l

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Michał Gaca

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktorzy: Daria Demidowicz-Domanasiewicz, Magdalena Pluta

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Ilustracja na okładce: NiDerLander/Fotolia, zizulhalmi/iStock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Mobisfera

Ryciny na podstawie źródeł wskazanych przez Autorów wykonało studio Zarys.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL dziękuje firmie GE Healthcare za pomoc w wydaniu książki.

ISBN 978-83-200-5308-1

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Dr n. med. Przemysław GUŁA

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr hab. n. med. Waldemar MACHAŁA, prof. nadzw. UM w Łodzi, ppłk rez.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

* * *

Prof. dr hab. n. med. Andrzej BASIŃSKI

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jarosław BERENT

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Leszek BRONGEL, prof. nadzw.

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Zakład Medycyny Pola Walki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech DĘBEK

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Adam DOMANASIEWICZ

Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Mirosław DZIEKIEWICZ

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Tomasz GAWLIKOWSKI

Katedra i Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Małgorzata GRUDZIŃSKA

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Adam HERMANOWICZ

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Hubert HURAS

Klinika Położnictwa i Perinatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Robert JACH

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

lek. Paweł JONEK

Szpital Specjalistyczny im. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu

Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Polskie Towarzystwo Medycyny i Ratownictwa Górskiego

płk dr n. med. Krzysztof KARWAN

Oddział Przyjęć

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Marek KAWECKI, prof. nadzw.

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Dr n. med. Jacek KLESZCZYŃSKI

Wydział Profilaktyki i Zdrowia

Niepubliczna Wyższa Szkoła Medyczna we Wrocławiu

Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu

Dr n. med. Anna KŁYSIK

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Jolanta KORSAK, prof. nadzw.

Zakład Transfuzjologii Klinicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Sylweriusz KOSIŃSKI

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Prof. dr hab. n. med. Marcin KOZAKIEWICZ

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. prawn. Rafał KUBIAK, prof. nadzw.

Katedra Prawa Karnego

Zakład Nauki o Przestępstwie

Uniwersytet Łódzki

Mgr Marta KWIATOŃ

Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek MARUSZYŃSKI

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Ewa MATUSZCZAK

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Piotr PIETKIEWICZ

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii

II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna PLEWA

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Maciej RADEK

Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej SPZOZ

Centralny Szpital Weteranów

Dr n. med. Małgorzata RADOŃ-POKRACKA

Klinika Położnictwa i Perinatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Anna SMĘDRA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Marek SOSNOWSKI

Katedra Urologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szpital Uniwersyteckim USK im. WAM-CSW w Łodzi

Lek. Michał WERNER

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Prof. dr hab. n. med. Jerzy WORDLICZEK

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. farm. Jarosław WOROŃ

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Zakład Farmakologii Klinicznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Lek. Piotr WRÓBLEWSKI

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Dr n. med. Renata ZAJĄCZKOWSKA

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

www.machala.info

Drogi Czytelniku,

przede wszystkim dziękuję, że zdecydowałeś się przeczytać II część książki pt. Postępowanie w obrażeniach ciała… Postępowanie… tym razem nie przed-, ale wczesnoszpitalne, bo podejmowane w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR).

Wspólnie z dr Przemkiem Gułą i naszym wydawcą Stellą Nowośnicką-Pawlitko (Dobry Duszek) zebraliśmy zespół, który zechciał się podzielić swoim doświadczeniem. Zaprosiliśmy do współpracy m.in. chirurga twarzowo-szczękowego, laryngologa, okulistę, chirurgów naczyniowych, chirurgów dziecięcych, diagnostów laboratoryjnych, a także medyków sądowych. Tych ostatnich – mając świadomość, że coraz częściej do SOR-ów trafiają ofiary nie tylko wypadków, lecz i przestępstw. Część z nich umiera a my musimy wiedzieć, w jaki sposób postąpić, aby nie zatrzeć dowodów ewentualnego przestępstwa.

Mieliśmy trudne zadanie napisać i zilustrować to, co każdy z nas codziennie robi, stając przed ciężko chorym czy rannym człowiekiem. Wydaje się nam, że założenie zostało osiągnięte, choć naszymi recenzentami będziecie Państwo i leczeni przez Was chorzy.

Napiszcie do nas, gdybyście uznali, że któryś z wątków wymaga rozwinięcia (e-mail: waldemar@machala.info). Będą kolejne wydania, przeto na pewno uwzględnimy Wasze sugestie.

W czasie redakcji książki pojawiły się nowe wątki, których nie udało się już umieścić w tekście (zaburzyłyby skład). Z tego powodu nadmienię, że chciałbym w następnym wydaniu napisać o nowej głowicy liniowej USG (T-shape) [fot. 1 i 2], która pozwala jednocześnie obrazować naczynie krwionośne: in-plain i out-off-plain oraz o laryngoskopie KingVision, służącym do trudnej intubacji [fot. 3 i 4].

1

2

3

4

Ale to dopiero w przyszłości.

Póki co… miłej lektury…

Waldemar Machała

Redaktorzy Naukowi są wdzięczni zespołowi Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za opracowanie i przygotowanie dwóch części książki.

Serdecznie dziękujemy Paniom: Annie Bączkowskiej, Beacie Bednarczuk, Darii Domanasiewicz, Marii Czekaj, Ewie Jaworskiej, Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, Magdalenie Plucie, Agnieszce Sierakowskiej i Małgorzacie Warowny.

Geneza tej książki jest kontynuacją poprzedniej jej części dotyczącej postępowania przedszpitalnego w obrażeniach ciała. Cały zamysł dotyczący stworzenia jasnego i prostego podręcznika „postępowania” powstał w czasie wspólnych rozmów Waldka Machały, Roberta Brzozowskiego oraz moich toczonych w czasie naszej służby w Ghazni w Afganistanie.

Inspiracja dynamiką pracy zespołu urazowego przy bardzo (z perspektywy możliwości naszych szpitali) ograniczonych możliwościach kadrowych i relatywnie prostych narzędziach, a zarazem mocno nierozpieszczającym tempie działań, spowodowała w nas chęć pokazania, jak wiele w ratowaniu ofiar urazów znaczy sprawność, doświadczenie, współpraca zespołów (w terenie, na śmigłowcu i w szpitalu) i jak dobre efekty daje współczesna „damage control ressucitation” i „damage control surgery”. Postanowiliśmy opisać te elementy – sięgneliśmy po praktyczne doświadczenia zarówno własne, jak i naszych kolegów oraz skorzystaliśmy z głosu niekwestionowanych autorytetów. W założeniu więc książka ma być formą wieloaspektowego spojrzenia na wybrane zagadnienia, które w naszej ocenie sprawiają najwięcej trudności w codziennej pracy z pacjentem urazowym w SOR.

Niestety wielu elementów nie da się zastąpić wiedzą wyczytaną. Z pewnością taka jest specyfika naszego działania. Na nią składa się umiejętność oceny, szybkie reagowanie na sytuacje i jej stałe zmiany oraz umiejętne wykorzystanie narzędzi. Tak jak w strzelectwie i spadochroniarstwie konsekwencją błędu, braku refleksu i doświadczenia może być utrata życia lub kalectwo. Wszystko jednak zależy nie od instruktażu i wykutej teorii, lecz od pamięci, nawyków i odruchów, które z nich wynikają, a to wymaga stałego treningu.

Anegdota mówiąca o różnicy między Bogiem a chirurgiem (tu także lekarzem ratunkowym) dotyczy kwestii świadomości, czyli Bóg nie twierdzi, że jest chirurgiem… pozostaje w sprzeczności z prawdą o tym zawodzie (misji)… Wiara w boskość jest weryfikowana szybko, przez grawitację, która potrafi nas boleśnie ulokować na twardej ziemi. Kto tego nie potrafi zrozumieć, szybko się zorientuje, że się pomylił, a jednak nadal trzeba podejmować błyskawiczne i odważne decyzje oraz mieć sporą dozę pokory.

Osobistą motywacją są ci pacjenci, którzy ciągle wracają w pamięci, czy można było inaczej? Lepiej? A specyfika medycyny urazowej i ratunkowej polega na tym, że są to często twarze dzieci i ludzi bardzo młodych „jeszcze chwilę temu cieszących się pełnią życia i nieograniczonymi perspektywami”.

Dlatego też z ogromną wdzięcznością i sentymentem wspominam własne początki w chirurgii urazowej i ludzi, których wtedy spotkałem jako własnych nauczycieli: prof. Otmara Gedliczkę, prof. Leszka Brongla (także współautora tej książki) oraz dra Wiesława Jarzynowskiego i doc. Marka Trybusa. Dziękuję za tę naukę rzemiosła w każdym aspekcie i etapie… decyzje i wsparcie wiedzą przed zabiegiem: „Idze, to zrób” (pisownia oryginalna jesteśmy wszak krakusami), timing w trakcie: „Ile jeszcze będziesz się…” oraz naukę pewności siebie: „Czemuś tak to zrobił?”. Mówiąc bardziej serio, idea profesora Gedliczki i zespołu – pomimo skąpości narzędzi początku lat 90-tych – wyprzedzała o 20 lat rozwój chirurgii ciężkich obrażeń ciała w Polsce.

Dziękuję także za doświadczenia i wiedzę uzyskaną od kolegów z WIM, Centrum Urazowego w Sosnowcu oraz Szpitala Wojewódzkiego w Płocku i zespołowi Szpitala Polowego w Ghazni, a także lekarzom i przyjaciołom z Izraela, USA i Wielkiej Brytanii oraz Kanady. Bez ich pomocy nigdy nie udałoby się dojść do pewnych idei i pomysłów.

Dziękuję także naszej Pani Redaktor Stelli za ogromną cierpliwość, której nie złamała nawet praca z nami nad I częścią książki.

Swoistą dedykacją zaś jest ta dla mojej córki Ani, która obrała tę samą drogę oraz moich studentów i kursantów, a także młodych lekarzy, pielęgniarek i ratowników, bo oni będą tyczyć nową drogę… Oby nie powtarzali tych wszystkich błędów, które nam już udało się popełnić.

Przemysław Wiktor Guła

 Przemysław GułaLeczenie Obrażeń Ciała – System Urazowy

Efektywność działania w przypadku obrażeń ciała jest pochodną wieloetapowego procesu rozpoczynającego się w miejscu zdarzenia, a zakończonego procesem rehabilitacji i adaptacji zawodowej ofiar urazów. Z całą pewnością jest to proces o charakterze interdyscyplinarnym i dotyczy on nie tylko takich systemów, jak ratownictwo medyczne, placówki szpitalne (w tym specjalistyczne centra urazowe i oparzeniowe), lecz także rehabilitacji oraz opieki psychologicznej i społecznej.

W statystyce śmiertelności skutki obrażeń ciała lokują się na czwartym miejscu, po następstwach schorzeń kardiologicznych, onkologicznych i neurologicznych. Jednak w społeczeństwach rozwiniętych stanowią one główną przyczynę zgonów do 45. roku życia. Poza statystykami śmiertelności urazy są także przyczyną absencji lub ograniczenia czy też utraty zdolności pracy.

Efekty leczenia obrażeń ciała – jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej – zależą w ogromnym stopniu od sprawności organizacji systemu.

Zjawisko to jest widoczne od wieków. Jednak zarówno doświadczenia medyków Wielkiej Armii, jak i te z czasów wojny krymskiej, a następnie obu wojen światowych wskazywały na konieczność właściwej organizacji systemu postępowania z rannymi. Tam też powstała idea „triagu”, etapowość opieki medycznej z podziałem na poziomy oraz zasady ewakuacji. Doświadczenia medycyny pola walki również wskazywały na konieczność przybliżania pierwszej linii działań chirurgicznych jak najbliżej rannego.

Interwał czasowy, który upływał od momentu urazu do podjęcia leczenia, w trakcie konfliktu hiszpańsko-amerykańskiego w roku 1898 wynosił około 18 godzin, co powodowało blisko 65% śmiertelność wśród poszkodowanych; w czasie I wojny światowej (według danych brytyjskich) czas ten wynosił przeciętnie 12 godzin i wiązał się z śmiertelnością na poziomie 9,5 %. W trakcie II wojny światowej było to odpowiednio 10 godzin i 3,3% ofiar śmiertelnych (dane US Army).

Krokami milowymi okazały się jednak wojny w Korei i Wietnamie, w których poza zdobyczami chirurgii i transfuzjologii oraz wdrożeniem zasad intensywnej terapii, zastosowano szereg innowacyjnych rozwiązań, takich jak ewakuacja śmigłowcami czy tworzenie mobilnych zespołów chirurgicznych MASH. Pod koniec konfliktu w Wietnamie czas dotarcia do MASH wynosił przeciętnie 1,2 godziny, śmiertelność zaś została zredukowana do 2,3%.

Czas po zakończeniu dużych globalnych konfliktów militarnych związany był z powstaniem zjawiska określanego jako „epidemia urazów”. Jej dynamiczny wzrost na terenie USA był spowodowany nie tylko „postępem” komunikacji i wzrostem wypadkowości drogowej, lecz miał związek także z falą przemocy, a w szczególności z obrażeniami penetrującymi na skutek oddziaływania broni palnej oraz z ranami kłutymi.

Wyjściem z sytuacji miały okazać się prace The American College of Surgeons Committe on Truma (ACSCOT), które doprowadziły w 1973 roku do stworzenia podwalin systemu ratowniczego (EMS-Act), a następnie określenia poziomów opieki nad ofiarami urazów i powołania pierwszych centrów urazowych (1976). Od 1980 roku dokonano także standaryzacji sposobów postępowania szpitalnego w obrażeniach ciała, a zarazem systemu szkolenia poprzez wdrożenie systemu Advanced Trauma Life Support (ATLS). Pytaniem pozostaje, czy nadal założenia systemu Centrów Urazowych w koncepcji lat 80-tych wytrzymały próbę czasu.

Sprawność systemów opieki przedszpitalnej prowadzi do „skracania” złotej godziny. Według wieloośrodkowych danych pochodzących z USA blisko 50% zgonów następuje w pierwszych minutach po urazie. Są one wynikiem ciężkich obrażeń układu nerwowego lub też skutkiem masywnych krwotoków. Kolejne 20–30% zgonów następuje w pierwszych 48 godzinach, około 20% zgonów zaś jest następstwem niewydolności wielonarządowej w kolejnych dniach po urazie.

Problemem pozostają niezmiennie okołourazowe zgony do uniknięcia (zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i postępowania w szpitalu). Średni odsetek zgonów do uniknięcia w urazach wynosi 7%. Jednak wśród tych, którzy docierają do szpitala, według danych amerykańskich, sięga on nawet 11% zgonów urazowych.

Pozostawia to spory margines dla tak zwanych opportunities for improvement (OFI),) czyli sytuacji, w których właściwe bądź szybsze postępowanie dawałoby potencjalną szansę na przeżycie pacjenta. W przypadku zgonów do uniknięcia w SOR aż w 67% przypadków dopatruje się możliwości poprawy postępowania (OFI).

Co można zrobić lepiej?

