyty, jak i granulocyty obojętnochłonne, natomiast stężenie białka i glukozy jest prawidłowe; obserwuje się wzrost stężenia immuno-globulin.

Choroba przebiega rzutami, z okresami zaostrzeń i remisji; leczenie jest nieskuteczne, a zmiany oczne mogą prowadzić do jedno- lub obustronnej ślepoty. Śmierć następuje w wyniku komplikacji neurologicznych.

CHOROBA VOGTA–KOYANAGIEGO–HARADY

Choroba Vogta–Koyanagiego–Harady (VKH) jest to proces zapalny obejmujący naczyniówkę oka pod postacią obustronnego granulomatycznego zapalenia z odwarstwieniem siatkówki, opony oraz skórę (poliosis – siwienie, zwłaszcza brwi i rzęs, łysienie i vitiligo). Opisywano chorobę Vogta–Koyanagiego–Harady u bliźniąt monozygotycznych.

Objawy neurologiczne występują pod postacią zespołu naczyniówkowo-oponowo-encefalitycznego, poprzedzającego wystąpienie objawów zapalenia naczyniówki lub następującego po nim; charakterystyczne jest fluktuujące zajęcie nerwów czaszkowych III i VII. Płyn mózgowo-rdzeniowy wykazuje pleocytozę, zwykle limfocytarną. Opisywano wieloogniskowe zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych w badaniu angiografii rezonansu magnetycznego.

JATROGENNE ZAPALENIA OPON

Niektóre leki mogą wywoływać zapalenia opon; są to niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, naproksen), sulfonamidy, antybiotyki (azatiopryna, ciprofloksacyna, arabinozyd cytozyny, izoniazyd, penicylina i metronidazol). Typowym objawom oponowym zwykle towarzyszy pleocytoza (25–2500 komórek/μl) z przewagą granulocytów obojętnochłonnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, przy prawidłowym lub nieznacznie obniżonym stężeniu glukozy. W przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych obserwowano rumień. Objawy ustępują w ciągu kilku dni po odstawieniu leku.

DRGAWKI

Drgawki wiążą się niekiedy z pleocytozą w płynie mózgowo-rdzeniowym, z przewagą granulocytów obojętnochłonnych, ale bez wyraźnego zespołu oponowego.

MIGRENA Z PLEOCYTOZĄ W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM

Jest to bardzo rzadki zespół, w którym typowym bólom głowy towarzyszą objawy neurologiczne i pleocytoza (od około 30 do ponad 200 komórek/μl); w ciągu od jednego do kilkunastu tygodni występuje od kilku do kilkunastu epizodów; między napadami chory nie prezentuje objawów ogniskowych. Zespół przypomina chorobę Mollareta, ale w płynie mózgowo-rdzeniowym nie obserwuje się typowych komórek Mollareta.

LECZENIE

Leczenie – patrz tabela 1.1.

Tabela 1.1. Antybiotykoterapia celowana w zależności od etiologii i lekowrażliwości drobnoustrojów (z uwzględnieniem mocy wg kategorii EBM)

DROBNOUSTRÓJ, WRAŻLIWOŚĆ

LECZENIE Z WYBORU

LECZENIE ALTERNATYWNE

Streptococcus pneumoniae

Wrażliwe na penicylinę (MIC ≤ 0,064 mg/l)

Benzylopenicylina

Ceftriakson albo cefotaksym

O obniżonej wrażliwości na penicylinę (MIC > 0,064–1 mg/la)

Ceftriakson albo cefotaksym

Cefepim (B-II), meropenem (B-II)

Oporne na cefalosporyny (MIC ≥ 1,0 µg/ml)

Wankomycyna + cefotaksym

lub

ceftriakson + ryfampicyna

Wankomycyna + ryfampicyna

Oporne na cefalosporyny (MIC ≥ 2 µg/ml)

Wankomycyna + ryfampicyna

Patrz komentarz w tekście

Neisseria meningitidis

Wrażliwe na penicylinę (MIC < 0,1 µg/ml)

Benzylopenicylina lub ampicylina

Ceftriakson, cefotaksym, chloramfenikol

O obniżonej wrażliwości na penicylinę (MIC 0,1–1 µg/ml)

Ceftriakson lub cefotaksym

Chloramfenikol, meropenem

Listeria monocytogenes

Ampicylina lub benzylopenicylinab

Trimetoprym + sulfametoksazol, meropenem

Streptococcus agalactiae

Ampicylina

albo

benzylopenicylinab

Ceftriakson

albo

cefotaksym (B-III)

E. coli i inne G (–) pałeczki jelitowe

Cefotaksym

albo

ceftriakson (A-II) + gentamycyna

Aztreonam, ciprofloksacyna, meropenem, trimetoprym/sulfametoksazol

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazydymb (A-II)

lub

cefepimb

Aztreonamb, ciprofloksacynab, meropenemc

Haemophilus influenzae

Szczepy β-laktamazoujemne

Ampicylina

Ceftriakson, cefotaksym, cefepim, chloramfenikolc

Szczepy β-laktamazododatnie

Ceftriakson

albo

cefotaksym (A-I)

Cefepim (A-I), chloramfenikolc

BLNAR

Ceftriakson lub cefotaksym + meropeneme

–

Staphylococcus aureus

Wrażliwe na metycylinę

Kloksacylina

Wankomycyna, meropenem (B-III)

Oporne na metycylinę

Wankomycynad

Trimetoprym/sulfametoksazol (B-III), linezolid (B-III)

Staphylococcus epidermidis

Wankomycyna + ryfampicyna

Linezolid (B-III)

Enterococcus sp.

Wrażliwe na ampicylinę

Ampicylina + gentamycyna

Oporne na ampicylinę

Wankomycyna + gentamycyna

Oporne na ampicylinę i wankomycynę

Linezolid (B-III)

Uwaga: wszystkie zalecenia, jeśli nie podano inaczej, A-III

a szczepy wrażliwe na cefotaksym/ceftriakson; b należy rozważyć dodanie aminoglikozydu; c w przypadku braku innej opcji można podać ciprofloksacynę i.v.;

d należy rozważyć dodanie ryfampicyny; e terapia stosowana w Japonii, brak innych doświadczeń

PIŚMIENNICTWO

Choi C.: Bacterial meningitis in aging adults. Clin. Infect. Dis., 2001, 33, 1380–1385.

Jolly K., Stewart G.: Epidemiology and diagnosis of meningitis: Results of a five-years prospective, population-based study. Commun. Dis. Public Health, 2001, 4, 124–129.

Kastenbauser S., Winkler F., Fesl G. i wsp.: Acute severe spinal cord dysfunction in bacterial meningitis in adults: MRI findings suggest extensive myelitis. Arch. Neurol., 2001, 58, 806–810.

Marcos M.A., Martinez E., Almela M. i wsp.: New rapid antigen test for diagnosis of pneumococcal meningitis. Lancet, 2001, 357, 1499–1500.

Perkins B.A.: Prospects for prevention of meningococcal meningitis. Lancet, 2001, 358, 255–256.

Polin R.A., Harris M.C.: Neonatal bacterial meningitis. Semin. Neonatol., 2001, 6, 157–172.