Doświadczenia medyczne konfliktów w Iraku i Afganistanie pokazały, iż można efektywnie ratować poszkodowanych z bardzo ciężkimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała w warunkach bardzo ograniczonych zasobów sprzętowych i kadrowych. Wysunięcie opieki chirurgicznej blisko miejsca zdarzenia (mimo ograniczenia możliwości diagnostycznych, takich jak USG, przyłóżkowy aparat RTG oraz I-Stat), sprawnie działającym zespole urazowym i operującym oraz doskonale zorganizowanej służbie krwi (wykorzystanie krwi pełnej – nie jej preparatów), znacznie zwiększa szansę przeżycia pacjentów w stosunku do tych transportowanych do ośrodków o wyższym poziomie referencyjnym, ale dłuższym o kilkadziesiąt minut czasie transportu.

Obecnie wnioski te doprowadziły do powstawania wojskowych zespołów mobilnych, np. brytyjski MERT (Mobile Emergency Response Team) lub kanadyjski MSRT (Mobile Surgical Ressuscitation Team), które wdrażają procedury damage control ressucitation od miejsca zdarzenia przez cały czas ewakuacji. Pewne znamiona zwiększonej inwazyjności medycyny ratunkowej w urazach są widoczne także w systemach cywilnych, np. stosowanie m.in przez londyński HEMS techniki REBOA (Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of Aorta) lub też wykonywanie torakotomii ratunkowej w warunkach przedszpitalnych przez Izraelskie Pogotowie Ratunkowe MDA (Magen David Adom).

Z pewnością idea „ekskluzywnych” centrów urazowych zaczyna się kłócić z doktryną współczesnej damage control ressuscitation. Należy jednak przytoczyć także istotny argument „kontra”. Centra urazowe mają ogromną rolę w zmniejszaniu kalectwa okołourazowego, co wynika z koncentracji możliwości leczenia specjalistycznego (szybko i w jednym ośrodku).

Systemy: inkluzywny i ekskluzywny

Jednak zauważalnym problemem staje się kwestia przeciążania Centrów Urazowych pacjentami niespełniającymi kryterium ciężkiego urazu. Szacuje się, iż w amerykańskich centrach urazowych średni odsetek tak zwanego Ovetriage wynosi 35%, jednak zawsze jest to ocena retrospektywna i trudno ją konfrontować z decyzjami paramedyka, czy też lekarza widzącego poszkodowanego na miejscu zdarzenia.

Oczywiście istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie pozostaje czas. Niezależnie od stosowanej skali oceny ciężkości urazu: TS (Trauma Score), ISS (Injury Severity Scale) oraz jej modyfikacje czy też CRAMS (Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracic, Motor and Speech) – ocena poszkodowanego na miejscu zdarzenia zawsze jest obarczona marginesem błędu. Jednak zasadą pozostaje, iż pacjent niestabilny hemodynamicznie z niekontrolowalnym źródłem krwawienia wewnętrznego ma tym większe szanse przeżycia, im szybciej nastąpi kontrola nad krwotokiem. Tego czasu nie da się „odkupić” poprzez wydłużony transport nawet do najlepszego ośrodka (wyjątek mogą stanowić sytuacje z kontrolą wewnątrzaortalną poprzez zastosowanie REBOA). Niezależnie od istnienia sieci centrów urazowych, w takim przypadku zasady damage control surgery zawsze będą skuteczniej zrealizowane w najbliższym szpitalu zdolnym do podjęcia interwencji chirurgicznej, a następnie przetransportowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

W chwili obecnej w Polsce funkcjonuje sieć 14. centrów urazowych, tworzone są także centra urazowe dla dzieci. W dużym odsetku zdarzeń poszkodowani trafiają do CU ze znacznym opóźnieniem, z pominięciem najbliższego szpitala. Zazwyczaj zespół z miejsca zdarzenia wzywa śmigłowiec HEMS, który wykonuje transport do CU. Powoduje to znaczne przekroczenie 60 minut, co w przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie może mieć tragiczne konsekwencje.

Należy zdecydowanie szukać równowagi w systemie poprzez przygotowanie każdego SOR do postępowania z pacjentem z ciężkimi wielonarządowymi urazami zgodnie z szeroko rozumianymi zasadami damage control ressuscitation. Przygotowanie musi polegać nie tylko na zapewnieniu właściwego sprzętu, lecz także opracowaniu zasad komunikacji, organizacji pracy zespołu urazowego, właściwym szkoleniu i wyznaczeniu liderów zespołów urazowych.

Jedną z szeroko toczonych obecnie dyskusji w obszarze opieki nad pacjentem z ciężkimi obrażeniami ciała jest ocena wartości systemów inkluzywnych, czyli dających możliwość opieki w danym ośrodku nad pacjentami w różnym stopniu ciężkości obrażeń – lub systemów ekskluzywnych, wyłączających opiekę nad ciężko poszkodowanymi i rezerwujących ją dla nielicznych wyspecjalizowanych centrów.

Niezależnie od ostatecznego kształtu modelu opieki nad pacjentem urazowym obciążenia SOR związane z następstwami różnych typów urazów stanowią około 37% całości docierających tam pacjentów. Znaczna część spośród nich doznaje obrażeń wymagających jedynie zaopatrzenia i dalszego leczenia ambulatoryjnego. Wśród ogółu pacjentów hospitalizowanych ciężkie obrażenia ciała powyżej 16 punktów w skali ISS stanowią przeciętnie 7%. Jednak to właśnie postępowanie z tymi poszkodowanymi wymaga największego przygotowania i doświadczenia oraz obarczone jest znacznymi kosztami.

Schemat system urazowy – zasady działania

Niezależnie od obecnych obciążeń i profilu urazów należy zawsze mieć na uwadze ryzyko zdarzeń o charakterze masowym oraz potencjalne zagrożenia terrorystyczne. Te ostatnie powodują nie tylko znaczną liczbę poszkodowanych (w zamachach paryskich w listopadzie 2015 roku rannych było 456 osób, w madryckich w 2004 r. ponad 2000), lecz także z innym profilem obrażeń (skutki wybuchów, obrażenia postrzałowe, oparzenia) oraz dużym odsetkiem najcięższych obrażeń ciała do 22% ogółu rannych. Te elementy muszą być uwzględnione przy projektowaniu zmian w systemie opieki okołourazowej.

Należy pamiętać także o ciągłości łańcucha leczenia i procesu rehabilitacji, gdyż te elementy będą decydować o dalszych losach „uratowanych”. W chwili obecnej wydają się one być nieadekwatnie słabe do wysiłku i kosztów pierwszych minut i godzin po urazie.

Problem znacznie wykracza poza zakres tego podręcznika. Jednak należy zaakcentować, że naszym celem jest nie tylko ratowanie życia, lecz także umożliwienie powrotu do zdrowia i funkcjonowania zawodowego ofiar urazów, urazy zaś (zwłaszcza najcięższe) są domeną ludzi młodych.

W powszechnym użyciu funkcjonują dwa pojęcia: uraz (trauma) i obrażenia ciała. Potoczny język (także w grupie osób zawodowo zajmujących się medycyną) spowodował, że pojęcia te często traktowane są jako tożsame, co nie do końca zgodne jest z ich rzeczywistym znaczeniem. W poszczególnych rozdziałach książki także można się spotkać z taką formą wymienności Jednak dla porządku należy zaznaczyć, że jako urazy rozumiemy oddziaływanie energii na poszkodowanego, obrażenia zaś stanowią skutek, który wywołują na jego ciele. Tak więc obrażenia są następstwem urazu. Dodatkową przyczyną tego zjawiska jest zapewne użycie określenia chirurgia urazowa (ang. trauma surgery), nie zaś chirurgia następstw urazu.

Redaktorzy naukowi

 1Przemysław GułaOcena i badanie poszkodowanego po urazie

Wstęp

Ocena i badanie pacjenta po urazie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) stanowią etap, który rozpoczyna proces leczenia szpitalnego. W odróżnieniu od etapu działania przedszpitalnego – w którym priorytetami są zabezpieczenie funkcji życiowych oraz niezbędna stabilizacja pacjenta na czas transportu do SOR – jest on wstępem do kompleksowego leczenia szpitalnego.

Poza wcześniejszymi priorytetami proces oceny i wstępnej diagnostyki ma ukierunkować dalsze postępowanie pod kątem priorytetów, a co za tym idzie także kolejności zaopatrywania poszczególnych obrażeń ciała.

Początkowy schemat postępowania (bazujący na standardzie ATLS – Advanced Trauma Life Support) jest analogiczny do stosowanego na poziomie przedszpitalnym. Opiera się on na:

>ocenie wstępnej (począwszy od schematu ABC uzupełnionego oceną neurologiczną);

>zebraniu wywiadu SAMPLE (zob. s. 13);

>uzyskaniu informacji od zespołów ZRM/HEMS (Helicopter Emergency Medical Service – Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego);

>wykonaniu badania urazowego.

Na tym etapie należy rozróżnić sytuacje obrażeń izolowanych przy zachowanym kontakcie z poszkodowanym od sytuacji poszkodowanych z zaburzeniami świadomości, obrażeniami wielonarządowymi lub mnogimi obrażeniami ciała (MOC).

W praktyce SOR mamy często do czynienia z pacjentami z obrażeniami izolowanymi, jednak z utrudnionym kontaktem (np. będącymi pod wpływem alkoholu lub innych środków psychoaktywnych), lub również z osobami z urazami charakterystycznymi dla wieku podeszłego przy równoczesnym utrudnieniu kontaktu (niejednokrotnie również utrudnieniem badania w związku z procesami chorobowymi).

Należy także zawsze brać pod uwagę sytuację, w której obrażenia ciała mogą maskować ich wyjściową przyczynę – typowym przykładem są schorzenia neurologiczne i następowe urazy czy napady drgawkowe i ich następstwa, ale zdarzają się także przypadki udarów mózgu, ostrych zespołów wieńcowych (OZW), hipoglikemii, które wyprzedzają wystąpienie urazu. Podkreślają one znaczenie dobrego wywiadu zebranego od zespołu ratownictwa medycznego (ZRM), a także wywiadu SAMPLE, gdyż wymagać będą dodatkowej i ponadstandardowej diagnostyki w SOR.

Zasadą jest prowadzenie oceny obrażeń izolowanych u pacjentów przytomnych, niebędących pod wpływem alkoholu i środków psychoaktywnych, u których nie stwierdza się ciężkiego mechanizmu urazu oraz pełnej oceny ABCD i pełnego badania urazowego w pozostałych przypadkach.

Przedstawiony schemat badania odnosi się więc do przypadków ciężkich mechanizmów urazu. Badanie i ocena w zakresie obrażeń poszczególnych okolic ciała lub układów zostały omówione w odpowiednich rozdziałach.

Przekazanie poszkodowanego – kontakt z ZRM

Komunikacja z ZRM

Działanie zespołu urazowego wymaga w pierwszej kolejności jego aktywacji.

W praktyce rzadko mamy do czynienia z sytuacją, w której zespół wolnych specjalistów „oczekuje” na poszkodowanego w Trauma Roomie. Dlatego niezbędnym elementem jest uzyskanie od zespołów ZRM/HEMS informacji dotyczącej transportu poszkodowanego do centrum urazowego (CU)/SOR, ale także podstawowych informacji dotyczących jego stanu i podjętych czynności. Istotne jest, aby zakres wiadomości był minimalny (przekaz zbyt wielu informacji, zwłaszcza drogą radiową, może być nieczytelny), ale zawierał wszystkie istotne informacje, dotyczą wstrząsu hipowolemicznego, niewydolności oddechowej, prowadzenia wentylacji zastępczej, obrażeń u ciężarnych itp. Ważne jest, aby zespół urazowy został przygotowany na niezbędny zakres czynności koniecznych do podjęcia w możliwie jak najkrótszym czasie.

Drugim z bardzo ważnych elementów procedury jest komunikacja z zespołem w trakcie przekazywania poszkodowanego (niestety, nie zawsze praktykowana w warunkach SOR).

Zazwyczaj bazowanie wyłącznie na karcie przekazania (nie zawsze poprawnie wypełnianej w trakcie szybkich działań) nie daje pełnego zakresu informacji dla pełnej oceny poszkodowanego.

Istnieje kilka kluczowych elementów, które muszą być ocenione przez kierującego zespołem urazowym. Są to:

>mechanizm urazu (obejmuje informacje o rodzaju i szacowanej wartości energii urazu, czasu i okoliczności jego wystąpienia, okolic ciała narażonych na oddziaływanie);

>narażenie na czynniki zewnętrzne (wychłodzenie, oddziaływanie termiczne lub ekspozycja na czynniki chemiczne);

>łączny czas od momentu zdarzenia do przekazania w SOR/CU;

>wynik badania przeprowadzonego przez ZRM oraz parametry mierzalne (tętno, CTK, SpO₂, GCS, glikemia);

>wywiad SAMPLE;

>podjęte czynności medyczno-ratunkowe (ze wskazaniem ewentualnych problemów, np. trudna intubacja, brak możliwości zapewnienia dostępu i.v.);

>zastosowane leki (dawki, czas od podania);

>zmiany w stanie poszkodowanego w trakcie prowadzenia transportu.

Każdy ze wskazanych elementów ma istotne znaczenie dla dalszej oceny stanu poszkodowanego, a także planu diagnostyczno-terapeutycznego.

Mimo że liczba informacji jest dość znaczna, sprawne współdziałanie zespołu ZRM/HEMS z zespołem urazowym pozwala na niezakłócone prowadzenie przejęcia pacjenta w CU/SOR.

Przejęcie poszkodowanego

Przejęcie poszkodowanego przez zespół urazowy stanowi płynny proces związany zarówno z opisanym powyżej schematem komunikacji, jak i toczącym się równocześnie fizycznym przekazaniem poszkodowanego.

W schemacie postępowania ZRM/HEMS przyjęto zasadę transportu większości pacjentów na desce z pasami, w unieruchomieniu odcinka szyjnego (kołnierzem i stabilizatorami) oraz zapiętego pasami.

Chory ponadto posiada dostępy donaczyniowe, rurkę intubacyjną, dreny lub igły odbarczające odmę prężną oraz opatrunki i unieruchomienia, a także zazwyczaj odzież. Dodatkowo jest podłączony do monitora i respiratora.

Niezmiernie ważne jest wykonanie czynności związanych z przekazaniem poszkodowanego, tak aby:

>nie przemieścić rurki intubacyjnej;

>nie utracić dostępów donaczyniowych lub i.o.;

>zachować ciągłość wentylacji;

>utrzymać ciągłość monitorowania;

>jak najszybciej wznowić infuzję płynów/leków.

Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest przełożenie poszkodowanego w Trauma Roomie wraz z deską, na której był transportowany. Dopiero wtedy należy rozpocząć proces zamiany monitorowania, respiratora, wznowienie podawania leków. Na tym etapie usuwane są pasy stabilizujące, zagłówki (w razie konieczności stosowana jest trakcja manualna). Rozpoczyna się także usuwanie odzieży (dokonywane poprzez cięcia podłużne, a następnie usunięcie całości spod poszkodowanego w trakcie badania pleców).

Wszystkie powyższe elementy są wstępem do rozpoczęcia działania zespołu urazowego, czyli wdrożenia algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego (ryc. 1.1 i 1.2). Ważne jest jednak, aby nie utracić żadnego z elementów dotychczasowego zaopatrzenia pacjenta, a także aby natychmiast po jego przełożeniu ponownie zweryfikować: prawidłowość wentylacji, drożność linii oraz monitorowania.

Ocena i badanie pacjenta

Zasady oceny pacjenta po urazie są całkowicie analogiczne na wszystkich etapach działania. Pewnym komfortem pracy na etapie CU/SOR jest posiadanie informacji wstępnych dotyczących oceny i badania wykonanych przez ZRM/HEMS, a także danych z monitorowania pacjenta.

Pierwszym elementem oceny jest ocena poszkodowanego w schemacie analogicznym do ABCD, stosowanym na etapie oceny wstępnej (standardy ITLS, PHTLS). Jest to więc ocena: wydolności oddechowej, krążenia, w szczególności w kontekście objawów wstrząsu hipowolemicznego, oraz stanu neurologicznego pacjenta (wg skali GCS – Glasgow Coma Scale).

Zazwyczaj w przypadku ciężkich obrażeń ciała pacjenci są już wstępnie zaopatrzeni, a na ocenę mogą wpływać m.in. takie czynniki, jak analgosedacja lub intubacja, co uniemożliwia (bądź zaburza) ocenę neurologiczną pacjenta.

RYC. 1.1.

Ze zbiorów SOR WIM.

Właściwa organizacja pracy zespołu urazowego jest absolutnie kluczowym elementem postępowania z poszkodowanym. Należy zawsze brać pod uwagę scenariusz, w którym równocześnie trzeba badać i oceniać więcej niż jednego poszkodowanego. Stąd wynika kwestia elastyczności działania zespołu i umiejętnego podejścia do kwestii wymienności funkcji. Niewątpliwie niezmienna pozostaje konieczność zapewnienia funkcji lidera zespołu, osoby odpowiedzialnej za drogi oddechowe i wsparcia minimum przez dwie osoby (pielęgniarki, ratownicy); przy czym w tej sytuacji przypisanie sztywno do funkcji (left medic, right medic, air assistant, recorder) będzie trudne do zrealizowania.

Uwaga! Głównym elementem tego etapu działania jest decyzja o konieczności podjęcia natychmiastowych interwencji.

Najczęściej będą one dotyczyły konieczności kontynuacji resuscytacji krążenia oddechowej RKO, zaopatrzenia dróg oddechowych (RSI – rapid sequence intubation) i podjęcia wentylacji zastępczej, odbarczenia odmy prężnej, a także dodatkowego zaopatrzenia krwotoku zewnętrznego (czynność ta jest wykonywana już uprzednio przez ZRM, jednak w czasie przekładania pacjenta może dojść np. do poluzowania opatrunku uciskowego).

Ocena wstępna w schemacie ABCD

W odróżnieniu od działań przedszpitalnych zazwyczaj na wstępie dysponujemy już informacjami z monitorowania parametrów pacjenta dających obraz jego wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta.

Uwagi:

√Drożność dróg oddechowych – w pewnych przypadkach do SOR trafiają poszkodowani ze wskazaniem do podjęcia szybkiej intubacji (RSI). Taka decyzja powinna zostać podjęta niezwłocznie (16% wszystkich zgonów do uniknięcia u chorych urazowych na etapie SOR jest spowodowanych brakiem adekwatnego zaopatrzenia dróg oddechowych).

√Zaburzenia wentylacji – analogiczna sytuacja dotyczy braku podjęcia wentylacji zastępczej lub niezaopatrzenia odmy prężnej, a także sytuacji utraty jej odbarczenia. Problemem może się stać stosowanie w tym celu wenflonów; zwłaszcza u osób o masywnej budowie ciała odbarczenie może okazać się nieefektywne (zdecydowanie lepszym rozwiązaniem jest stosowanie np. igieł typu ARS). Zaopatrzona na miejscu zdarzenia lub w czasie transportu odma prężna może ponownie narosnąć do momentu przekazania poszkodowanego w SOR.

√Wstrząs hipowolemiczny lub widoczny krwotok zewnętrzny – wywołują konieczność niezwłocznego zaopatrzenia krwotoków, które mogą być kontrolowane poprzez ucisk i wykorzystanie środków hemostatycznych. Na tym etapie należy także skontrolować założenie staz taktycznych.

√Ocena zapisów z monitora – na każdym etapie należy brać pod uwagę sytuację, w której poszkodowany „bez ciśnienia i saturacji”, z zapisem EKG, znajduje się w NZK (w mechanizmie PEA – pulseless electrical activity, aktywność elektryczna bez tętna)! Zasadą jest więc kontrola nie tylko monitora, lecz także pacjenta i założenia czujników, elektrod oraz szczelności mankietu do pomiaru ciśnienia.

RYC. 1.2.

Archiwum autora.

Praca zespołu urazowego nosi cechy „działań na zakładkę”. Doświadczony zespół działa w każdym przypadku pod kierownictwem lidera. Jednak działania te nie są rozkładane na etapy, stąd widoczne na zdjęciu równoczesne prowadzenie zaopatrzenia dróg oddechowych i podjęcie wentylacji oraz badanie urazowe z praktycznie równoczesną oceną e-FAST i badaniami RTG.

Na etapie oceny wstępnej muszą zostać zdefiniowane wszystkie elementy zagrażające życiu poszkodowanego. Odchylenia stwierdzone w ABC powinny być natychmiast korygowane (jeżeli jest to wykonalne na tym etapie działań).

√Ocena neurologiczna – w ramach oceny wstępnej wykonywanej na poziomie SOR w pierwszym rzędzie stosujemy skalę GCS. Należy mieć świadomość, że na stan świadomości poszkodowanego będzie miało wpływ wiele czynników. Są to przede wszystkim następstwa urazów głowy, jednak wpływ na stan świadomości wywierają także hipoksja, hipowolemia, hipotermia, środki psychoaktywne i alkohol, zatrucia i zaburzenia metaboliczne.

Badanie urazowe

Badanie urazowe wykonywane w SOR/Trauma Roomie musi być badaniem szczegółowym. Wymaga ono rozebrania pacjenta (najczęściej u poszkodowanych w ciężkim stanie przecięcia ubrań). Jednak zawsze należy mieć na uwadze zarówno komfort termiczny, jak i poszanowanie intymności pacjenta, minimalizując jego ekspozycję.

Badanie musi być przeprowadzone w sposób systematyczny i staranny, przez jedną osobę (rozkładanie badania urazowego na kilka osób zazwyczaj zaburza „klejenie obrazu”). Ważnym elementem jest także dobre oświetlenie.

W pewnych przypadkach mamy do czynienia ze znacznymi zabrudzeniami wręcz uniemożliwiającymi ocenę pacjentów. Z takimi sytuacjami możemy się zetknąć np. po wypadkach górniczych, gdy pokrycie ciała miałem węglowym bardzo utrudnia nie tylko ocenę, lecz także postępowanie. Mokra skóra będzie utrudniać właściwe przyleganie elektrod oraz plastrów i mocowań wenflonów. Dlatego należy być przygotowanym do oczyszczenia skóry pacjenta. Sugeruję także zwracanie uwagi np. na odłamki szkła i inne elementy mogące zagrozić pacjentowi. Warto również zabezpieczyć (zdjąć) pierścionki w sytuacjach, w których możemy spodziewać się obrzęków w zakresie rąk chorego.

GŁOWA.Oceniamy skórę głowy, poszukując zranień. Rany w skórze owłosionej mogą być trudne do zlokalizowania. Oceniamy kości czaszki, brak ciągłości, ruch, wgłobienia, widoczne otwarte uszkodzenia, ciała obce. Lokalizujemy ewentualne wycieki z przewodu słuchowego, krwiaki, podbiegnięcia i inne objawy urazu.

Na etapie badania głowy oceniamy źrenice (szerokość i symetrię) oraz ich reakcję na światło. Odnotowujemy ruchy gałek ocznych.

TWARZOCZASZKA. Oceniamy zranienia, obecność krwiaków, wycieki krwi lub płynotok nosowy, jamę ustną i występujące w niej uszkodzenia. Ocena ta ma duże znaczenie w kontekście zagrożeń dla drożności dróg oddechowych.

SZYJA. Obecność zranień, otarć, rozedmy podskórnej, wypełnienie żył szyjnych, asymetria (przemieszczenie narządów, krwiaki), tkliwość kręgosłupa.

KLATKA PIERSIOWA. Ocenie podlegają takie elementy, jak zranienia, w szczególności urazy penetrujące, krwiaki i otarcia (np. od pasów bezpieczeństwa), symetria ruchów i wysiłek oddechowy, występowanie paradoksu oddechowego, tkliwość kręgosłupa w odcinku piersiowym. Badanie uzupełnione jest osłuchiwaniem. Głównym kryterium w badaniu urazowym jest obecność lub brak szmeru pęcherzykowego oraz jego symetria, a także ewentualne stłumienie tonów serca.

BRZUCH. Oceniamy obrażenia zewnętrzne, poszukujemy urazów penetrujących, oceniamy tkliwość oraz napięcie mięśniowe, ponadto na tym poziomie należy także ocenić tkliwość w zakresie odcinka L-S kręgosłupa.

MIEDNICA. Badając miednicę, należy zwrócić uwagę na wszelkie ślady obrażeń zewnętrznych, obecność wycieku krwi z cewki moczowej lub odbytu czy dróg rodnych, wrażliwość bólową na ucisk miednicy (w dwóch płaszczyznach i na wysokości spojenia łonowego), dodatkowo wykonywane jest badanie per rectum.

BADANIE PLECÓW. Nie stanowią one odrębnej okolicy anatomicznej, jednak w praktyce ich badanie jest często niepełne. Dlatego warto wykorzystać moment „rolowania” pacjenta w celu wyjęcia spod niego odzieży, aby obejrzeć całość pleców.

KOŃCZYNY. Na etapie badania urazowego obowiązuje ocena obecności zranień i krwiaków, ocena stawów (zwichnięcia) oraz kości (złamania). Należy zwracać uwagę na wszelkie deformacje, miejsca ze znacznym obrzękiem oraz bolesne. W przypadku złamań i zwichnięć należy minimalizować wszelkie ruchy (w zabezpieczeniu przeciwbólowym), zasadne jest pozostawienie unieruchomień, jeżeli spełniają swoją funkcję i nie powodują groźnego ucisku. Obowiązuje także badanie tętna i czucia obwodowo od uszkodzenia, dodatkowo należy ocenić napięcie przedziałów powięziowych, w szczególności w obrębie przedramienia i podudzi.

OCENA NEUROLOGICZNA. Na etapie badania urazowego oceniamy u pacjentów przytomnych takie elementy jak orientacja w czasie i przestrzeni, pamięć okoliczności zdarzenia i poprzedzających, występowanie parestezji, zaburzeń czucia lub osłabienie siły mięśniowej oraz napięcie zwieracza odbytu.

Wstępne postępowanie diagnostyczne

Dotychczas mantrą ATLS było wykonanie 3 zdjęć RTG obejmujących projekcję boczną kręgosłupa szyjnego, A-P klatki piersiowej oraz A-P miednicy.

Wobec zmian w zakresie narzędzi diagnostycznych schemat ten nieco stracił swoją aktualność, aczkolwiek trudno negować pożytek z szybkich przyłóżkowych zdjęć klatki piersiowej oraz miednicy, mających znaczną wartość diagnostyczną. W przypadku miednicy pozwalają na wykluczenie lub potwierdzenie obrażeń pierścienia miednicy mających znaczenie rokownicze.

Pierwszą ze zmian w obszarze diagnostyki obrazowej jest szerokie wprowadzenie badania e-FAST (extended focused assessment sonography for trauma). Jego dostępność pozwala na praktycznie równoległe do badania urazowego dokonanie oceny (przesiewowej) obecności krwawień w obrębie jamy brzusznej i miednicy oraz występowania tamponady osierdzia.

Drugim udogodnieniem jest możliwość wykonywania tomografii komputerowej w trybie trauma scan.

W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących nadużywania tunnel of truth jako podstawowego narzędzia diagnostyki, przy znacznej ekspozycji radiacyjnej pacjenta. Niestety w praktyce obserwuje się dwa zjawiska: po pierwsze, brak właściwej oceny wstępnej wykorzystania wartości badań USG czy RTG, np. znalezienie izolowanego złamania miednicy jako jedynego wyniku trauma scan świadczy o złym wyborze metody.

Po drugie, traktowania trauma scanu jako narzędzia, które oddala decyzje terapeutyczne (aby uzyskać pewność), np. w wypadku pozytywnego badania FAST u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie.

Badanie urazowe jako działanie zespołowe jest także momentem, w którym pobierany jest u pacjenta panel badań laboratoryjnych.

Kruczki i pułapki

>Ocena wstępna poszkodowanego powinna następować jak najwcześniej. Dobrym zwyczajem jest przejęcie ciężkiego pacjenta w drzwiach ambulansu. Pozwala to na wykorzystanie czasu na przekazanie w sposób bardziej efektywny oraz szybszą ocenę wstępną. W praktyce obrażeń penetrujących, zwłaszcza w doświadczeniach zebranych w szpitalach polowych, determinuje to umieszczenie pacjenta w miejscu pozwalającym na podjęcie szybkiej interwencji chirurgicznej, np. torakotomii ratunkowej.

>Ocena wstępna i badanie urazowe są działaniem zespołowym. Nawet jeśli jest ono prowadzone w warunkach SOR (niekoniecznie w CU), w podstawowym zespole mamy 4–5 osób (jeżeli powiadomiono o transporcie ciężkiego poszkodowanego). Pozwala to na równoległe wykonanie wielu czynności (zob. rozdział 3: Zespół urazowy). Dlatego nie należy traktować schematu oceny i badania w sposób liniowy. Po pierwsze, konieczna jest reakcja na każdą zmianę w ocenie ABCD (dodatkowo ocena ta jest cyklicznie powtarzana i weryfikowana poprzez monitorowanie poszkodowanego). Po drugie, możliwe jest łączenie elementów, np. zakładanie dostępów donaczyniowych, pobieranie panelu diagnostycznego, wykonanie badania e-FAST.

>Na etapie przejęcia w SOR należy zweryfikować zaopatrzenie przez ZRM, drożność dostępów, położenie i mocowanie rurki intubacyjnej, jakość opatrunków tamujących krwotok oraz poprawność unieruchomień. Na tym etapie sugerowane jest uzyskanie dwóch „mocnych” dostępów i.v. lub uzyskanie dostępu centralnego, jeśli jest możliwość jego sprawnego wykonania.

>Cewnikowanie pęcherza moczowego. Jest ono rutynowo wykonywane w SOR (poza sytuacjami uszkodzenia cewki moczowej). Należy jednak pamiętać, że opróżnienie pęcherza uniemożliwi ocenę obrazową – badanie FAST. Cewnikowanie należy więc wykonać w takim momencie, w którym nie będzie to kolidowało z planem diagnostyki obrazowej.

>Deska i kołnierz szyjny. Standardy postępowania przedszpitalnego determinują ich użycie w większości obrażeń tępych. Na etapie badania urazowego (przy analizie mechanizmu urazu) można zredukować te elementy (powodują one znaczny dyskomfort pacjenta, generując dodatkowe ryzyko). Kryteria kanadyjskie (zob. rozdział 18: Obrażenia kostno-stawowe w praktyce SOR) pozwalają na usunięcie kołnierza szyjnego bez konieczności badań obrazowych. Podobnie brak znamion urazów w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego pozwala na przełożenie poszkodowanego na miękkie podłoże.