1.1.2. ROPIEŃ MÓZGU

Dariusz J. Jaskólski

Ropień mózgu to zakażenie wewnątrzczaszkowe mające swój początek w ograniczonym zapaleniu mózgu, które prowadzi do powstania zbiornika ropy zamkniętego wewnątrz unaczynionej torebki. Pierwszą udaną operację ropnia mózgu przeprowadził francuski chirurg S.F. Morand w 1752 r., lecz dopiero w 1893 r. William Macewen opublikował informacje o serii 19 chorych leczonych chirurgicznie [6]. W 1926 r. Walter Dandy jako pierwszy nakłuł ropień mózgu i zaaspirował jego treść [10].

EPIDEMIOLOGIA

W USA zapadalność na ropień mózgu wynosi 0,3–1,3/100 tys. mieszkańców/rok. Prawdopodobnie jest ona większa w krajach rozwijających się. Mężczyźni chorują 2–3-krotnie częściej. Przeciętny wiek pacjentów wynosi 30–40 lat [15]. Dzieci stanowią 1/4 chorych. W tej grupie zakażenie wywodzi się zazwyczaj z ucha środkowego, a istotnym czynnikiem ryzyka jest obecność wrodzonej wady serca, którą stwierdza się nawet w 15% przypadków. U ludzi dorosłych punktem wyjścia zakażenia jest najczęściej zapalenie zatok obocznych nosa, a czynnikiem ryzyka są stany upośledzonej odporności [51]. Ropień mózgu bywa powikłaniem zabiegów neurochirurgicznych; zdarza się w dwóch przypadkach na 1 tys. operowanych [30].

PATOGENEZA

Mikroorganizmy mogą przedostać się do mózgowia przez ciągłość – bezpośrednio z pobliskiego zarzewia infekcji (25–50% przypadków) lub poprzez rozsiew do krwi (20–35% przypadków). 2,5–10% ropni mózgu jest następstwem otwartego urazu czaszkowo-mózgowego z naruszeniem opony twardej. U 10–35% chorych źródło zakażenia pozostaje niewykryte. Infekcja szerząca się przez ciągłość pochodzi zazwyczaj z zatok obocznych nosa lub z ucha środkowego, w tym z komórek sutkowych. Ropnie wywodzące się z ucha środkowego sadowią się najczęściej w płacie skroniowym (54%) lub w móżdżku (44%), a wyjątkowo (2%) – w obu tych strukturach anatomicznych [12]. Ostatnio częstość występowania ropni wikłających zapalenie ucha środkowego maleje, choć prawdopodobieństwo ich powstania w przypadkach nieleczonych pozostaje wysokie. Ropnie będące następstwem zapalenia zatok obocznych nosa sytuują się zazwyczaj w płacie czołowym; wyjątkiem jest zapalenie zatoki klinowej, w którym ropień umiejscawia się na ogół w płacie skroniowym lub w przysadce mózgowej. Zakażenia zębopochodne, zwłaszcza dotyczące górnych trzonowców, mogą być źródłem ropni mózgu zwykle położonych w płacie czołowym, a rzadziej – w skroniowym [2]. Natomiast rozsiew krwiopochodny prowadzi do powstania mnogich, wielokomorowych ropni często położonych w polu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu i znacznie gorzej rokujących. Odległe źródła infekcji to: ropne zmiany w płucach (ropień płuca lub ropniak opłucnej wikłające rozstrzenia oskrzeli czy mukowiscydozę), infekcyjne zapalenie wsierdzia, zakażenia skórne, zapalenie kości, infekcje jamy brzusznej i miednicy mniejszej [12].

ETIOLOGIA

Dane na temat rodzaju patogenu w powiązaniu z punktem wyjścia zakażenia i czynnikiem predestynującym ujęto w tabeli 1.2. W 70% przypadków przyczyną ropnia są paciorkowce tlenowe, beztlenowe oraz mikroaerofilne, tj. wymagające tlenu, lecz w stężeniu mniejszym niż występujące w atmosferze, np. Streptococcus anginosus (milleri), które spotykamy w jamie ustnej, wyrostku robaczkowym i drogach rodnych. Gronkowce złociste odpowiadają za 10–20% przypadków, a pałeczki Gram-ujemne, takie jak: Proteus sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter sp., stwierdza się u 23–33% chorych. Beztlenowce, zwłaszcza Bacteroides i Prevotella sp., można wyizolować u 20–40% pacjentów. Posiewy jałowe ma do 43% chorych, często tych uprzednio poddanych antybiotykoterapii. Inne mikroorganizmy, np.: prątki, Listeria monocytogenes, Salmonella sp., Nocardia sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Burkholderia pseudomallei, Actinomyces sp. i Citrobacter diversus, są rzadko spotykane, zwykle u chorych z zaburzeniami odporności [47]. Gram-ujemny C. diversus wykazuje ogromną tendencję do tworzenia ropni mózgu, które stwierdza się u 75% ludzi dotkniętych tym zakażeniem [9].

Tabela 1.2. Źródło zakażenia i czynniki ryzyka a patogen wywołujący ropień mózgu

CZYNNIK PREDESTYNUJĄCY DO POWSTANIA ROPNIA

MIKROORGANIZM WYWOŁUJĄCY ROPIEŃ

Zapalenie zatok obocznych nosa

Streptococcus sp., Fusobacterium, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides sp., Haemophilus sp.

Zapalenie ucha środkowego

Streptococcus sp. (tlenowe i beztlenowe), Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides sp., Prevotella sp.

Zakażenia zębopochodne

Streptococcus sp., Bacteroides sp., Prevotella sp., Fusobacterium

Zakażenia płucne

Streptococcus sp. (tlenowe i beztlenowe), tlenowe pałeczki Gram-ujemne (Bacteroides sp., Prevotella sp., Porphyromonas), Fusobacterium, Actinomyces, Nocardia sp.

Wrodzona sinicza wada serca

Streptococcus sp. (tlenowe i mikroaerofilne), Staphylococcus aureus, Haemophilus sp.

Otwarty uraz głowy

Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Clostridium

Zabiegi neurochirurgiczne

Staphylococcus sp., Enterobacteriaceae, Pseudomonaceae

Zakażenie HIV

Toxoplasma gondii, Mycobacterium sp., Cryptococcus neoformans, Nocardia sp., Listeria monocytogenes

Przeszczepy

Aspergillus sp., Candida sp., Cryptococcus sp., Mucorales, Nocardia sp., Toxoplasma gondii, Enterobacteriaceae

Neutropenia

Tlenowe pałeczki Gram-ujemne, Aspergillus sp., Candida sp., Mucorales

Najważniejsze patogeny grzybicze to drożdżaki i kropidlaki (Candida sp. i Aspergillus sp.). Pierwsze tworzą nie tylko klasyczne ropnie, lecz także mikroropnie, ziarniniaki nieserowaciejące i rozlane guzki glejowe. Drugie zajmują mózg wtórnie, w wyniku rozsiewu z płuc; następuje to u 10–20% chorych na aspergilozę. Czynnikami ryzyka wystąpienia ropni grzybiczych są: zaburzenia odporności, długotrwała antybiotykoterapia, steroidoterapia, otyłość, wcześniactwo, choroba nowotworowa, neutropenia, cukrzyca, oparzenia i długotrwałe utrzymywanie wkłuć centralnych. Szczególnym patogenem grzybiczym jest Scedosporium apiospermum. Wywołuje on ropień mózgu u ludzi z upośledzoną odpornością, odratowanych topielców, którzy tonęli 15–30 dni przed zachorowaniem [47].