>Etap oceny wstępnej i badania urazowego ma doprowadzić do uzyskania planu diagnostyczno-terapeutycznego dla pacjenta. Optymalną zasadą jest to, że pacjent nie powraca do Trauma Roomu. Jest on kierowany do dalszej diagnostyki i na blok operacyjny (być może bezpośrednio) lub – po diagnostyce – na właściwy oddział. Ma to duże znaczenie na oddziałach ratunkowych o dużym natężeniu ruchu pacjentów. Wynika z tego potrzeba pozostawienia wolnego Trauma Roomu.

>Komunikacja wewnątrzszpitalna. Należy jak najszybciej sygnalizować potrzeby w zakresie przygotowania preparatów krwi, gotowości bloku operacyjnego lub stanowiska w OIT (oddziale intensywnej terapii). Pozwala to na redukcję strat czasowych.

>Zabezpieczenie transportu wewnątrzszpitalnego. Zazwyczaj stanowi dość newralgiczny element postępowania z pacjentem po ciężkim urazie. Wymaga ono zaangażowania zespołu, który sprawnie będzie prowadził nadzór nad poszkodowanym, np. w czasie badania TK, transportu na blok operacyjny, tak aby być w gotowości do podjęcia nagłych interwencji, np. w wypadku NZK.

>Od samego początku działań konieczne jest zapisywanie wyników badania oraz podejmowanych czynności. Optymalnym rozwiązaniem jest wytypowanie Trauma Recordera, który oprócz zapisu zdarzeń egzekwuje pewien porządek badania urazowego, oraz niepomijanie elementów samego badania. W doświadczeniach z działania szpitala w Ghazni (Afganistan) stała obecność Recordera pozwalała na bardzo systematyczny zapis zdarzeń i czynności.

Najczęstsze błędy

>Brak właściwej komunikacji z ZRM oraz brak wywiadu SAMPLE.

>Brak ciągłości monitorowania i oceny oraz zagrożenia dla utrzymania położenia linii donaczyniowych i rurki intubacyjnej w czasie przekładania pacjenta.

>Niepełne lub wykonywane przez kilka osób badanie urazowe może nie dawać pełnego obrazu stanu poszkodowanego. Przerzucanie oceny na badania obrazowe jest wtedy „działaniem w ciemno”.

>Trauma scan jest znakomitym narzędziem w kontekście czułości i swoistości badania, należy jednak pamiętać o ryzyku metody (w kontekście skutków odległych) i mieć świadomość, że zakres badania powinien być pochodną oceny mechanizmu urazu i badania poszkodowanego. Obecnie duża liczba spraw roszczeniowych związanych z wykonywaniem trauma scanów „na ślepo” w krajach zachodniej Europy oraz USA nakazuje konieczność poważnego podejścia do tej tematyki także w Polsce (szczególnie w odniesieniu do dzieci i młodzieży).

>Brak „pomysłu na pacjenta”. Częstym problemem jest ocena dominującego mechanizmu urazu. Paradoksalnie im cięższy pacjent, tym łatwiejsze postępowanie, gdyż determinuje jego umieszczenie w OIOM. Na oddziałach profilowych (chirurgia ogólna, ortopedia, neurochirurgia) istnieje silny opór przed leczeniem pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, co skutkuje swoistą przepychanką o jego ulokowanie. Istotna jest decyzyjność kierownika zespołu urazowego i posługiwanie się kryterium „obrażeń wiodących”, które powinny determinować miejsce hospitalizacji.

>Brak właściwego wywiadu SAMPLE może powodować pominięcie przyczyny wyjściowej urazu, która może mieć podłoże neurologiczne, metaboliczne lub kardiologiczne.

Warto zapamiętać

>Zawsze staraj się uzyskać jak najwięcej informacji od ZRM.

>Wywiad SAMPLE jest niezmiernie istotnym elementem oceny pacjenta po urazie.

>Ocena i badanie są procesem dynamicznym, nie mogą przerywać niezbędnych interwencji oraz można je pogodzić z wieloma czynnościami (intubacją, tamowaniem krwotoku zewnętrznego, podawaniem leków, USG).

>Zawsze powtarzaj cyklicznie ocenę ABCD; zapis monitora należy korelować ze stanem pacjenta.

>Trauma scan jest badaniem o bardzo dużej wartości, nie zastąpi jednak prawidłowo wykonanego badania urazowego (należy unikać efektu pacjenta w 100% zdiagnozowanego i w 100% martwego – to domena medycyny sądowej, nie ratunkowej).

>Zawsze należy na bieżąco stosować zapis zdarzeń i przeprowadzonych czynności.

>Wynikiem oceny, badania i diagnostyki ma być plan leczenia pacjenta – myślenie o jeden krok naprzód.

Środowisko pracy

Poza organizacją pracy zespołu (przypisanie do odgrywanych ról, kwalifikacje, szkolenie, doświadczenie) niezmiernie ważnym elementem jest organizacja miejsca działania. Dobrym wzorem są doświadczenia nabyte w czasie działań zespołów chirurgicznych w Afganistanie oraz Iraku. Konieczność liczenia się z potrzebą udzielania pomocy większej liczbie poszkodowanych równocześnie (przy jednocześnie bardzo ograniczonych zasobach kadrowych) egzekwowała potrzebę starannego dopracowania organizacji stanowisk Trauma Bay (ryc. 1.3). Poza jednolitością każdego stanowiska (standard i ułożenie sprzętu) przyjęto m.in. zasadę doposażenia jednego ze stanowisk w komplet sprzętu pediatrycznego (mimo że leczenie obrażeń u dzieci nie było zadaniem FST, w praktyce nie odmawiano pomocy w podobnych przypadkach, z problemem tym musimy także liczyć się w SOR „dla dorosłych”, tak aby nie stanąć bezradnie w obliczu „przypadkowego” pacjenta, który wymaga natychmiastowej pomocy). Drugim z rozwiązań było stosowanie zasady segregacji według ciężkości obrażeń, która lokowała najciężej poszkodowanego na najgłębszym stanowisku, czyli najbliżej sali operacyjnej.

RYC. 1.3.

Archiwum autora.

Trauma Bay FST Ghazni.

RYC. 1.4.

a)

b)

Archiwum autora.

Trauma Room Beth Israel Trauma Center Harvard Medical School (Boston).

W środowisku cywilnym, zwłaszcza w szpitalach z dużą liczbą kadry, można przyjąć o wiele bardziej wygodne rozwiązania pojedynczych stanowisk z dużą „przestrzenią życiową”, pozwalającą na komfort pracy zespołu. Jednak regułą jest pozostawienie wolnej przestrzeni na wózek z pacjentem. Jest to zdecydowanie bardziej praktyczne rozwiązanie aniżeli pokutujący w wielu polskich SOR (zgodnie z rozporządzeniem) stół operacyjny. Znaczna część spośród pacjentów jest w szybkim czasie transferowana poza SOR (diagnostyka, blok operacyjny).

Drugim z praktycznych widocznych rozwiązań jest lodówka z preparatami krwi, której otwarcie w automatyczny sposób powiadamia blok operacyjny oraz pion krwiodawstwa o prawdopodobnej pilnej interwencji chirurgicznej u niestabilnego pacjenta.

Wywiad SAMPLE

Akronim złożony z 6 elementów, wywiadu medycznego będącego curriculum służb ratownictwa medycznego. Oczywiście stanowi on znaczne uproszczenie (spłycenie) wywiadu. Pozwala jednak na szybką ocenę najważniejszych elementów kluczowych z punktu widzenia dalszego postępowania.

De facto pierwsza litera akronimu „S” stanowi subiektywny element wywiadu, czyli opiera się na opisie przez pacjenta występujących u niego objawów. Pozostałe elementy „AMPLE” zawierają zobiektywizowaną informację dotyczącą pacjenta, z tego powodu często można się spotkać z uproszczonym akronimem (wywiadem) AMPLE.

Co za tym stoi:

S – Symptoms, czyli objawy zgłaszane przez pacjenta, ewentualnie świadków lub krewnych. Zazwyczaj mogą mieć charakter nieprecyzyjny i opisowy, dlatego należy dążyć do zadawania ich w formie zamkniętych pytań.

A – Allergies – historia występowania reakcji alergicznych u pacjenta (w tym na co i kiedy oraz w jakich okolicznościach).

M – Medications – leki przyjmowane przez pacjenta. Istotne jest ich odnotowanie wraz z dawkami oraz w miarę możliwości określenie ostatnio przyjmowanych dawek leku.

P – Past Medical History – przebyte schorzenia – element często związany z przyjmowaniem leków, nie zawsze jednak się pokrywający (np. pacjent z nadciśnieniem nieprzyjmujący leków itp.)

L – Last Oral Intake – ostatni spożywany posiłek (w przypadku wskazań w tym punkcie określamy także ostatni zakończony cykl miesiączkowy). Określenie czasu spożywania posiłku może mieć znaczenie z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta w czasie procedur medycznych, ale jest także istotne np. u osób chorych na cukrzycę.

E – Events Leading to Present Illness or Injury – zdarzenia bezpośrednio uprzedzające pogorszenie stanu zdrowia pacjenta lub wypadek. Mogą one często wyjaśniać podłoże zdarzenia.

W praktyce SOR stosujemy zasady zgodne ze sztuką prowadzenia wywiadu lekarskiego. Jednak znacznym uproszczeniem jest sytuacja, w której możemy oprzeć się na wywiadzie SAMPLE przeprowadzonym przez zespół ratownictwa. Ponadto może się zdarzyć sytuacja, w wyniku której pogorszenie stanu pacjenta uniemożliwi zrealizowanie wywiadu w SOR.

Piśmiennictwo

Abrams J.H., Druck P., Cerra F.B.: Surgical Critical Care, wyd. 2. Taylor & Francis, Boca Raton 2005.

Advanced Trauma Life Support ATLS Student Course Manual 9th Edition. American College of Surgeons 2012.

Asensio J.A., Trunkey D.D.: Current Therapy of Trauma and Surgical Care. Mosby Elsevier, Philadelphia 2008.

Cohn S.M. (red.): Acute Care Surgery and Trauma: Evidence-Based Practice. Informa Healthcare, UK 2009.

Demetriades D., Asensio J.A.: Trauma Management. Landes Bioscience, Georgetown, USA 2000.

Eastman A.L., Rosenbaum D.A., Thal E.: The Parkland Trauma Handbook. Mosby/Elsevier, Philadelphia 2009.

Emergency War Surgery. Third United States Revision. Department of Defence USA, 2004.

Holstege Ch.B., Baer A.B., Pines J.M., Brady W.J.: Visual Diagnosis in Emergency and Critical Care Medicine. Blackwell Publishing, Malden, MA 2006.

Rabinovici R., Frankel H.L., Kirton O.: Trauma, Critical Care and Surgical Emergencies. Informa Healthcare, Essex UK 2010.

Shapiro R.: Trauma Treatment Handbook: Protocols across the Spectrum. W.W. Norton & Co., New York 2010.

Varon J., Acosta P.: Handbook of Critical and Intensive Care Medicine, wyd. 2. Springer, New York 2010.

Wilson W.C., Grande C.M., Hoyt D.B.: Trauma Critical Care, t. 1. Informa Healthcare, USA 2007.

 2 Przemysław Guła
Krzysztof Karwan Zaopatrzenie ran

Wstęp

Zaopatrzenie ran stanowi jedną z najczęstszych procedur medycznych realizowanych w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Problemy, z którymi styka się lekarz, dotyczą decyzji o zaopatrzeniu ran w warunkach ambulatoryjnych lub konieczności podjęcia leczenia w sali operacyjnej, możliwości pierwotnego lub potrzeby odroczonego zaopatrzenia uszkodzeń oraz wdrożenia profilaktyki przeciwtężcowej i antybiotykoterapii.

Kolejnym elementem są kwestie związane z ryzykiem wystąpienia powikłań. Dotyczą one zarówno przebiegu procesu gojenia (np. krwiaki, nadmierne napięcie), jak i ryzyka wystąpienia zakażeń. Ich prawdopodobieństwo jest szacowane od ok. 1% dla czystych ran ciętych skóry twarzy do 20% w przypadku brudnych ran tłuczonych w obrębie kończyn.

Efekt końcowy zależy również od takich czynników jak rodzaj rany, jej głębokość, a także usytuowanie względem linii napięć skóry (rany równoległe do linii naprężeń skóry będą podlegały stałemu napięciu i rozciąganiu, co upośledza proces gojenia).

Istotne znaczenie mają także czynniki związane z lokalizacją anatomiczną zranienia, gdyż w zależności od nich przeciętna grubość skóry z powięzią wynosi od 1 do 4 mm. Znaczenie ma także usytuowanie względem innych struktur anatomicznych, np. przebiegające nerwy, naczynia lub kość będą powodowały inną specyfikę obrażeń (ryc. 2.1).

RYC. 2.1.

Ze zbiorów SOR WIM.

Rana bocznej części ramienia ze złamaniem kości ramiennej.

Ocena poszkodowanego

Obowiązuje niezmienna zasada oceny poszkodowanego zgodnie ze schematem ATLS (Advanced Trauma Life Support). W pierwszej kolejności należy zaopatrzyć obrażenia stanowiące zagrożenie dla życia poszkodowanego. Bezdyskusyjnie będą nimi także silnie krwawiące rany, jednak jeśli uda się uzyskać zadowalającą kontrolę krwawienia za pomocą opatrunków lub staz, należy je utrzymać w miejscu założenia do momentu uzyskania pewności, które obrażenia stanowią największe zagrożenie dla poszkodowanego. W uproszczeniu, ważniejsze od rewizji rany jest definitywne zaopatrzenie dróg oddechowych lub też – w wypadku pozytywnego FAST (focused assessment with sonography in trauma) – przeprowadzenie laparotomii, a następnie zaopatrzenie ran w warunkach bloku operacyjnego.

Ocena rany

Istnieje wiele podziałów ran, które klasyfikują je jako rany cięte, szarpane, kłute, tłuczone, miażdżone czy postrzałowe. Ponadto – w zależności od podatności na działanie drobnoustrojów – na czyste, czyste-skażone i brudne.

W praktyce SOR często trudno jest jednoznacznie określić mechanizm i charakter rany (zazwyczaj dominują rany tłuczone, ale występują także komponenty zranień szarpanych lub zmiażdżenia). Oczywiście w pewnych przypadkach mamy do czynienia z pojedynczym mechanizmem, np. raną kłutą czy ciętą (ryc. 2.2).

RYC. 2.2.

Ze zbiorów SOR WIM.

Amputacja urazowa paliczka dystalnego palca IV ręki prawej z rozległym ubytkiem skóry.

Najczęściej mamy do czynienia z ranami brudnymi, aczkolwiek o znacznym zróżnicowaniu ryzyka infekcji.

Elementy oceny:

1. Obecność istotnego krwawienia. W przypadku intensywnych krwawień w obszarze sugerującym ryzyko uszkodzenia dużych pni naczyniowych nie należy prowadzić działań „na ślepo”, np. poprzez próbę uchwycenia kleszczykami.

2. Ocena ukrwienia i czucia oraz ruchomości obwodowo w stosunku do miejsca zranienia. Brak ukrwienia lub jego zaburzenia sugerują uszkodzenie pni tętniczych, podobnie ocena neurologiczna może wskazywać na uszkodzenie nerwów obwodowych. Implementuje to konieczność przeprowadzenia zabiegów rekonstrukcyjnych w warunkach bloku operacyjnego.

Badanie należy przeprowadzić z należytą starannością, np. uszkodzenie tętnicy promieniowej przy typowej budowie łuku dłoniowego jest kompensowane przez przepływ w tętnicy łokciowej; pomimo efektywnego ukrwienia ręki (w badaniu) obrażenie to wymaga rekonstrukcji naczyniowej. Podobnie starannej oceny wymagają obrażenia ścięgien zginaczy palców (uszkodzenia zginaczy powierzchownych mogą być maskowane funkcją zginaczy głębokich). W każdym wątpliwym przypadku dotyczącym ran należy poprosić o konsultację chirurgiczną lub ortopedyczną. Dodatkowo cennym narzędziem pozwalającym na ocenę ukrwienia jest badanie USG Dopplera, dostępne w każdym SOR.

3. Ocena głębokości zranienia. Jest konieczna w przypadku ran penetrujących, np. do jamy brzusznej, miednicy lub klatki piersiowej. Także uszkodzenia struktur kostnych w zakresie czaszki wymagają dodatkowej diagnostyki (TK) oraz adekwatnych konsultacji, które pozwolą na podjęcie ostatecznej decyzji w zakresie zaopatrzenia rany bądź odroczonego leczenia specjalistycznego.

4. Charakter obrażeń. Rany o charakterze zmiażdżeniowym, rany szarpane, rozległe rany tłuczone mogą być związane ze znacznymi uszkodzeniami tkankowymi (występowanie nieukrwionych fragmentów tkankowych), które stanowić będą tkanki martwicze zwiększające ryzyko zakażenia oraz opóźniające proces gojenia rany. Obszary te wymagać będą chirurgicznego oczyszczenia poprzez wycięcie.

5. Relacja do linii napięć skóry (linie Langera). Przebieg osi rany w stosunku do linii napięć (ryc. 2.3) decyduje o przebiegu procesu gojenia, a także rozległości zbliznowaceń. Ocena rany przed jej zaopatrzeniem pozwala na zaplanowanie m.in. sposobu wycięcia tkanek martwiczych lub wykorzystania plastyk typu Z lub V-Y (ryc. 2.4).

6. Występowanie ciał obcych oraz zabrudzeń. Niejednokrotnie w ranie oraz na jej brzegach znajdują się zabrudzenia i ciała obce (np. ziemia, drobne kamienie, fragmenty szkła, opiłki metali itp.). Będą one wymagały usunięcia. Należy także brać pod uwagę występowanie ciał obcych wewnątrz rany. W takim wypadku przed jej zaopatrzeniem warto wspomóc się diagnostyką obrazową (RTG, USG), aby potwierdzić obecność i zlokalizować potencjalne ciała obce.

7. Czas od zranienia. Możliwość bezpiecznego zaopatrzenia pierwotnego uzależniona jest także od czasu, który upłynął od zranienia. W przypadku ran kończyn, które są równocześnie ranami brudnymi, przyjmuje się okres 6–8 godz. pozwalający na bezpieczne zaopatrzenie pierwotne. W pozostałych przypadkach rekomendowanym sposobem działania jest zaopatrzenie odroczone (3.–4. doba).

8. Pozostałe elementy oceny. W zależności od lokalizacji rany należy uzupełnić diagnostykę w zakresie np. możliwych złamań pod miejscem zranionym (RTG). Jest to szczególnie istotne w przypadku rozległych zranień ręki lub stopy (inne złamania zazwyczaj trudno przeoczyć w czasie badania). W przypadku ciężkich urazów w okolicy dużych mas mięśniowych (pośladki, uda) warto wykonać USG w celu oceny występowania ewentualnych obszarów wynaczynienia krwi. Dodatkowo w wywiadzie SAMPLE (zob. rozdz. 1) należy zwrócić uwagę na takie elementy, jak leczenie przeciwzakrzepowe oraz cukrzyca (w kontekście zwiększonego prawdopodobieństwa powikłań infekcyjnych oraz zaburzeń gojenia).

9. Alergie. Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy zapytać pacjenta o ewentualne uczulenia (wywiad SAMPLE) w odniesieniu do środków anestezji regionalnej, preparatów odkażających (w szczególności zawierających jod) oraz antybiotyków.

Anestezja

Dobór optymalnej metody znieczulania rany jest bardzo istotnym elementem planowania zabiegu jej oczyszczenia, rewizji i zamknięcia. Rany głębokie o nieznanym przebiegu, rany z uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwowych i rozległymi obrażeniami tkanek miękkich nie dają możliwości bezbolesnego zaopatrzenia w znieczuleniu nasiękowym.

RYC. 2.3.

Linie napięć skóry – linie Langera.

RYC. 2.4.

a

b

Plastyka V-Y (a) i plastyka Z (b).

Ryzyko długotrwałego zabiegu, konieczność rewizji struktur położonych głęboko oraz potrzeba niedokrwienia na wstępie wymagają skonsultowania sposobu znieczulenia pacjenta z anestezjologiem. Podobnie bardzo ostrożnie należy podchodzić do planowania zaopatrzenia ran u dzieci. Brak współpracy, pobudzenie i lęk będą powodowały, że znieczulenie nasiękowe będzie nieefektywne, co z kolei ograniczy prawidłowe zaopatrzenie rany.

Analogicznie należy podchodzić do zaopatrzenia ran u osób będących pod wpływem alkoholu, u których w fazie pobudzenia niezmiernie trudno efektywnie zaopatrzyć ranę i lepiej odroczyć to działanie o kilka godzin.

W warunkach SOR w Polsce najczęściej stosowanym środkiem jest roztwór 2% lidokainy (Xylocaine). Jej działanie rozpoczyna się w kilka sekund po podaniu i trwa 20–60 min. Bezpieczny zakres dawek wynosi 3–5 mg/kg mc., przy czym jednorazowo nie należy podawać więcej niż 300 mg, dawka ta może być powtórzona po 30 min. W przypadku zranień w miejscach bogato ukrwionych, takich jak skóra głowy czy proksymalne części kończyn, można zastosować dodatek epinefryny w celu obkurczenia naczyń. Ponadto zastosowanie epinefryny powoduje zwiększenie jednorazowej dopuszczalnej dawki lidokainy do 7 mg/kg mc.

W USA oraz krajach zachodnich stosowany jest roztwór 1% lidokainy oraz dwuwęglanu sodu w proporcji 10 : 1 (10 ml 1% lidokainy : 1 ml dwuwęglanu sodu), co powoduje buforowanie roztworu i zmniejsza odczyn bólowy przy jego podawaniu.

Podobnie w zaopatrywaniu ran o wiele częściej aniżeli w Polsce wykorzystywana jest bupiwakaina (Marcaine) w dawce do 2,5 mg/kg mc. Zaletą jej zastosowania jest dłuższy czas trwania znieczulenia.

Alternatywą dla leków podawanych w iniekcji jest kombinacja leków TAC (tetrakaina 0,5%, 1 : 2000 adrenalina, kokaina 11,8%). TAC jest przygotowany w postaci pałeczek do nasączania rany (5 ml TAC); zawierają one 25 mg tetrakainy, 25 mg adrenaliny i 590 mg kokainy. Wykorzystanie topical anesthesia jest istotne zwłaszcza u dzieci, gdyż redukuje lęk przed iniekcją leku, a zarazem pozwala na efektywną anestezję w miejscu bolesnym.

Technika znieczulenia

Roztwór 1% lidokainy (rozcieńczony roztwór 2% Xylocaine) przygotowany jest w strzykawce wraz z igłą dostosowaną do miejsca wykonywania znieczulenia. W przypadku skóry twarzy należy posłużyć się igłami o średnicach 0,5–0,6, w przypadku miejsc o grubych powłokach optymalna jest grubość 0,8. Lek podawany jest poza raną w obrębie nieuszkodzonych tkanek. Podawanie należy zaplanować tak, aby od miejsca wkłucia podawać lek obwodowo (często dla znieczulenia obu stron rany wystarczy pojedyncze wkłucie na obu biegunach). Należy także pamiętać, by nie stosować wkłuć poprzez ranę, oraz o tym, by lek podać na wystarczającą głębokość, tak aby znieczulone były także struktury leżące głębiej w dnie rany.

Przy iniekcji środka znieczulającego w miejscach, w których skóra i tkanka podskórna są bardzo cienkie, może dochodzić do tworzenia się „wału”. W miarę możliwości należy unikać tego zjawiska ze względu na zmianę układu brzegów rany.

Przygotowanie skóry

Do przemywania skóry w okolicy zranienia (nie samej rany) najczęściej stosowane są roztwory jodopowidonu (Betadine) oraz chlorheksydyna (hibitan). Oba środki mają zalety szybkiego oddziaływania na szerokie spektrum mikroorganizmów oraz długi czas trwania oddziaływania. Szersze spektrum antybakteryjne występuje w przypadku Betadine.

W przypadku obu środków należy zachować ostrożność w zranieniach okolicy twarzy, blisko oczu.

Innym elementem związanym z przygotowaniem skóry jest usunięcie włosów. Zastosowanie maszynek do golenia zwiększa prawdopodobieństwo infekcji 3–9-krotnie. Poza nielicznymi wyjątkami (np. łuk brwiowy) usunięcie włosów nie ma istotnego znaczenia (choć może utrudnić zaopatrzenie chirurgiczne, np. na skórze owłosionej głowy). Dlatego optymalnym rozwiązaniem jest wykorzystanie elektrycznych maszynek do strzyżenia. Znaczne skrócenie włosów ułatwi nie tylko zaopatrzenie rany, lecz także późniejszą zmianę opatrunków i usunięcie szwów.

Debridement

W literaturze powszechnie używany jest termin „debridment”. Mówiąc o nim, mamy na myśli kompleksowe działania, których celem jest oczyszczenie rany oraz stworzenie optymalnych warunków jej gojenia. Prowadzone działania chirurga (lekarza ratunkowego) polegają więc na oczyszczeniu skóry, wykorzystując do tego roztwory antyseptyczne, płukanie rany (także irygację z wykorzystaniem płynów pod ciśnieniem, np. z strzykawki), usunięcie ciał obcych, a także zmiażdżonych i martwiczych tkanek, które są potencjalnym podłożem powikłań infekcyjnych, zarazem stanowiąc przeszkodę w procesie gojenia rany.

Oczyszczanie rany

Idealnym środkiem do oczyszczania ran jest szybko działający roztwór o dużym działaniu przeciwbakteryjnym i niskiej toksyczności. W praktyce problemem okazuje się właśnie toksyczność. Z tego powodu najbezpieczniej do przemycia rany wykorzystać roztwór 0,9% NaCl. Dobrym rozwiązaniem jest także użycie roztworu jodopowidonu w stężeniu 1%, co redukuje jego toksyczność.

Irygacja rany

Do efektywnej irygacji rany wystarczające jest wykorzystanie strzykawek o objętości 20 ml i powyżej. Na końcu strzykawki można założyć igłę o średnicy 1,2–1,4 lub zastosować dren (w celu płukania struktur położonych głębiej). Uzyskiwane ciśnienie na poziomie ok. 7 psi jest wystarczające. Urządzenia generujące ciśnienia 50–70 psi mogą wywoływać dodatkowe uszkodzenia tkanek.

Zamknięcie rany

Na tym etapie należy odpowiedzieć na pytanie, czy rana może być zamknięta pierwotnie, w odroczeniu, czy pozostawiona bez szycia do wygojenia przez ziarninowanie. W pewnych przypadkach przed definitywnym zaopatrzeniem rany można zastosować technikę pozwalającą jedynie na zbliżenie jej brzegów (ryc. 2.5 i 2.6).

Istotnym elementem zaopatrzenia jest redukcja napięcia rany. Można ją uzyskać poprzez zastosowanie szwu tkanki podskórnej, powodując zbliżenie brzegów skórnych, lub poprzez zabiegi plastyki rany (Z, V-Y).

Redukcja napięcia rany jest niezbędna, gdyż w przeciwnym wypadku może dojść do niedokrwienia brzegów, jak również wzrostu ciśnienia i miejscowego ucisku oraz obrzęku.

Ważne jest także zastosowanie właściwej hemostazy miejscowej. Pozostawienie niezaopatrzonego źródła krwawienia prowadzi do powstawania krwiaka oraz zwiększa ryzyko powikłań infekcyjno-ropnych.

Inne sposoby zaopatrzenia ran

W przypadku ran o znacznej długości, pod warunkiem dobrej adaptacji brzegów, alternatywą jest zastosowanie szwów mechanicznych typu stapler. Pozwalają one na szybkie zaopatrzenie ran o dość znacznych rozmiarach.

W przypadku ran skóry bez napięcia (zwłaszcza u dzieci) brzegi ran można zaadoptować, a następnie zaopatrzyć za pomocą pasków Steri-Strip., Jest to zabieg prosty technicznie, pozbawiony elementu dodatkowej traumatyzacji.

RYC. 2.5.

Ze zbiorów SOR WIM.

Techniki szycia skóry: szew pojedynczy (a–b), szew materacowy pionowy (c), szew materacowy poziomy (d), szew śródskórny (e).

RYC. 2.6.

Zaopatrzona chirurgicznie rana tłuczona tkanek miękkich twarzy.

Antybiotykoterapia

Według stosowanych zaleceń brak jest wskazań do pierwotnej antybiotykoterapii w zranieniach skóry. Może ona być rozważana u osób, u których obawiamy się powikłań w zakresie gojenia ran (cukrzyca, otyłość), jest to jednak związane z każdorazową indywidualną oceną ryzyka przez lekarza prowadzącego.

Wyjątek stanowi zaopatrzenie ran w sytuacji, gdy doszło do złamań kości, uszkodzeń stawu lub ran postrzałowych. Rutynowym postępowaniem jest podanie 1 g cefazoliny i.v. oraz w przypadku ran postrzałowych dodatkowo klindamycyny (600 mg).

W przypadku ran kąsanych zadawanych przez psy nie istnieje schemat postępowania dotyczący antybiotyków. Znacznie większe prawdopodobieństwo zakażeń bakteriami z grup Staphylococcus oraz Streptococcus (do 40%) występuje w przypadku ugryzień przez koty.

Dreny, opatrunki i unieruchomienie

Zaopatrzenie ran w SOR nie powinno być związane z koniecznością pozostawiania drenażu rany.

Dostępnych jest wiele typów opatrunków. Celem ich zastosowania jest możliwość wchłonięcia niewielkiej ilości krwi lub wysięku, przepuszczalność dla gazów, a zarazem izolacja od środowiska zewnętrznego. Należy pamiętać, że częsta zmiana opatrunków powoduje naruszenie procesu gojenia. Dostępne są formy hydrożeli, opatrunków o strukturze gąbczastej lub piankowej. Jednak w pełni akceptowalną formą jest zastosowanie gazy jałowej.

Opatrunek może być przyklejony do skóry lub zaopatrzony bandażem, należy jednak pamiętać o unikaniu nadmiernego ucisku (w szczególności w przypadku stosowania bandaży elastycznych).

W przypadku obrażeń w okolicy stawów należy dla prawidłowego procesu gojenia zastosować podłużniki gipsowe, aby uniknąć napięcia skóry w trakcie procesu gojenia.

Zalecenia dla pacjenta

Niezmiernie istotną rolę w leczeniu odgrywa pełna informacja dla pacjenta dotycząca postępowania z raną. Rutynowo należy zlecić kontrolę po 24 godz. od zaopatrzenia rany.

Istotne jest zwrócenie uwagi na możliwe wczesne powikłania i objawy, takie jak znaczny obrzęk, zaburzenia czucia lub ukrwienia, które egzekwują konieczność przyśpieszonej kontroli.