STADIA ZAKAŻENIA

Wyróżniamy cztery etapy zakażenia prowadzące do uformowania się ropnia. Są to: wczesne zapalenie mózgu, trwające zazwyczaj do 3 dni, charakteryzujące się martwicą tkanki z naciekiem granulocytów obojętnochłonnych i narastającym obrzękiem, późne zapalenie mózgu, występujące między 4. a 9. dniem, kojarzone z naciekami makrofagów i limfocytów, oraz wczesna (dni od 10. do 13.) i późna (począwszy od 14. dnia) faza tworzenia torebki ropnia, z obecnością infiltracji plazmocytów i miofibroblastów.

Wymienione stadia przebiegają odmiennie w zależności od rodzaju patogenu. W zakażeniu beztlenowcami nie sposób wyróżnić kolejnych faz tworzenia torebki, a do otorbienia dochodzi bardzo późno. W porównaniu z innymi patogenami gronkowiec złocisty oraz Bacteroides fragilis kreują duży obszar zapalenia i martwicy [15, 47]. Czas niezbędny do wytworzenia otorbionego ropnia jest istotnie dłuższy, a badanie histopatologiczne ujawnia obecność aktywnego procesu zapalnego również poza jego torebką. Natomiast niezależnie od patogenu grubość torebki jest zawsze większa od strony kory mózgu niż w części skierowanej ku układowi komorowemu, co sprzyja opróżnianiu się ropni do komór. Ropień będący następstwem zakażonego zatoru ma swoisty obraz histopatologiczny. Towarzyszy mu mniejszy naciek zapalny, a tworzenie kolagenu jest powolne, przez co jego torebka powstaje później i jest cienka. Przekłada się to na gorsze wyniki leczenia, w tym na większą śmiertelność [5, 25, 45].

OBJAWY KLINICZNE

Zależą od wielkości ropnia, jego umiejscowienia, zjadliwości patogenu i stanu odporności chorego. Obecność zaburzeń immunologicznych może maskować symptomy. Najczęściej, bo u 70–75% chorych, występuje ból głowy. Nagłe nasilenie bólu z towarzyszącymi objawami oponowymi i pogorszeniem stanu ogólnego może wskazywać na przebicie się ropnia do układu komorowego. W połowie takich przypadków rozwija się wodogłowie. Gorączka występuje tylko u co drugiego chorego, stąd klasyczna triada, obejmująca podwyższoną temperaturę ciała, ból głowy i ubytkowe objawy ogniskowe, zdarza się nieczęsto. Typowa symptomatologia jest następstwem powiększającej się, drażniącej mózg masy, wywołującej wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Chorzy mają nudności, wymioty, napady padaczkowe i zaburzenia świadomości. Charakter napadów padaczkowych oraz objawów ogniskowych zmienia się wraz z umiejscowieniem ropnia [12, 25, 45, 47]. Całokształt obrazu klinicznego zależy także od rodzaju patogenu. Na przykład chorzy z zakażeniem wywołanym przez Nocardia sp. mają zmiany w płucach, skórze i mięśniach, pacjenci z mukormykozą nosowo-gardłową (zakażeniem grzybem Rhizopus oryzae) prezentują objawy zapalenia zatok i przydatków oka, a w przypadkach ropni kropidlakowych występują udary, zarówno niedokrwienne, jak i krwotoczne [7, 21, 33].

DIAGNOSTYKA

Badanie z wyboru to tomografia komputerowa rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance imaging, MRI), która jest znacznie bardziej czuła od rentgenowskiej tomografii komputerowej (ang. computed tomography, CT). Na obrazach zależnych od czasu relaksacji podłużnej (ang. T1-weighted) torebka ropnia jawi się jako dyskretne, izointensywne lub nieco hiperintensywne obrzeże, wzmacniające się po podaniu gadolinu. Sekwencje zależne od czasu relaksacji poprzecznej (ang. T2-weighted) dobrze obrazują obrzęk, który około ropnia tworzy strefę hiperintensywną, natomiast torebka jest słabo zarysowana i hipointensywna (ryc. 1.3–1.5). W obrazach zależnych od dyfuzji (ang. diffusion-weighted images, DWI) widoczna jest jej restrykcja, co w praktyce oznacza jasny obraz na DWI i ciemny na mapie ADC (ang. apparent diffusion coefficient) – tzw. pozornego współczynnika dyfuzji (ryc. 1.6). Pozwala to odróżnić ropnie od nowotworów mających obszar martwicy w centrum – zazwyczaj glejaków lub przerzutów [16, 17]. Inną techniką MRI wspomagającą różnicowanie jest spektroskopia protonowa (ang. magnetic resonance spectroscopy, MRS) [20]. W razie niemożności wykonania MRI należy zrobić dwufazowe CT. Ujawnia ono hipodensyjne centrum otoczone wzmacniającym się pierścieniem (ryc. 1.7). We wczesnej fazie zapalenia mózgu widujemy niewzmacniające się guzkowate obszary hipointensywne.

Rycina 1.3.

Mnogie ropnie położone w strukturach głębokich prawej półkuli, na terytorium unaczynienia tętnicy środkowej mózgu prawej, u chorej z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Po stronie lewej obraz przekroju poprzecznego w sekwencji T2-zależnej TIRM (ang. turbo inversion recovery magnitude) z wygaszeniem sygnału z płynu znajdującego się w komorach i zbiornikach (ang. dark fluid). Po stronie prawej obraz w płaszczyźnie czołowej, w sekwencji T2-zależnej. Torebka ropnia jest cienka i hipointensywna, a zawartość – hiper- i izointensywna. Zwracają uwagę znaczny obrzęk (jasne otoczenie ropnia w sekwencji TIRM) i stosunkowo niewielki efekt masy. Struktury linii środkowej nie są przemieszczone, jedynie róg przedni prawej komory bocznej jest nieco zniekształcony, co widać na przekroju czołowym.

Rycina 1.4.

Ten sam przypadek, przekroje poprzeczne, obrazy T1-zależne przed podaniem kontrastu (po stronie lewej) i po jego podaniu (po stronie prawej). Torebka ropnia jest częściowo hiper- i częściowo izointensywna. Po podaniu kontrastu ulega wzmocnieniu. Wnętrze ropnia przy torebce jest hiperintensywne zarówno przed podaniem kontrastu, jak i po jego podaniu. Zwraca uwagę hiperintensywny sygnał pochodzący z zakrętów sklepistości płata skroniowego i wyspy, nasilający się po podaniu gadolinu (tzw. wzmocnienie tasiemeczkowate). Reprezentuje on zmiany niedokrwienne powodujące złamanie bariery krew–mózg.

Rycina 1.5.

Ropnie móżdżku powstałe w następstwie zapalenia ucha środkowego. Okrągły duży ropień ma związek z piramidą kości skroniowej, drugi nieregularny przylega do pierwszego obwodowo. Obrazy: T1-zależny po podaniu kontrastu (po lewej stronie) i TIRM (po prawej stronie). Widoczny jest znaczny obrzęk i przemieszczenie komory IV.

Rycina 1.6.

Ten sam przypadek, sekwencje dyfuzyjne: po stronie lewej obrazowanie DWI, po stronie prawej – ADC. Widoczna restrykcja dyfuzji – zob. tekst.

Rycina 1.7.

Rentgenowska tomografia komputerowa, obraz po podaniu kontrastu. Widoczne są dwa duże ropnie nawrotowe. Stan po kraniektomii. Wnętrze ropni jest hipodensyjne, torebki – hiperdensyjne. Olbrzymi obrzęk mózgu i duży efekt masy. Zwraca uwagę towarzyszące wodogłowie – róg dolny prawej komory bocznej jest znacznie poszerzony.

Badania laboratoryjne wykazują zazwyczaj, lecz nie zawsze, wzrost OB i podwyższone wartości białka C-reaktywnego (ang. C-reactive protein, CRP). Może zabraknąć leukocytozy. Należy pobrać krew na posiew, choć jego wynik rzadko pozwala na identyfikację patogenu. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle jedynie podwyższenie poziomu białka. Jednak nakłucie lędźwiowe jest rzadko wykonywane ze względu na zagrożenie wklinowaniem [28].

Ważnym narzędziem diagnostycznym jest biopsja umożliwiająca pobranie materiału do badań mikrobiologicznych; obowiązuje wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama, rozmazów w kierunku mikroorganizmów kwasoodpornych i grzybów oraz posiewów na tlenowce, beztlenowce, bakterie kwasooporne i grzyby. Do 30% chorych, którzy przed biopsją przyjmowali antybiotyk, będzie miało jałowe posiewy. W takich przypadkach w identyfikacji patogenu bakteryjnego może pomóc technika biologii molekularnej polegająca na sekwencjonowaniu i amplifikacji rybosomalnego RNA z pasma 16S [31].

LECZENIE

Uformowane ropnie o średnicy powyżej 25 mm powinny być usuwane bądź punktowane, a ich treść – aspirowana. W przypadku ropni mnogich do nakłucia wybieramy największy. Następnie rozpoczynamy terapię antybiotykami szerokowidmowymi. Przy braku jakichkolwiek danych co do patogenu wskazane jest rozpoczęcie leczenia wankomycyną, metronidazolem i cefalosporyną trzeciej lub czwartej generacji, a gdy podejrzewamy ropień wywołany przez pałeczki Gram-ujemne, takie jak P. aeruginosa, podajemy ceftazydym, cefepim lub meropenem. Naczelna zasada wymaga stosowania antybiotyków zdolnych penetrować do jamy ropnia i wykazujących skuteczną aktywność in vitro przeciw danemu patogenowi. Leczenie modyfikujemy w zależności od danych z antybiogramu. Optymalny czas trwania antybiotykoterapii pozostaje dyskusyjny.

Zazwyczaj leki podaje się dożylnie przez 6–8 tygodni i kontynuuje się leczenie doustnie przez kolejne 2–3 miesiące, jakkolwiek potrzeba i skuteczność terapii doustnej nie zostały udowodnione [8, 18, 19]. Przy wyborze metody leczenia operacyjnego w grę wchodzą dwie techniki: aspiracja treści ropnia przez otwór trepanacyjny lub jego całkowite usunięcie na drodze kraniotomii. Nie przeprowadzono dotychczas prospektywnego badania klinicznego porównującego te dwa sposoby operacji, nie wykazano zatem wyższości żadnego z nich. Aspiracja wykonywana na drodze stereotaktycznej lub wspomagana neuronawigacją czy USG jest względnie bezpieczna, nawet gdy ropień leży w obszarach reprezentatywnych dla mowy (elokwentnych) mózgu (ang. eloquent brain). Jednakowoż nawroty ropnia notuje się u 24% chorych i u nich nakłucia trzeba powtarzać [23]. Otwarte usunięcie ropnia jest obecnie stosowane w miarę rzadko. Wydaje się ono wskazane w przypadkach: nieudanej aspiracji, ropni wielokomorowych, zmian o średnicy przekraczającej 2,5–3 cm lub zawierających gaz, ropni pourazowych mających w sobie fragmenty kości albo ciała obce, zmian ze współistniejącymi przetokami (np. w łączności z wrodzoną zatoką skórną) oraz ograniczonych do jednego płata, a pozostających w ciągłości z ogniskiem infekcji na podstawie czaszki, ropni móżdżku u dzieci (wyniki aspiracji są tu znacząco gorsze) i w razie rozlania się zakażenia do układu komorowego, gdyż wówczas usunięcie ropnia i założenie drenażu komorowego z podaniem antybiotyku dokomorowo (wankomycyna, aminoglikozydy i kolistyna) poprawiają rokowanie [27, 36, 43].

Wybranych chorych można leczyć wyłącznie zachowawczo. Chodzi tu o pacjentów z obciążeniami internistycznymi znacznie zwiększającymi ryzyko zabiegu, przypadki mnogich ropni, zwłaszcza umiejscowionych głęboko lub w obszarach elokwentnych mózgu, chorych z towarzyszącym zapaleniem opon lub wyściółki oraz wówczas, gdy ropień wydatnie i szybko zmniejsza się po podaniu antybiotyków. Leczenie trwa dłużej niż w przypadkach operowanych. Kontrolne CT powinny być wykonywane co 2 tygodnie, przez przynajmniej 3 miesiące po zakończeniu terapii [47].

W ropniu mózgu wywołanym przez Nocardia sp. stosuje się przede wszystkim sulfonamidy, z trimetoprymem lub bez; gdy patogenem jest Nocardia farcinica, gatunek szczególnie oporny na antybiotyki, właściwym lekiem może okazać się moksyfloksacyna, podawana sama lub z innym preparatem. Leczenie chorych z ropniem wywołanym przez Nocardia sp. powinno trwać 3–12 miesięcy [22]. W przypadku zakażenia Candida sp. wskazane jest podawanie amfoterycyny B z flucytozyną [13]. W ropniu kropidlakowym lekiem z wyboru jest worykonazol, jego skuteczność nie przekracza jednak 35%. Preparaty alternatywne to amfoterycyna B, posakonazol i itrakonazol [49]. Leczenie wspomagające polega na podawaniu steroidów. Są one wskazane u chorych z obrzękiem mózgu i efektem masy, postępującym pogorszeniem neurologicznym i zagrażającym wklinowaniem. Choć stosowanie steroidów w ropniu mózgu nie było dotychczas przedmiotem kontrolowanego randomizowanego badania klinicznego, a z eksperymentów na zwierzętach wynika, że leki te upośledzają mechanizmy obronne i mogą zmniejszać penetrację niektórych antybiotyków do jamy ropnia, to doświadczenie kliniczne wskazuje, że poprawiają one stan chorych. Nie wolno zapominać, że steroidy zmniejszają wzmocnienie kontrastowe torebki ropnia we wczesnej fazie zakażenia, przez co mogą dawać fałszywe wrażenie poprawy radiologicznej. Początkowo podajemy nawet 10 mg deksametazonu co 6 godzin [37]. Po stabilizacji stanu chorego dawkę należy stopniowo zmniejszać. Z powodu istniejącego w ropniu mózgu znacznego zagrożenia napadami padaczkowymi zalecane jest profilaktyczne stosowanie preparatów antyepileptycznych. Leczenie powinno być zainicjowane jak najszybciej i kontynuowane przez co najmniej rok [26].