Należy także jednoznacznie pouczyć pacjenta o konieczności ochrony opatrunku, np. przed wpływem wody, oraz miejsca zranienia przed oddziaływaniem czynników mechanicznych.

Istotne jest również poinformowanie pacjenta o sposobie zażywania przepisanych leków (przeciwbólowych, przeciwobrzękowych, antybiotyków), a także kontynuacji profilaktyki przeciwtężcowej (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Profilaktyka przeciwtężcowa.

Historia szczepienia pacjenta przeciw tężcowi

Ryzyko wystąpienia tężca

Niskie

Wysokie

Brak szczepienia lub

niepełny cykl szczepienia, lub historia szczepienia niepewna

Należy zastosować szczepionkę Td lub T według schematu

0, 1, 6 miesięcy

Należy zastosować szczepionkę Td lub T jednocześnie z LIT* 250/500 j.m.

lub KAT** 3000 j.m.

Kontynuacja szczepienia Td lub T według schematu 0, 1, 6 miesięcy

Szczepienie podstawowe lub przypominające, jeśli od podania ostatniej dawki mięło ponad 10 lat

Należy zastosować szczepionkę Td lub T (1 dawka przypominająca)

Należy zastosować szczepionkę Td lub T (1 dawka przypominająca)

jednocześnie z LIT 250/500 j.m. lub KAT 3000 j.m.

Szczepienie podstawowe lub przypominające, jeśli od podania ostatniej dawki minęło mniej niż 5 lat

Nie należy stosować szczepionki

Nie należy stosować szczepionki. W przypadku szczególnie wysokiego ryzyka można zastosować 1 dawkę szczepionki Td lub T

 * LIT– ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa.
** KAT – końska antytoksyna przeciwtężcowa.

Kruczki i pułapki

>Należy starannie ocenić głębokość rany oraz możliwość uszkodzeń struktur głębiej położonych. Zranienia okolicy szyi, pach, pachwin, dołu podkolanowego, wymagające rewizji, bezpieczniej zaopatrywać w warunkach bloku operacyjnego.

>Znieczulenie rany należy wykonać przed rozpoczęciem jej oczyszczania i irygacji; zawsze należy rozważyć dodatkowe zastosowanie innych farmakologicznych środków uśmierzających ból.

>Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy wykonać niezbędne badania obrazowe (złamania, zwichnięcia, ciała obce).

>Rany należy zaopatrywać możliwie najmniejszą, lecz adekwatną liczbą szwów; „gęste szycie” nie polepsza ostatecznego wyniku, powoduje natomiast ryzyko martwicy i utrudnia odbarczanie wysięku.

>Odroczenie zaopatrzenia ran nie jest błędem, ocena ryzyka rany jest niezmiernie ważna. Rolę odgrywają tu takie czynniki, jak ilość tkanek martwych, czas od urazu oraz stopień kontaminacji rany.

>W przypadku ran u dzieci zawsze należy brać pod uwagę możliwość stosowania przemocy (dziecko maltretowane).

Najczęstsze błędy

>Brak właściwej oceny rany. Może on doprowadzić do komplikacji w czasie jej zaopatrywania, a w najlepszym wypadku konieczności przeniesienia zabiegu na blok operacyjny.

>Zaniedbanie wywiadu SAMPLE w odniesieniu do uczuleń, zażywanych leków (np. terapii przeciwzakrzepowej) oraz schorzeń pacjenta (cukrzycy).

>Nieadekwatne do koniecznych działań znieczulenie miejscowe.

>Zaopatrywanie źródeł krwawienia „na ślepo”.

>Zbyt gęste szycie rany lub zakładanie szwów pod dużym napięciem,

>Brak informacji dla pacjenta w odniesieniu do kontroli, postępowania oraz sposobu przyjmowania leków.

PIŚMIENNICTWO

Bales S., Harding K., Leaper D.J.: An introduction to wounds. Emap Healthcare, London 2000.

Leaper D.J., Basic surgical skills and anastomoses. W: R.C.G. Russell, N.S. Williams, C.J.K. Bulstrode (red.), Bailey and Love’s Short Practice of Surgery, wyd. 24. Arnold, London 2004.

Leaper D.J., Harding K.G. (red.): Wounds. Biology and Management. Oxford Medical Publications, Oxford 1998.

Leaper D.J., Harding K.G., Phillips C.J.: Management of wounds. W: C. Johnson, I. Taylor (red.), Recent Advances in Surgery, wyd. 25. Royal Society of Medicine, London 2002.

Leaper D.J., Low L.: Surgical access: Incision and the management of wounds. W: R.M. Kirk, W.J. Ribbons (red.), Clinical Surgery in General, wyd. 4. Churchill Livingstone, Edinburgh 2004.

Téot L., Banwell P.E., Ziegler U.E. (red.): Surgery in Wounds. Springer, Berlin 2004.

 3Waldemar MachałaZespół urazowy (Trauma Team) – organizacja i zadania na podstawie doświadczeń Armii USA(Joint Theater Trauma System – Clinical Practical Guidelines)

Przed wstępem Rzeczywistość dnia powszedniego. Zespół ratownictwa medycznego (ZRM) wzywa do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) anestezjologa i chirurga. Wcześniej został wysłany do wypadku. Na miejscu okazało się, że rannego 30-letniego otyłego kierowcę (wzrost: 175 cm, masa: 115 kg) trzeba było uwalniać z samochodu osobowego. Mężczyzna, jadąc z dozwoloną prędkością, stracił panowanie nad pojazdem na prostym odcinku drogi i uderzył w drzewo. Na szczęście był jedyną ofiarą zdarzenia.

W chwili przybycia ZRM na miejsce wypadku czynności ratunkowe prowadzili strażacy. Usunęli gapiów, którzy przez cały czas, zamiast pomagać, przeszkadzali, starając się znaleźć najlepszą pozycję do robienia zdjęć telefonami komórkowymi. Następnie wygrodzili strefę niebezpieczną, odłączyli zapłon samochodu, zneutralizowali wyciekający olej silnikowy i paliwo oraz przystąpili do ratowania człowieka. Uzyskawszy dostęp do rannego, podali mu tlen, ustabilizowali kręgosłup szyjny i zbadali mężczyznę. Był przytomny. Mówił, że wszystko pamięta, ale dopiero od momentu, kiedy usłyszał huk uderzenia w drzewo, tłumaczył, że jest przemęczony, ponieważ zbyt dużo pracował, i chyba zasnął za kierownicą. Był świadomy okoliczności, bo pytał, czy nikomu nic się nie stało. Strażacy stwierdzili, że pasy bezpieczeństwa nie były zapięte, a kończyny dolne zostały uwięzione między deską rozdzielczą a siedziskiem fotela. Ranny w dalszym ciągu był przytomny. Miał 13 pkt w GCS (Glasgow Coma Scale; E-4, M-5, V-4). Kiedy za pomocą rozpieraków strażakom udało się uwolnić kończyny dolne, okazało się, że ma złamane obie kości udowe oraz podudzie lewe. Ponadto w czasie oczekiwania na ZRM strażacy rozpoznali złamanie kości ramiennej lewej i sporo drobnych otarć na całym ciele. Ranny zaczął też skarżyć się na umiarkowaną duszność i ból brzucha. Brzuch stał się napięty i tkliwy.

Po przybyciu ZRM u rannego zabezpieczono dostęp naczyniowy (2 × kaniula obwodowa: 14 Ga, tj. 1,7 mm i 16 Ga, tj. 1,4 mm) na kończynie górnej prawej (jedyna nieuszkodzona) i podłączono mleczan Ringera (Ringer Lactate) w objętości 2 × 500 ml. Przed podłączeniem wlewu mleczanu Ringera ratownik pobrał 5 ml krwi (na skrzep), którą planował przekazać w SOR do pilnego wykonania próby krzyżowej. Ciśnienie tętnicze krwi (NIBP – non-invasive blood preassure) – oznaczone u rannego siedzącego jeszcze w pojeździe – wynosiło 60/20 mm Hg, tętno (HR): 135/min, częstość oddechów (RR): 5/10 s (tj. 30/min), a wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO₂): 95%, pomimo prowadzonej tlenoterapii biernej przez maskę twarzową z rezerwuarem tlenu i przepływem: 15 l/min.

Lekarz ZRM wiedział, że człowiek po urazie ginie z trzech głównych przyczyn: krwotoku, odmy opłucnowej z nadciśnieniem i niedrożności dróg oddechowych. Z tego powodu jeszcze przed wydobyciem rannego z pojazdu upewnił się, że drogi oddechowe są drożne (ranny z nim rozmawiał). Zdecydował się na osłuchanie pól płucnych w:

>II międzyżebrzach w liniach środkowo-obojczykowych;

>IV międzyżebrzach w liniach pachowych przednich;

>VI międzyżebrzach w liniach pachowych środkowych.

Nad wszystkimi polami płucnymi był obecny szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Lekarz ZRM, podejrzewając krwotok – trzecią przyczynę zgonów w przebiegu urazu – nakazał natychmiastową ewakuację z pojazdu, zlecając przedtem dożylne podanie ketaminy w dawce 40 mg, co stanowiło ok. 0,3 mg/kg mc. Po wydobyciu rannego z samochodu i ułożeniu go na desce ortopedycznej lekarz ZRM uznał, że konieczne są:

>założenie staz taktycznych na obu kończynach dolnych (proksymalne części ud);

>założenie trzeciej stazy taktycznej na ramieniu lewym;

>intubacja ustno-tchawicza w trybie pełnego żołądka; wprowadzenie chorego w znieczulenie ogólne dożylne:

>wentylacja respiratorem:

>stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO₂): 0,5, pod kontrolą SpO₂,

>częstość oddechów (RR – respiratory rate): 12–15/min,

>objętość oddechowa (TV – tidal volume): 600–800 ml,

>technika oddechu: wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (CMV – continuous mandatory ventilation),

>podanie dożylne:

>fentanylu – 2–3 mcg/kg mc. przed intubacją oraz 1 mcg/kg mc.; co 20–25 min,

>rokuronium – 0,6 mg tuż po intubacji (wykonanej po podaniu sukcynylodicholiny) oraz 0,15 mg/kg mc.; co 30–40 min,

>propofolu – najlepiej w ciągłym wlewie dożylnym: 4–6 mg/kg mc./godz.;

>podłączenie hydroksyetylowanej skrobi (HAES) i utrzymywanie ciśnienia tętniczego w taki sposób, aby wartość średniego ciśnienia tętniczego nie była wyższa niż 40–50 mm Hg;

>podanie kwasu traneksamowego w dawce 1,0 g (i.v.);

>rozważenie podłączenia wlewu amin katecholowych w celu utrzymania odpowiedniej wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Autor pamięta, że podłączanie amin katecholowych we wstrząsie hipowolemicznym jest niepolecane, ponieważ podwyższa obciążenie następcze (afterload), a nie obciążenie wstępne (preload); a we wstrząsie krwotocznym konieczne jest przetaczanie płynów. W takich przypadkach jak opisywany aminy katecholowe mają na celu obkurczenie zwieraczy oporowych, które uległy poszerzeniu z powodu m.in. podania leków przeciwbólowych i nasennych.

Co podłączyć i w jakiej dawce? Noradrenalinę (Levonor) z prędkością: 0,05–0,2 mcg/kg mc./min. Przygotowanie roztworu: amp. 4 mg do strzykawki 50 ml. Uzupełnić 0,9% NaCl do 40 ml. Daje to roztwór zawierający 100 mcg w 1 ml. Na pompie strzykawkowej należy wprowadzić: rozcieńczenie leku, masę chorego i prędkość wlewu;

>zabezpieczenie rannego przed utratą ciepła. W tym celu użyto chemicznego koca grzewczego;

>pilny transport do szpitala;

>zawiadomienie zespołu szpitala o konieczności przygotowania bloku operacyjnego do operacji w trybie pilnym.

Postępowanie lekarza ZRM było prawidłowe, ponieważ:

>podejrzewając ostrą hipowolemię:

>zatamował krwotok z miejsc, które mogły być źródłem krwawienia (złamane kończyny – założenie staz taktycznych, tj. opasek zaciskowych). Nie miał natomiast możliwości opanowania krwawienia do jamy otrzewnej, za takim scenariuszem przemawiały pogarszający się stan chorego oraz powiększający się i tkliwy brzuch,

>wprowadził 2 obwodowe kaniule dożylne o średnicach zalecanych przez standard zaawansowanych czynności ratowania życia w urazach (ATLS – Advanced Trauma Life Support),

>podłączył w pierwszej kolejności roztwór zbilansowanych krystaloidów, a w okolicznościach, kiedy ranny zaczął prezentować objawy krwotoku – koloid: hydroksyetylowaną skrobię; lekarz ZRM miał świadomość, że ranny mógł krwawić do jamy otrzewnej, ale nie był w stanie opanować krwotoku na miejscu wypadku, a musiał utrzymać ciśnienie perfuzyjne na minimalnym poziomie,

>podał kwas traneksamowy,

>nakazał wreszcie szybką ewakuację z pojazdu, aby dokonać pełnej oceny rannego; pamiętał jednocześnie, że mężczyzna doznał poważnych obrażeń ciała i cierpi; podał mu więc ketaminę w dawce uśmierzającej ból;

>licząc się z pogorszeniem stanu rannego, przyjął, że lepiej będzie, jeśli go uśpi, zwiotczy i poda mu leki uśmierzające ból (wprowadzi w znieczulenie); następnie zaintubuje i podłączy respirator, zmniejszając ryzyko ulania treści pokarmowej i jej aspiracji do płuc i jednocześnie zapewniając w ten sposób prawidłowe natlenienie i wentylację; lekarz zdawał sobie sprawę z możliwości pogorszenia stanu rannego w ambulansie – wybrał lepsze rozwiązanie, podejmując się intubacji w trybie pełnego żołądka na miejscu wypadku;

>wiedząc, że podając środek zwiotczający mięśnie, nie powoduje snu, włączył wlew propofolu;

>wiedząc, że chory cierpi, podał fentanyl;

>mając świadomość obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, zdecydował się na podłączenie amin katecholowych;

>prowizorycznie unieruchomił złamane kończyny, ale nie tracił czasu na zakładanie opatrunków osłaniających na niekrwawiące rany;

>zawiadomił szpital o konieczności przybycia do SOR anestezjologa i chirurga, przekonany, że w SOR będzie czekał zespół urazowy (TT – Trauma Team) i sala operacyjna;

>dysponował krwią rannego pobraną przy zakładaniu kaniuli, z której możliwe było oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh oraz wykonanie próby krzyżowej.

Rzeczywistość dnia codziennego. Do SOR przyjechał Zespół Ratownictwa Medycznego. W pośpiechu przewiózł perfekcyjnie zaopatrzonego rannego do sali zabiegów reanimacyjnych. Wprawdzie czekali na niego anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna i chirurg, ale:

>nie przygotowano materaca grzewczego;

>nie włączono monitora czynności życiowych (EKG/SpO₂/NIBP/Temp./ETCO₂);

>nie rozpuszczono leków;

>nie przygotowano płynów infuzyjnych;

>nie włączono aparatu do szybkiego przetaczania płynów;

>aparat USG, niezbędny do wykonania badania FAST (focused assessment with sonography in trauma), znajdował się w innym pomieszczeniu i był wyłączony;

>nie przygotowano zestawu probówek do pobrania krwi;

>pielęgniarka SOR wyrzuciła probówkę z krwią, którą pobrał ZRM, mówiąc: „Nie ja pobierałam, to nie wyślę”; kolejne 7–10 min zajęło jej szukanie żyły na jedynej wolnej (nieuszkodzonej) kończynie prawej, zanim pobrała krew;

>zespół sali operacyjnej nie był powiadomiony, przez co nie została ona przygotowana.