ROKOWANIE

Śmiertelność wynosi 17–32%. Szansa przeżycia chorych z zaburzeniami odporności jest 2,8 razy mniejsza. Inne czynniki niekorzystne rokowniczo to: niski wynik GCS (ang. Glasgow Coma Scale), zły stan neurologiczny, choroby towarzyszące i przebicie się ropnia do układu komorowego, przy wystąpieniu którego śmiertelność może sięgać 85%. Rokowanie co do przeżycia jest lepsze, gdy GCS wynosi powyżej 12 i nie stwierdza się obecności posocznicy. U 20–70% chorych pozostają trwałe następstwa neurologiczne. Wśród nich są napady padaczkowe notowane u 30–50% chorych. Ryzyko nawrotu ropnia wynosi 10–50% [15, 45, 47].

1.1.3. ROPNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE

Dariusz J. Jaskólski

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA

Wewnątrzczaszkowym ropniakiem podtwardówkowym nazywamy zbiornik ropy umiejscowiony między oponą twardą a pajęczynówką. W 80% przypadków sytuuje się on na sklepistości mózgu, w 10–20% zaś – przystrzałkowo. Ropniaki stanowią od 2–5% do 15–20% wszystkich zakażeń wewnątrzczaszkowych. Są trzy razy częstsze u mężczyzn, zazwyczaj przed 40. rokiem życia. Ich źródłem jest zapalenie zatok obocznych nosa (40–80%) i zapalenie ucha środkowego (10–20%) [34]. Mogą być także powikłaniem urazów głowy lub operacji neurochirurgicznych [50]. Co 20. ropniak powstaje w wyniku zakażenia krwiopochodnego, które najczęściej ma swoje źródło w płucach. Ważnym czynnikiem predestynującym, zwłaszcza u małych dzieci, jest bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ropniak rozwija się u 2–10% niemowląt z tą chorobą. W przypadkach przewlekłego zapalenia zatok najczęściej identyfikowane mikroorganizmy to: paciorkowce (25–45%), gronkowce (10–15%), pałeczki Gram-ujemne (3%) oraz beztlenowe paciorkowce i inne anaeroby (33–100% ropniaków). W ropniakach pourazowych najczęściej spotykanymi patogenami są gronkowce, tlenowe pałeczki Gram-ujemne i Gram-dodatnie, np. Propionibacterium acnes identyfikowane po urazach głowy i operacjach neurochirurgicznych. U 7–53% chorych posiewy z ropniaka okazują się jałowe [29].

Wewnątrzczaszkowy ropniak nadoponowy to ograniczony zbiornik ropy położony między czaszką a oponą twardą. Po raz pierwszy został opisany przez Percivala Potta w 1760 r. Jest częstszy u mężczyzn, zwykle po 60. roku życia. Patogeneza i rodzaj patogenu są na ogół takie same jak w ropniaku podtwardówkowym, który zresztą może z nim współistnieć. U 10% chorych z ropniakiem nadtwardówkowym znajdujemy także ropę pod oponą twardą, a 20–35% pacjentów z ropniem mózgu ma również ropniak nad twardówką [48].

OBJAWY KLINICZNE

U większości chorych stwierdza się gorączkę, zespół oponowy i objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego: bóle głowy, nudności, wymioty oraz zaburzenia świadomości. W następstwie zapalenia żył korowych i samej kory występują zarówno objawy ubytkowe (stwierdzane u 59% pacjentów), jak i napady padaczkowe, notowane w 80% przypadków. Postęp choroby szybko prowadzi do narastających zaburzeń przytomności i śpiączki [14, 24]. Doświadczenie autora wskazuje, że znamienną triadę objawów tworzą pojawiające się kolejno: gorączka, sztywność karku (u 80% chorych) i napad padaczkowy. Należy pamiętać, że choroba może przebiegać znacznie łagodniej, jeśli ropniak jest powikłaniem operacji neurochirurgicznej, powstaje w następstwie zakażenia przewlekłego krwiaka podtwardówkowego, a także gdy chory wcześniej otrzymywał antybiotyki.

Objawy ropniaka nadtwardówkowego rozwijają się podstępnie. Ponieważ zewnętrzna blaszka opony twardej jest mocno zrośnięta z kością, powiększa się on powoli, a klinicznie dominują symptomy ze strony pierwotnego ogniska zakażenia. Chorzy skarżą się na bóle głowy (także bolesność miejscową skóry głowy), gorączkują, lecz pozostają we względnie dobrym stanie ogólnym. W przypadkach pooperacyjnych współistnieje ropienie rany, lecz tylko co trzeci pacjent gorączkuje, a bóle głowy występują jedynie w 15% przypadków. U chorych nieleczonych pojawiają się objawy ubytkowe i napady padaczkowe, a także symptomy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, w tym tarcza zastoinowa. Może to zwiastować progresję zakażenia do przestrzeni podtwardówkowej [4].

ROZPOZNANIE

Badaniem z wyboru jest MRI. Na obrazach zależnych od czasu relaksacji podłużnej (ang. T1-weighted) widzimy hipo-intensywny, zazwyczaj wąski zbiornik położony przymózgowo lub przylegający do sierpa mózgu, soczewkowaty albo o kształcie półksiężyca. Często zmiana wywołuje efekt masy prowadzący do przemieszczenia struktur linii środkowej. Niezbędne jest podanie kontrastu. Powoduje ono linijne wzmocnienie otaczające zmianę, co pomaga zróżnicować ropniak z niezakażonymi przymózgowymi zbiornikami płynowymi. Jest to istotne zwłaszcza w ropniakach leżących wzdłuż sierpa mózgu, albowiem te jest niezwykle łatwo przeoczyć lub uznać za płyn mózgowo-rdzeniowy. W różnicowaniu pomocne jest także obrazowanie dyfuzji MR (ryc. 1.8 i 1.9). Badanie CT wykonujemy u chorych, których nie można poddać badaniu MRI, oraz w przypadku konieczności oceny zmian kostnych. Ropniak ma wygląd wąskiego hipodensyjnego zbiornika, którego brzeg ulega wzmocnieniu. Odsetek wyników fałszywie ujemnych w CT sięga 30% i jest szczególnie wysoki w przypadkach ropniaków niebędących powikłaniem leczenia operacyjnego [14]. Obraz ropniaka nadtwardówkowego w CT jest podobny (ryc. 1.10).

Rycina 1.8.

MRI, przekrój poprzeczny, obrazy T1-zależne bez kontrastu (po lewej stronie) i po podaniu gadolinu (po stronie prawej). Słabo widoczny, cienki zbiornik przymózgowy położony nad płatem czołowym prawym, ulegający nieznacznemu wzmocnieniu kontrastowemu – ropniak podtwardówkowy.

Rycina 1.9.

Ten sam przypadek, sekwencje dyfuzyjne potwierdziły podejrzenie ropniaka: po stronie lewej DWI, po stronie prawej ADC. Uwidoczniono restrykcję dyfuzji w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego, objawiającą się silnym sygnałem w DWI i niskim w ADC.

Rycina 1.10.

Ropniak nadtwardówkowy będący powikłaniem leczenia operacyjnego krwiaka pourazowego. Obraz CT bez kontrastu. Widoczny zbiornik ropy pod płatem kostnym w okolicy czołowej lewej. Opona twarda jest odsunięta od kości i hiperdensyjna. Miejscowe pogrubienie kości w przedniej części okolicy czołowej lewej reprezentuje tzw. kraniofiks – spinkę mocującą płat kostny. Dostrzegamy także obecność znacznego obrzęku tkanek miękkich (na zewnątrz od płata kostnego) i wydatny obrzęk mózgu, tworzący strefę hipodensyjną obejmującą oba płaty czołowe. Między rogami przednimi zauważamy zbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego odpowiadający torbieli przegrody przezroczystej (wariant anatomiczny bez znaczenia klinicznego).

Badania krwi pokazują zazwyczaj cechy zakażenia, choć leukocytoza bywa nieobecna. U 30% chorych obserwujemy hiponatremię. Nakłucie lędźwiowe jest zwykle przeciwwskazane; zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym są podobne do spotykanych w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych [1].

LECZENIE

Obecność ropniaka podtwardówkowego stanowi wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej w celu jego usunięcia i odbarczenia mózgu. Kluczowe jest jak najszybsze wyeliminowanie pierwotnego źródła zakażenia. W przypadku obecności zapalenia zatok lub ucha środkowego należy zatem przeprowadzić ich leczenie operacyjne, najlepiej bezpośrednio po procedurze neurochirurgicznej, w ramach tego samego znieczulenia. Wybór najlepszej strategii operacyjnej pozostaje kontrowersyjny. Śmiertelność w kraniotomii (płatowe otwarcie kości czaszki) wynosi 8,4%, przy kraniektomii (gdy nie przywraca się płata kostnego) sięga 11,5%, a w drenażu przez otwory trepanacyjne dochodzi do 23,3%, przy czym aż połowa pacjentów wymaga powtórnego zabiegu [48]. Należy wiedzieć, że dane te nie pochodzą z badań randomizowanych, stan chorych przed zabiegiem mógł więc istotnie rzutować zarówno na wybór metody leczenia operacyjnego, jak i w sposób niezależny od niej na dalszy przebieg choroby oraz śmiertelność. Mimo to na ich podstawie sformułowano zalecenia, według których preferowaną metodą operacyjną w leczeniu wewnątrzczaszkowego ropniaka podtwardówkowego jest kraniotomia. Aspiracja byłaby wskazana jedynie u chorych we wstrząsie septycznym, w przypadkach ograniczonych zbiorników ropy przylegających do sierpa mózgu oraz u dzieci z ropniakiem wikłającym zapalenie opon, albowiem wówczas nie ma obrzęku mózgu, a sam ropniak jest cienki. Doświadczenie autora wskazuje, że ropniaki przebiegające bez znacznego obrzęku mózgu należą do wyjątków, a zatem w większości przypadków korzyści z wykonania kraniektomii są oczywiste. Powinna ona być rozległa, aby umożliwić dostęp do całego zakażonego obszaru i usunięcie ropniaka pod kontrolą wzroku oraz zapewnić dobre odbarczenie mózgu. W nierzadkich przypadkach ropniaków wieloogniskowych, gdy mamy do czynienia ze zbiornikiem ropy na sklepistości i wzdłuż sierpa mózgu, wskazane jest wykonanie kraniektomii oraz dodatkowo otworów trepanacyjnych przystrzałkowo, w liczbie umożliwiającej dokładne wypłukanie ropy. W jamach poropniakowych należy zawsze pozostawić grube dreny i utrzymać je do 48 godzin po zabiegu. Uzyskawszy materiał do badań mikrobiologicznych, powinniśmy wykonać preparat bezpośredni barwiony metodą Grama i na jego podstawie wdrożyć wstępną antybiotykoterapię, według zasad podobnych do stosowanych w ropniu mózgu.

Tylko w wyjątkowych przypadkach można rozważać odstąpienie od leczenia operacyjnego. Wówczas wskazane jest regularne monitorowanie radiologiczne, antybiotykoterapia trwa zaś znacznie dłużej. Leczenie wspomagające polega na wdrożeniu procedur intensywnej terapii u chorych w ciężkim stanie. U pacjentów, którzy mieli napad padaczkowy, niezbędne jest podanie odpowiednich leków, najczęściej walproinianów [4].

Postępowanie w wewnątrzczaszkowym ropniaku nadtwardówkowym obejmuje leczenie operacyjne i antybiotykoterapię. Najczęściej wykonuje się kraniektomię, albowiem płat kostny jest zazwyczaj zmieniony zapalnie [24].

ROKOWANIE

Śmiertelność wynosi przeciętnie 10–20%, lecz nie przekracza 5% wśród pacjentów bez zaburzeń przytomności, natomiast sięga 75% u tych w śpiączce. Czynniki korzystne rokowniczo to: młody wiek (choć nie poniżej 10. roku życia), nieobecność chorób współistniejących, zapalenie zatok jako punkt wyjścia zakażenia, paciorkowiec jako patogen; a niekorzystne: gwałtowny początek choroby, obecność objawów ogniskowych, zaburzeń przytomności i wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz zwłoka w podjęciu leczenia. Możliwe powikłania to: wklinowanie, udar niedokrwienny, zakrzepica zatok żylnych, zapalenie kości czaszki, ropień mózgu, wstrząs septyczny, wodogłowie i padaczka. Ta ostatnia dotyczy 42% chorych [4, 14, 48].

1.1.4. ROPNIAK NADTWARDÓWKOWY KANAŁU KRĘGOWEGO

Dariusz J. Jaskólski

Ropniakiem nadtwardówkowym kanału kręgowego nazywamy zbiornik ropy w przestrzeni nadtwardówkowej kręgosłupa. Bywa on powikłaniem zapalenia krążka międzykręgowego oraz kości trzonu kręgu, może także powstawać w efekcie rozsiewu zakażenia drogą krwio-pochodną. Po raz pierwszy został opisany przez Morganiego w 1769 r. [32]. Połowa ropniaków sadowi się w odcinku piersiowym kręgosłupa, 35% – w odcinku lędźwiowym, a 15% – w szyjnym. Aż 82% jest położonych na tylnej powierzchni worka oponowego. Ropniaki kanału kręgowego stanowią 0,2–2 przypadki na 10 tys. przyjęć do szpitala. Są nieomal dwukrotnie częściej spotykane u mężczyzn, zwykle powyżej 30. roku życia [3, 39].

PATOFIZJOLOGIA

Ropniak powstaje najczęściej w wyniku rozsiewu krwiopochodnego pochodzącego z odległego ogniska zakażenia, rzadziej w wyniku szerzenia się miejscowej infekcji. Zakażeniom krwiopochodnym sprzyjają obecność ropnych zmian skórnych, dożylne przyjmowanie narkotyków oraz stany upośledzenia odporności. Źródło zakażenia pozostaje niewykryte u 20–40% chorych. Ropniaki będące następstwem zakażenia lokalnego są pokłosiem urazu, operacji kręgosłupa lub zapalenia kości. W tych przypadkach usytuowanie zmiany jest zgodne z umiejscowieniem zarzewia infekcji. Czynniki ryzyka powstania ropniaka to: narkomania (zwłaszcza gdy narkotyki podawane są dożylnie), immunosupresja, cukrzyca (w szczególności nieleczona), alkoholizm, obecność ognisk zakażenia (miejscowych i odległych) oraz przebycie operacji lub otwartego urazu kręgosłupa [39, 40, 41].

OBJAWY KLINICZNE

Znamienna (patognomoniczna), choć nieczęsto widywana triada objawów obejmuje gorączkę (32% chorych), silny miejscowy, prowokowany palpacją ból kręgosłupa (85%) i postępujący zespół neurologiczny. Obserwujemy zespół oponowy, a w 39% przypadków – parestezje poniżej ogniska. Następnie rozwija się parapareza (paraplegia) z zaburzeniami zwieraczy. Leczenie może zapobiec postępowi deficytu, lecz nie daje pewności jego ustąpienia [35].