Chirurg nie dał wiary w ciężki stan rannego, mimo że wykonał badanie FAST (uwidaczniając wolny płyn w jamie otrzewnej), ponieważ ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 80/40 mm Hg, tętno – 105/min, a SpO₂ – 99%. Nie bacząc na obecność wolnego płynu w zachyłkach wątrobowo-nerkowym i wątrobowo-śledzionowym, zlecił wykonanie badania TK (trauma scan), odsuwając podjęcie jakiejkolwiek decyzji do czasu interpretacji jego wyników. Uznał przy tym, że nie narazi to rannego na wystąpienie powikłań, ponieważ pracownia TK znajduje się na tym samym poziomie, w pobliżu SOR.

W czasie wykonywania badania TK doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego. Pomimo 30-minutowej resuscytacji nie udało się uratować rannego. W pracowni TK nie przetaczano płynów ani krwi (nie było możliwości). Mężczyzna osierocił troje dzieci…

Czy w normalnych warunkach były szanse na uratowanie tego człowieka? Nie wiem. Wiem natomiast na pewno, że nie dano mu w szpitalu żadnych szans na przeżycie. Zwyciężyła rutyna i znieczulica; choć ja uważam, że najzwyklejsze: niekompetencja i podłość.

Prawidłowe czynności w SOR w stosunku do tego rannego powinny polegać na pełnej gotowości zespołu SOR i przygotowaniu sali operacyjnej oraz na podjęciu tych wszystkich działań, o których napisałem wcześniej, a które nie zostały wykonane.

Po zbadaniu chorego – mając na względzie mechanizm urazu, objawy ostrej hipowolemii oraz obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej uwidocznionego w badaniu USG (FAST) – należało go operować w trybie ratunkowym. Trzeba było empirycznie założyć, że ranny, który ma złamane obie kości udowe (2 × 2000 ml), obie kości podudzia lewego (1000 ml) i ramię lewe (800 ml), mógł stracić do 5800 ml krwi. Do tego jeszcze wystąpiło podejrzenie krwawienia do jamy otrzewnej. Oprócz zabiegu należało rannemu jak najszybciej przetoczyć preparaty krwi. Postępowaniem zgodnym ze standardem polskim byłoby przetoczenie na początek:

>10 j. koncentratu krwinek czerwonych (PRBC – packed red blood cells);

>5 j. świeżo osocza mrożonego (FFP – fresh frozen plasma);

>2 j. terapeutycznych (10 j.) koncentratu krwinek płytkowych (PC – plateled concentrate);

>5 j. krioprecypitatu (CRYO – cryoprecipitate).

W opisanym przypadku zawiódł na całej linii zespół urazowy. Zespół urazowy?… Jego po prostu nie było. Brakowało przywództwa, wyobraźni i współpracy. Autor twierdzi, że takowe sytuacje są częste, a nie tylko się zdarzają… One są codziennością w polskich szpitalach.

Wstęp

Amerykanie szybko zauważyli, że sposób zaopatrywania rannego zwiększa jego szanse na powrót do normalnego życia. Udział Armii USA w operacjach wojskowych dał początek organizowaniu struktur wojskowej służby zdrowia. Utworzenie w nich szpitali II poziomu (czyli pierwszych, do których trafiają ranni w kilkanaście, kilkadziesiąt minut po urazie) zapewnia rannym standard opieki porównywalny ze szpitalami na terenie własnego kraju. W tychże szpitalach – będących czymś w rodzaju minitrauma center – ratowanie życia rozpoczynane jest od segregacji (triage). W jej trakcie ranni mają określany priorytet w udzielaniu pomocy i trafiają do zatoki urazowej (Trauma Bay), nazywanej częściej Trauma Room (ryc. 3.1).

W rejonie triage każdy ranny otrzymuje stopień pilności terapeutycznej (kolor) oraz numer stołu, na który trafi w Trauma Roomie. Im niższy numer, tym wyższy priorytet w udzielaniu pomocy. Zatem ranny oznaczony nr. 1 znajduje się w najcięższym stanie i trafi na stół nr 1.

W Trauma Roomie pracują zespoły urazowe. Znowu Amerykanie uznali, że w składzie podstawowego zespołu urazowego (TT) wystarczy obecność 5 ludzi, z możliwością powiększenia zespołu urazowego o jednego lekarza – anestezjologa – do 6 osób (ryc. 3.2).

Organizacja zespołu urazowego

Zespół urazowy będą tworzyć:

I. Chirurg (najlepiej specjalizujący się w leczeniu obrażeń ciała spowodowanych urazami). Jest on określany jako Team Leader (ryc. 3.3).

Zwraca uwagę, że nikt nie pomyśli o tym, żeby Team Leaderem był anestezjolog czy lekarz ratunkowy, ponieważ ma on podejmować decyzję dotyczącą operacji. Czy będzie ona w ogóle wykonywana, a jeżeli tak, to w jakim trybie? Jeśli stan chorego jest na tyle ciężki, że jakiekolwiek rozszerzenie diagnostyki ponad FAST może zakończyć się śmiercią rannego, operacja jest wykonywana „tu i teraz”, a więc w Trauma Roomie. Jeżeli niewielka zwłoka nie będzie niosła za sobą ryzyka śmierci, rannego można przetransportować do sali operacyjnej. Jeżeli natomiast zabieg można odsunąć w czasie, w celu np. dokonania niezbędnej diagnostyki, chory może być poddany obserwacji i terapii albo cały czas w Trauma Roomie, albo w sali intensywnej terapii i tam czekać na operację.

Od chirurga urazowego oczekuje się umiejętności wykonania każdej operacji, ale przede wszystkim będącej w zakresie chirurgii ogólnej, torakochirurgii i chirurgii naczyń.

RYC. 3.1.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Trauma Room w czasie czynności ratunkowych. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, październik 2012.

RYC. 3.2.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Zespół urazowy przy pracy (Trauma Team). Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, październik 2012.

Team Leaderem nie może być każdy. Kierownika zespołu urazowego muszą charakteryzować cechy składające się na tzw. osobowość pozytywną (right stuff). Zatem Team Leader musi być:

>aktywny;

>pewny własnych przekonań;

>ciepły w relacjach międzyludzkich i obdarzony empatią;

>ambitny;

>poszukujący ambitnych wyzwań;

>dążący do doskonałości.

II. Pielęgniarka anestezjologiczna (Head Nurse).

III. Pielęgniarka operacyjna (opatrunkowa) – prawa ręka (Right Hand Nurse).

IV. Pielęgniarka operacyjna (instrumentariuszka) – lewa ręka (Left Hand Nurse).

V. Protokolant (Recorder), który jako jedyny nie bierze bezpośredniego udziału w czynnościach ratunkowych.

VI. Anestezjolog – zapraszany do zespołu urazowego, jeżeli stan rannego jest na tyle ciężki, że konieczne będzie podjęcie działań specjalistycznych.

Merytoryczne zadania/obowiązki kierownika zespołu urazowego (Team Leadera) to:

>kierowanie zespołem urazowym; pojęcie „kierowanie” oznacza wydawanie jednoznacznych poleceń dedykowanych konkretnej osobie;

>wykonywanie procedur medycznych, takich jak: zatamowanie krwotoku, torakopunkcja odbarczająca igłowa (wprowadzenie drenu do klatki piersiowej – drenaż jamy opłucnej, pośredni masaż serca, cewnikowanie pęcherza moczowego), nadłonowe odprowadzenie moczu, zakładanie unieruchomień (ryc. 3.3);

>pomoc w czynnościach związanych z przełożeniem i rozebraniem chorego;

>zbadanie rannego (od głowy do stóp i od przodu do pleców) oraz podjęcie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych;

>przeprowadzenie badania per rectum w celu oceny odruchu opuszkowo-jamistego;

>wykonanie badania ultrasonograficznego (e-FAST – extented FAST);

>zlecenie podania leków, płynów infuzyjnych oraz preparatów krwiopochodnych;

>zlecenia dotyczące wykonania badań dodatkowych;

>kwalifikacja chorego do operacji;

>uczestniczenie w przekazywaniu rannego ZRM do dalszego leczenia, tzw. transfer (inny oddział/inny szpital);

>stwierdzenie zgonu;

>sprawdzenie poprawności wypełnionej (przez protokolanta) dokumentacji medycznej i podpisanie jej;

>informowanie przełożonych o stanie rannych i planach terapeutyczno-ewakuacyjnych.

RYC. 3.3.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Kierownik zespołu urazowego (Team Leader) wprowadza dren do klatki piersiowej. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Równie ważne są takie cechy osobowości jak:

>profesjonalizm, na który składają się kompetencje, w tym znajomość standardów;

>komunikacja, dzięki której Team Leader będzie umiał w prosty i jednoznaczny sposób porozumieć się z zespołem urazowym;

>promowanie określonych działań zespołowych przez konkretne zachowania;

>koncentracja na wyznaczonych celach i odpowiednie dobieranie metod ich realizacji;

>stałe zwiększanie poziomu wiedzy i umiejętności (doskonalenie zawodowe);

>zaangażowanie i pewność w podejmowanych czynnościach;

>pozytywne nastawienie i pomoc, szczególnie w niesprzyjających okolicznościach;

>poznanie własnych ograniczeń (i ograniczeń pozostałych członków zespołu) oraz umiejętność radzenia sobie z nimi;

>umiejętność nawiązywania prawidłowych relacji z osobami postronnymi i motywowanie ich do pomocy;

>stawianie swojej postawy za przykład do naśladowania;

>chwalenie dobrze wykonanej pracy, szczególnie zespołowej; niepochwalanie zachowań indywidualnych;

>analiza prowadzonych czynności po zakończeniu czynności ratunkowych (plusy i minusy akcji).

RYC. 3.4.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Pielęgniarka anestezjologiczna (Head Nurse; w zielonej bluzie) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: podaje lek – propofol. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Pielęgniarka anestezjologiczna (Head Nurse) w Zespole Urazowym pełni funkcję technika anestezjologicznego (ryc. 3.4).

W Trauma Teamie jest rzeczywiście drugą osobą po Bogu. Od jej kreatywności, wyobraźni, sprawności i szybkości podejmowania decyzji zależy, czy ranny przeżyje. Oznacza to, że stając od strony głowy rannego:

>odpowiada za drożność dróg oddechowych, bada częstość oddechów oraz ocenia znamiona krążenia;

>wdraża tlenoterapię i – jeżeli zachodzi taka konieczność – podejmuje oddech zastępczy za pomocą worka oddechowego;

>udrażnia przyrządowo drogi oddechowe, używając:

>rurki ustno-gardłowej,

>rurki nosowo-gardłowej,

>maski krtaniowej,

>rurki CombiTube/EasyTube;

>asystuje anestezjologowi:

>we wprowadzaniu rurki intubacyjnej do tchawicy lub przez ranę szyi z otwarciem dolnych dróg oddechowych,

>oraz w:

>intubacji,

>konikopunkcji,

>tracheopunkcji;

>sprawdza jakość ustabilizowania kręgosłupa szyjnego i podaje zespołowi urazowemu polecenia dotyczące układania (przekładania) rannego; zespół ratunkowy musi wykonywać jej polecenia dotyczące kierunku, wysokości i czasu przemieszczania chorego z noszy na wózek itp.;

>bada głowę, osadzenie i ustawienie gałek ocznych, ocenia źrenice, przewody słuchowe i błonę bębenkową (otoskop) (ryc. 3.5);

>bierze udział w płynoterapii, wspomagając Team Leadera;

>podłącza do rannego monitor, rozpoczynając monitorowanie przyrządowe czynności życiowych: wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO₂), ciśnienia tętniczego krwi techniką nieinwazyjną (NIBP), częstości pracy serca (HR), elektrokardiogramu (EKG) i temperatury ciała;

>wprowadza sondę do żołądka;

>ponadto asystuje anestezjologowi w:

>uzyskaniu centralnego dostępu naczyniowego,

>prowadzeniu czynności resuscytacyjnych (ryc. 3.6),

>znieczuleniu rannego;

>prowadzi nadzór nad wentylacją zastępczą i przekazywaniem rannego kolejnemu zespołowi ratunkowemu (transport wewnątrz- i pozaszpitalny).

RYC. 3.5.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Pielęgniarka anestezjologiczna (Head Nurse) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych (po prawej stronie); tu: wziernikuje przewody słuchowe. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

RYC. 3.6.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Pielęgniarka anestezjologiczna (Head Nurse; w czarnej bluzie) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: wykonuje manewr Sellicka. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Pielęgniarki określane jako prawa i lewa ręka (Right/Left Hand Nurse) pełnią funkcje pielęgniarek operacyjnej (instrumentariuszki) i zabiegowej. Ich obowiązki są podobne, odnosząc się do każdej strony rannego, z pominięciem głowy i szyi (ta bowiem przynależy do pielęgniarki anestezjologicznej). Do zadań pielęgniarek znajdujących się po bokach stołu w Trauma Roomie należą:

>pomoc w rozbieraniu rannego i wykonywaniu procedur terapeutycznych przez Team Leadera;

>kontrola krwawień z tułowia i kończyn;

>pomoc w badaniu rannego, ocenie ran i złamań oraz zakładanie opatrunków i unieruchomień;

>kaniulacja żylnych naczyń obwodowych i pobranie krwi w celu wykonania badań laboratoryjnych (ryc. 3.7);

>podawanie leków;

>okresowa kontrola tętna i ciśnienia tętniczego krwi (ryc. 3.8);

>zapobieganie utracie ciepła przez używanie kocy grzewczych i podłączanie płynów infuzyjnych do urządzeń podgrzewających płyny;

>prowadzenie pośredniego masażu serca.

RYC. 3.7.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Pielęgniarka operacyjna (Left Hand Nurse) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: wprowadza kaniulę do żyły obwodowej. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Piątym członkiem zespołu urazowego – niebiorącym bezpośredniego udziału w czynnościach ratunkowych – jest protokolant (Recorder). W Polsce nie istnieje funkcja protokolanta, podobnie jak nie istnieje zespół urazowy. Protokolant nie ma bezpośredniego kontaktu z rannym – nie bierze fizycznego udziału w ratowaniu jego życia. Do jego zadań należą:

>zapewnienie warunków pracy zespołowi urazowemu (usuwanie gapiów, wzywanie dodatkowych ratowników do pomocy);

>sprawdzenie, czy poszkodowany nie ma przy sobie niebezpiecznych narzędzi (broń, materiały wybuchowe);

>zabezpieczenie rzeczy osobistych rannego, skatalogowanie ich i oddanie do depozytu;

>wypełnienie karty urazowej (w Armii USA jest ona znana pod nazwą Trauma Treatment Record (ryc. 3.9);

>współpraca z Team Leaderem i pozostałymi członkami zespołu urazowego w celu uzyskania i naniesienia na kartę urazową informacji dotyczących:

>stanu chorego,

>podawanych leków i płynów infuzyjnych (dawek i objętości).

RYC. 3.8.

Autor: W. Machała.