ETIOLOGIA

Gronkowiec złocisty jest odpowiedzialny za 50–90% wszystkich ropniaków kanału kręgowego. Inne organizmy to paciorkowce oraz pałeczki Gram-ujemne, zwłaszcza Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa. Rzadziej spotykane patogeny to Nocardia sp., Mycobacterium tuberculosis i grzyby [46].

DIAGNOSTYKA

We wczesnym stadium choroby zazwyczaj występuje leukocytoza, jednak liczba krwinek białych normalizuje się, gdy ropniak ma przebieg przewlekły. OB po pierwszej godzinie jest zwykle podwyższone do 25–30 mm. Posiewy z krwi są dodatnie u 67% chorych. Nakłucie lędźwiowe uważa się za przeciwwskazane z obawy o wklinowanie i możliwy rozsiew zakażenia. Jeśli decydujemy się na nie, powinno być wykonane dystalnie od zmiany, a w razie uzyskania wypływu ropy – przerwane. Zawsze, jeszcze przed podaniem antybiotyków, należy pobrać krew na posiew. Wypada on dodatnio w 60–70% przypadków zakażenia gronkowcem. Ostateczną weryfikację patogenu stanowi wynik hodowli z ropniaka [11]. Przeglądowe zdjęcie rentgenowskie może pokazać zmiany zapalne: osteolityczne, wyszczerbienie blaszek granicznych, a nawet zapadnięcie się kręgu. Badaniem z wyboru jest MRI. Projekcje strzałkowe umożliwiają ocenę rozległości procesu w osi kręgosłupa, a poprzeczne – jego zakres w kierunku bocznym. MRI uwidocznia także współistniejące w 30% przypadków zapalenie przestrzeni międzykręgowej i krążka. Na obrazach T1-zależnych dostrzegamy hipo- lub izointensywną masę nadoponową, wzmacniającą się po podaniu kontrastu, która na obrazach T2-zależnych jest hiperintensywna (ryc. 1.11 i 1.12). W toku leczenia wzmocnienie stopniowo ustępuje, co jest miarą sukcesu terapii. Niemniej pewne zakontrastowanie krążka międzykręgowego i przestrzeni nadoponowej może utrzymywać się nawet po eradykacji ropniaka [42].

Rycina 1.11.

MRI, obrazy T2-zależne, w płaszczyźnie strzałkowej (po stronie lewej) i poprzecznej (po stronie prawej). Widoczny jest ropniak nadtwardówkowy zajmujący tylną powierzchnię trzonów od L3 do S1. W górnej części ropniak jest izointensywny (tę część ukazuje przekrój poprzeczny, na którym worek oponowy jest uciśnięty i odsunięty do tyłu), w dolnej tworzy zbiornik hiperintensywny. Cechy zapalenia przestrzeni międzykręgowej i krążka L4/L5 (chora była pierwotnie operowana w innym ośrodku na przepuklinę jądra miażdżystego na tym poziomie). Blaszki graniczne trzonów L5 i S1 wykazują zmiany zwyrodnieniowe o typie Modič 2.

Rycina 1.12.

Ten sam przypadek, przekroje strzałkowe w sekwencji T1-zależnej (po stronie lewej) i TIRM – po prawej stronie. Oprócz zmian ujawnionych na ryc. 1.11 uwagę zwracają zmiany pooperacyjne widoczne na wysokości wyrostka kolczystego L5.

LECZENIE

Przyjętym sposobem postępowania jest chirurgiczne usunięcie ropniaka i długotrwała antybiotykoterapia. Zabieg operacyjny ma na celu odbarczenie elementów nerwowych, staranną ewakuację ropy i ziarniny zapalnej, a w rezultacie – pozyskanie materiału do badań mikrobiologicznych. Wstępna antybiotykoterapia polega na podaniu leków przeciwko gronkowcom (np. wankomycyny) i pałeczkom Gram-ujemnym (ceftazydym, cefepim lub meropenem). Leczenie należy modyfikować zgodnie ze wskazaniami antybiogramu. Antybiotyki powinno się podawać przez co najmniej 8 tygodni. Skuteczność terapii monitorujemy badaniami radiologicznymi oraz systematyczną kontrolą OB i stężenia CRP.

Odstąpienie od zabiegu chirurgicznego i poprzestanie na antybiotykoterapii można rozważać u chorych bez objawów korzeniowych i ucisku na rdzeń kręgowy, a także u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem operacyjnym oraz w przypadkach porażenia trwającego dłużej niż 72 godziny, albowiem w tej grupie, mimo usunięcia ropniaka, nie ma szans na powrót funkcji. Ograniczenie się do leczenia zachowawczego nakłada obowiązek szczególnie starannej i systematycznej obserwacji radiologicznej pacjenta [38].

ROKOWANIE

Śmiertelność sięga 16%. Rokowanie co do funkcji zależy przede wszystkim od początkowego stanu neurologicznego i czasu trwania deficytu. Uważa się, że jeśli przekracza on 36 godzin, szanse na powrót czynności są niewielkie mimo leczenia chirurgicznego i antybiotykoterapii. Zarazem jednak opublikowano doniesienie, według którego w grupie 75 chorych z porażeniem kończyn i zwieraczy operowanych w ciągu 48 godzin poprawę umożliwiającą samodzielne poruszanie się osiągnięto w 48% przypadków. Czynniki niekorzystne rokowniczo to: choroby współistniejące, przebycie wielokrotnej operacji kręgosłupa, ropniak w odcinku piersiowym oraz zakażenie szczepem MRSA (ang. methicyllin-resistant Staphylococcus aureus – gronkowiec złocisty oporny na metycylinę) [44].

PIŚMIENNICTWO

Ariza J., Casanova A., Fernández Viladrich P. i wsp.: Etiological agent and primary source of infection in 42 cases of focal intracranial suppuration. J. Clin. Microbiol., 1986, 24, 899–902.

Azenha M.R., Homsi G., Garcia I.R. Jr.: Multiple brain abscess from dental origin: Case report and literature review. Oral Maxillofac. Surg., 2012, 16, 393–397.

Baker A.S., Ojemann R.G., Swartz M.N., Richardson E.P. Jr.: Spinal epidural abscess. N. Engl. J. Med., 1975, 293, 463–468.

Britt R.H.: Brain abscess. W: Neurosurgery (red. R.H. Wilkins, S.S. Rengachary). MacGraw-Hill, New York 1985.

Britt R.H., Enzmann D.R., Placone R.C. Jr i wsp.: Experimental anaerobic brain abscess. Computerized tomographic and neuropathological correlations. J. Neurosurg., 1984, 60, 1148–1159.

Canale D.J.: William Macewen and the treatment of brain abscess: Revisited after one hundred years. J. Neurosurg., 1997, 84, 133–142.

Cano P., Horseman M.A., Surani S.: Rhinocerebral mucormycosis complicated by bacterial brain abscess. Am. J. Med. Sci., 2010, 340, 507–510.

Cavuşoglu H., Kaya R.A., Türkmenoglu O.N. i wsp.: Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period. Neurosurg. Focus, 2008, 24, E9.

Chowdhry S.A., Cohen A.R.: Citrobacter brain abscesses in neonates: Early surgical intervention and review of the literature. Childs Nerv. Syst., 2012, 28, 1715–1722.

Dandy W.E.: Treatment of chronic abscesses of the brain by tapping. Preliminary note. JAMA, 1926, 87, 1477–1478.

Danner R.L., Hartman B.J.: Update on spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis., 1987, 9, 265–274.

Erdogan E., Cansever T.: Pyogenic brain abscess. Neurosurg. Focus, 2008, 24, E2.

Fennelly A.M., Slenker A.K., Murphy L.C. i wsp.: Candida cerebral abscesses: A case report and review of the literature. Med. Mycol., 2013, 51, 779–784.

Foerster B.R., Thurnher M.M., Malani P.N. i wsp.: Intracranial infections: Clinical and imaging characteristics. Acta Radiol., 2007, 48, 875–893.

Greenberg M.S.: Handbook of Neurosurgery (wyd. 5), Thieme, New York 2001.

Guzman R., Barth A., Lövblad K.O. i wsp.: Use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in differentiating purulent brain processes from cystic brain tumors. J. Neurosurg., 2002, 97, 1101–1107.

Haimes A.B., Zimmerman R.D., Morgello S. i wsp.: MR imaging of brain abscesses. Am. J. Roentgenol., 1989, 152, 1073–1085.

Hakan T.: Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg. Focus, 2008, 24, E4.

Jansson A.K., Enbland P., Sjolin J.: Efficacy and safety of cefotaxime in combination with metronidazole for empirical treatment of brain abscess in clinical practice: a retrospective study of 66 consecutive cases. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2004, 23, 7–14.

Kapsalaki E.Z., Gotsis E.D., Fountas K.N.: The role of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis and categorization of cerebral abscesses. Neurosurg. Focus, 2008, 24, E7.

Khandelwal N., Gupta V., Singh P.: Central nervous system fungal infections in tropics. Neuroimaging Clin. N. Am., 2011, 21, 859–866.

Kim S., Lee K.L., Lee D.M. i wsp.: Nocardia brain abscess in an immunocompetent patient. Infect. Chemother., 2014, 46, 45–49.

Kocherry X.G., Hegde T., Sastry K.V.R., Mohanty A.: Efficacy of stereotactic aspiration in deep-seated and eloquent-region intracranial pyogenic abscesses. Neurosurg. Focus, 2008, 24, E13.

Kombogiorgas D., Seth R., Athwal R. i wsp.: Suppurative intracranial complications of sinusitis in adolescence. Single institute experience and review of literature. Br. J. Neurosurg., 2007, 21, 603–609.

Lee T.H., Chang W.N., Thung-Ming S. i wsp.: Clinical features and predictive factors of intraventricular rupture in patients who have bacterial brain abscess. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2007, 78, 303–309.

Lu C.H., Chang W.N., Lui C.C.: Strategies for the management of bacterial brain abscess. J. Clin. Neurosci., 2006, 13, 979–985.

Mamelak A.N., Mampalam T.J., Obana W.G., Rosenblum M.L.: Improved management of multiple brain abscesses: A combined surgical and medical approach. Neurosurgery, 1995, 36, 76–86.

Mampalam T.J., Rosenblum M.L.: Trends in the management of bacterial brain abscesses: A review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery, 1988, 23, 451–458.

Mauser H.W., Tulleken C.A.: Subdural empyema. A review of 48 patients. Clin. Neurol. Neurosurg., 1984, 86, 255–263.

McClelland S. III, Hall W.A.: Postoperative central nervous system infection: Incidence and associated factors in 2111 neurosurgical procedures. Clin. Infect. Dis., 2007, 45, 55–59.

Mishra A.K., Dufour H., Roche P.H. i wsp.: Molecular revolution in the diagnosis of microbial brain abscesses. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2014 Jun 18 [Epub ahead of print].

Morgagni G.B.: The Seats and Causes of Diseases. Investigated by Anatomy (translated from Latin, B. Alexander, 1769). New York Academy of Medicine Library. History of Medicine Series 13. Hafner, New York 1960, I letter, article 13, 220–222.

Nakamura Y., Suzuki N., Nakajima Y. i wsp.: Scedosporium aurantiacum brain abscess after near-drowning in a survivor of a tsunami in Japan. Respir. Investig., 2013, 51, 207–211.

Nielsen H., Gyldensted C., Harmsen A.: Cerebral abscess. Aetiology and pathogenesis, symptoms, diagnosis and treatment. A review of 200 cases from 1935–1976. Acta Neurol. Scand., 1982, 65, 609–622.

Nussbaum E.S., Rigamonti D., Standiford H. i wsp.: Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review. Surg. Neurol., 1992, 38, 225–231.

Pandey P., Umesh S., Bhat D. i wsp.: Cerebellar abscesses in children: Excision or aspiration? J. Neurosurg. Pediatr., 2008, 1, 31–34.

Quartey G.R., Johnston J.A., Rozdilsky B.: Decadron in the treatment of cerebral abscess. An experimental study. J. Neurosurg., 1976, 45, 301–310.

Rea G.L., McGregor J.M., Miller C.A., Miner M.E.: Surgical treatment of the spontaneous spinal epidural abscess. Surg. Neurol., 1992, 37, 274–279.

Reihsaus E., Waldbaur H., Seeling W.: Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients. Neurosurg. Rev., 2000, 23, 175–204.

Rigamonti D., Liem L., Sampath P. i wsp.: Spinal epidural abscess: Contemporary trends in etiology, evaluation, and management. Surg. Neurol., 1999, 52, 189–196.

Sampath P., Rigamonti D.: Spinal epidural abscess: A review of epidemiology, diagnosis, and treatment. J. Spinal Disord., 1999, 12, 89–93.

Sandhu F.S., Dillon W.P.: Spinal epidural abscess: Evaluation with contrast-enhanced MR imaging. Am. J. Neuroradiol., 1991, 12, 1087–1093.

Stephanov S.: Surgical treatment of brain abscess. Neurosurgery, 1988, 22, 724–730.

Tang H.J., Lin H.J., Liu Y.C., Li C.M.: Spinal epidural abscess-experience with 46 patients and evaluation of prognostic factors. J. Infect., 2002, 45, 76–81.

Tseng J.H., Tteng M.Y.: Brain abscess in 142 patients: Factors influencing outcome and mortality. Surg. Neurol., 2006, 65, 557–562.

Tunkel A.R.: Subdural empyema, epidural abscess, and suppurative intracranial thrombophlebitis. W: Principles and Practice of Infectious Diseases (red. G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin). Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia 2005.

Tunkel A.R., Scheld W.M.: Brain abscess. W: Youmans Neurological Surgery (red. R. Winn). Saunders, New York 2011.

Tunkel A.R., Scheld W.M.: Cranial subdural empyema and epidural abscess. W: Youmans Neurological Surgery (red. R. Winn). Saunders, New York 2011.

Walsh T.J., Anaissie E.J., Denning D.W. i wsp.: Treatment of aspergillosis: Clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2008, 46, 327–360.

Wright R.L.: A survey of possible etiologic agents in postoperative craniotomy infections. J. Neurosurg., 1966, 25, 125–132.

Yen P.T., Chan S.T., Huang T.S.: Brain abscess: With special reference to otolaryngologic sources of infection. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1995, 113, 15–22.