Pielęgniarka opatrunkowa (Right Hand Nurse) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: zakłada klips pulsoksymetru na palec wskazujący rannego. EKG. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

RYC. 3.9.

Ze zbiorów W. Machały; autor: B. Barzycka.

Protokolant (Recorder; w czerwonej koszulce) w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: sporządza dokumentację przebiegu czynności ratunkowych. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Anestezjolog nie jest stałym członkiem zespołu urazowego. Jego osoba jest konieczna wówczas, kiedy zachodzi potrzeba:

>przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych (intubacja/konikopunkcja/konikotomia/tracheopunkcja/tracheotomia) (ryc. 3.10). W tym miejscu należy wspomnieć o wskazaniach do szybkiej indukcji znieczulenia ogólnego (RSI – rapid sequence intubation).

RYC. 3.10.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Anestezjolog w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: intubacja w trybie pełnego żołądka. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Są nimi:

>upośledzona drożność dróg oddechowych lub ryzyko jej wystąpienia,

>zaburzenia przytomności przebiegające z upośledzeniem drożności dróg oddechowych,

>obrażenia głowy spowodowane urazem, przebiegające z obniżeniem stanu świadomości < 8 pkt w GCS,

>obrażenia klatki piersiowej lub zaburzenia stanu świadomości spowodowane hipowentylacją,

>spodziewane pogorszenie stanu rannego,

>czynniki humanitarne (ulga w cierpieniu i uśmierzenie bólu);

>podjęcia wentylacji respiratorem (ustawienie parametrów wentylacji);

>uzyskania centralnego dostępu naczyniowego (żyły: szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa) (ryc. 3.11 i 3.12).

>uzyskania dostępu do tętnicy w celu pobrania krwi do badania gazometrycznego i monitorowania ciśnienia tętniczego krwi techniką bezpośrednią (BP);

>resuscytacji – anestezjolog nie podejmuje jednak decyzji dotyczącej rozpoczęcia, niepodejmowania czy zakończenia czynności resuscytacyjnych. Sprawuje jedynie funkcję doradcy Team Leadera; tylko Team Leader może podjąć ostateczne decyzje dotyczące losów rannego;

>wykonania znieczulenia – każdego rodzaju.

RYC. 3.11.

Autor: W. Machała; kadr z combat camery.

Anestezjolog w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: kaniulacja w trybie RSI, tamowanie czynnego krwawienia z rany postrzałowej klatki piersiowej, kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej prawej. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

RYC. 3.12.

Ze zbiorów W. Machały; autor: B. Barzycka.

Anestezjolog w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: kaniulacja żyły podobojczykowej prawej. Pielęgniarka anestezjologiczna próbuje kaniulować żyłę obwodową – kończyna górna lewa. Pielęgniarka operacyjna sprawuje nadzór bezprzyrządowy nad drogami oddechowymi. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Wszystkie czynności anestezjolog prowadzi we współpracy z pielęgniarką anestezjologiczną.

W warunkach idealnych, za jakie autor uważa te, w których pracował w Polskim Szpitalu Polowym w Afganistanie – a które były zgodne z zasadami Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guidelines – zespół urazowy (liczący 5–6 osób) jest wspomagany przez:

>technika radiologii (dysponującego przyłóżkowym, mobilnym aparatem RTG);

>diagnostyka laboratoryjnego, który obsługuje aparaty do szybkiej diagnostyki krwi (np. ISTAT), mogące w ciągu 90 s wykonać oznaczenie gazometrii, elektrolitów i hemoglobiny) (ryc. 3.13).

RYC. 3.13.

Autor: W. Machała.

Diagnostyk laboratoryjny w czasie prowadzenia czynności ratunkowych; tu: oznaczanie gazometrii na aparatach ISTAT. Polski Szpital Polowy w Ghazni, Afganistan, listopad 2012.

Ponadto zespół szpitala urazowego powinien dysponować testami do szybkiego oznaczenia grupy krwi i czynnika Rh. W Armii USA i w Służbie Zdrowia WP dostępne są testy, które w ciągu 30 s dostarczają tych informacji (Eldon Bag) (ryc. 3.14 a i b.

>służbę krwi – serologa, dysponującego dostępem do preparatów krwiopochodnych, gotowych do infuzji w możliwie najkrótszym czasie; zespół urazowy musi mieć możliwość przetoczenia grupy 0Rh- bez próby krzyżowej;

>blok operacyjny, który powinien pozostawać w ciągłej gotowości zabiegowej:

>aparat do znieczulenia ustawiony w trybie czuwania,

>rozpuszczone leki,

>przygotowane płyny infuzyjne,

>przygotowane pakiety operacyjne.

RYC. 3.14.

a

b

Autor: W. Machała.

(a) Eldon Bag. (b) Test do przyłóżkowego oznaczenia grupy krwi i czynnika Rh.

Dodatkowo pakiety operacyjne zawierające zestaw do torakotomii i laparotomii ratunkowej są przekazane do Trauma Roomu; jest to niezbędne na wypadek, gdyby zaszła konieczność wykonania operacji w trybie ratunkowym, kiedy stan rannego nie pozwala na transportowanie go do sali operacyjnej.

Praca sali operacyjnej jest zorganizowana w taki sposób, że rannym zajmuje się Trauma Team, który prowadził czynności ratunkowe w Trauma Roomie, tj.:

>anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna zajmują się znieczuleniem chorego;

>pielęgniarka operacyjna – jest instrumentariuszką;

>pielęgniarka zabiegowa – jej asystentką;

>Team Leader – pierwszym operatorem;

>protokolant – osobą wzywającą do operacji lekarzy, pielęgniarki czy ratowników, o które poprosi chirurg; na protokolancie spoczywa sprawdzenie poprawności wypełnienia Trauma Patient Protocol, który po zabiegu zostanie podpisany przez chirurga.

Zbliżony Trauma Team pracuje w cywilnych centrach urazowych USA. W jego skład wchodzi 9 osób (ryc. 3.15):

>chirurg urazowy;

>anestezjolog;

>lekarz ratunkowy – rezydent;

>chirurg – rezydent;

>technik oddechowy;

>technik urazowy (m.in. EKG, pobieranie krwi);

>dwie pielęgniarki;

>protokolant.

RYC. 3.15.

Zespół Urazowy Centrum Urazowego USA; warunki cywilne.

Coraz częściej podnosi się w USA konieczność powiększenia zespołu urazowego do 14 osób. Jest to spowodowane analizą zdarzeń masowych i porównaniem liczby ofiar śmiertelnych i rannych (tab. 3.1).

TABELA 3.1. Stosunek ofiar śmiertelnych i rannych w zależności od charakteru zdarzenia.

Zabici

Ranni

Centrum Urazowe

1

20

Terrorystyczny zamach bombowy

1

5–20

Wojna konwencjonalna

1

3–5

Zamach na bazę wojskową (Bejrut 1983)

3

1

Katastrofy naturalne

3–20

1

Atak na WTC (11.09.2001)

10

1

Okazało się, że stosunek rannych do zabitych jest najwyższy wśród pacjentów centrów urazowych i ofiar aktów terrorystycznych.

W skład 14-osobowego zespołu mają wchodzić:

>Skład podstawowy:

>chirurg urazowy,

>anestezjolog,

>lekarz ratunkowy,

>technik oddechowy,

>technik RTG,

>pielęgniarki.

>Personel dodatkowy (2 osoby):

>protokolant,

>transfuzjolog.

>Specjalności zabiegowe (opcjonalnie; 4 osoby):

>neurochirurg,

>torakochirurg,

>chirurg plastyczny,

>radiolog.

Przedstawiona organizacja zespołu urazowego być może daje odpowiedź na pytanie, które pojawiło się w książce Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Brzmiało ono: „Dlaczego ranny w warunkach wojny, w warunkach pustynnych i w górach ma większe szanse przeżycia urazu, aniżeli tak samo ranny człowiek w Polsce?”.

Ano, ma większe i już…

Piśmiennictwo

Smith C.E. (red.): Trauma Anesthesia, wyd. 2. Cambridge University Press, Cambridge 2015.

Smith C.E. (red.): Znieczulenie w traumatologii (Rybicki Z., Jakubaszko J. – red. polskiego wydania), wyd. 1. Medipage, 2011.

Wilson W.C., Grande C.M., Hoyt D.B. (red.): Trauma. Emergency Resuscitation. Perioperative Anesthesia. Surgical Management. Informa Healthcare, New York 2007.

 4 Waldemar Machała Triage szpitalny – segregacja rannych i chorych w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)

Przed wstępem Określenie zakresu podjętych działań ratunkowych jest względnie proste, kiedy ranna jest jedna osoba.

Sytuacja zaczyna się komplikować, gdy do SOR przywiezionych zostanie kilka osób i w krótkim czasie trzeba podjąć decyzję, komu pierwszemu należy udzielić pomocy.

Jeszcze więcej problemów pojawia się, gdy operacji wymagać będzie kilku poszkodowanych, a dostępne jest tylko jedno stanowisko operacyjne.

I tutaj mogą się pojawić problemy, kiedy są ranne płaczące dzieci i „cisi” dorośli. Jeżeli zespół urazowy uzna, że „cichy” dorosły to dorosły w dobrym stanie, a płaczące dziecko – wręcz przeciwnie, może się wówczas okazać, że będzie całkowicie odwrotnie…

4 października 2012 r., wschodni Afganistan, okolice Wysuniętej Bazy Operacyjnej (FOB – Forward Operating Base) Shank

Tuż przed godz. 18 ogłoszono status MedEvac. Szpital Polowy Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Ghazni otrzymał informację, że dwa śmigłowce Black-Hawk MedEvac z FOB Shank transportują czterech rannych (trójkę dzieci i jednego dorosłego mężczyznę). Byli oni ofiarami wypadku drogowego, do którego doszło na odcinku Ghazni–Sharana (na południowy wschód od Ghazni). Traktor jadący na wesele i ciągnący przyczepę, na której znajdowali się ludzie (dorośli i dzieci), zjeżdżając z góry, przewrócił się i zaczął koziołkować wokół osi krótkiej. W wyniku tego trzy osoby zginęły. Ośmiu rannych podjęły cztery śmigłowce MedEvac, transportując czterech z nich do bazy Shank, a następną czwórkę do FOB Ghazni.

Segregacja na miejscu wypadku (pole triage’u tuż przy lądowisku) nie była doskonała, bo:

>najciężej ranny (mężczyzna) został wniesiony jako czwarty (powinien być na stole nr 1);

>dziecko ze złamaniem podstawy czaszki (chłopiec) – jako trzecie (powinno być na stole nr 2);

>na stole nr 2 znalazło się dziecko ze wstrząśnieniem mózgu (powinno się znaleźć na stole nr 4) (ryc. 4.1);

>dziewczynka (1,5 roku–2 lata) z raną dartą głowy (skalp) znalazła się na stole nr 1 (powinna być na stanowisku nr 3).

Takie sytuacje mogą się zdarzyć, kiedy ranni podejmowani są w strefie niebezpiecznej i po zmroku. Najważniejsze, że ratownicy MedEvac wszystkich zabezpieczyli i dowieźli żywych, zatem postępowanie było… prawidłowe.

Pierwszym rannym była 1,5-roczna–2-letnia dziewczynka o masie ok. 15 kg, która w wyniku wypadku doznała rany dartej głowy (okolicy czołowej, ciemieniowej i skroniowej prawej – zdjęty skalp) (ryc. 4.2).

RYC. 4.1.

Ze zbiorów W. Machały; autor: B. Barzycka.

Czynności ratunkowe prowadzone na 4 stanowiskach Trauma Roomu. Ofiary wypadku drogowego: trójka dzieci i jeden dorosły.

RYC. 4.2.

Autor: W. Machała.

Rana darta głowy u dziecka będącego ofiarą wypadku drogowego.

Po uwidocznieniu dna rany okazało się, że krwawi drobna tętniczka skroniowa prawa. W chwili przyjęcia stan ogólny dziecka był średnio ciężki. Dziewczynka była przytomna, w ograniczonym kontakcie logicznym. GCS (Glasgow Coma Scale): 11 pkt (4/4; 4/6; 3/5). Na kości czaszki (odsłoniętej przez skalp) widoczne zarysowanie przez element karoserii. W stanie neurologicznym bez odchyleń od stanu prawidłowego. NIBP: 72/46; HR: 170/min; RR: 44/min; SpO₂: 99% w czasie tlenoterapii. W badaniu ogólnym (poza głową) bez odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonano następujące czynności:

>podjęto tlenoterapię lenoterapię bierną przez maskę twarzową o FGF (fresh gas flow – przepływ tlenu): 4 l/min;

>rozpoczęto ogrzewanie zewnętrzne kocem Ready-Heat;

>zabezpieczono dostęp dożylny: żyła udowa prawa (1,2 mm Venflon), po nieudanej próbie kaniulacji żyły podobojczykowej prawej (ryc. 4.3) i szyjna wewnętrzna prawa, przez którą podano:

>ketaminę: w sumie 100 mg,

>ceftazydym: 125 mg,

>propofol: 20 mg,

>chlorsuccilin: 20 mg,

>CaCl₂: 1,0 g,

>propofol w ciągłym wlewie dożylnym: 2–3 mg/kg mc./godz. (20–40 mg/godz.),

>150 ml mleczanu Ringera;

>dziecko zaintubowano przez usta rurką nr 5,0; techniką RSI;

>podłączono do respiratora: TV (tidal volume): 250 ml; RR (respiratory rate): 20/min; FiO2: 1,0 do 0,3; techniką A/C;

>wprowadzono kaniulę do tętnicy udowej lewej (1,2 mm – Venflon);

>rozpoczęto monitorowanie BP;

>pobrano krew na gazometrię i badania dodatkowe;

>wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego i rozpoczęto monitorowanie diurezy.

RYC. 4.3.

Autor: W. Machała, kadr z combat camery.

Kaniulacja żyły podobojczykowej prawej w trybie ratunkowym u rannego we wstrząsie krwotocznym (postrzał klatki piersiowej i brzucha), po nieudanej próbie nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej prawej (II lekarz – por. lek. Katarzyna Rupenthal uciska gazikiem miejsce kaniulacji).

W czasie badania innych chorych oczekiwano na decyzję o zabiegu. Około godz. 19 podjęto decyzję o równoczesnym wykonaniu operacji dziewczynki i rannego ze stołu nr 4. Dziecko przeniesiono do sali operacyjnej. Wykonano znieczulenie ogólne dotchawicze (zamknięto wlew propofolu i ustalono skład mieszaniny oddechowej na: tlen/powietrze/izofluran). Stężenie izofluranu regulowano w zależności od ciśnienia tętniczego od 0,2 do 1,0%/obj. W międzyczasie dołożono 100 mcg FNT. W czasie zabiegu operacyjnego ciśnienie tętnicze krwi uległo podwyższeniu z 45/20 do 100/60. Częstość pracy serca uległa zwolnieniu do 90/min.

W czasie operacji chirurg zabezpieczył miejsce krwawienia i zaszył ranę. W sali operacyjnej dziecko wybudzono i skierowano na oddział intensywnej terapii (OIT) (ryc. 4.4).

W czasie znieczulenia otrzymało:

>2 j. PRBC;

>3 j. FFP;

>1 j. Cryo.

Drugim rannym był 6-letni chłopiec po urazie głowy. Widoczne obrażenia: rana cięta okolicy ciemieniowej lewej i czołowej prawej, rana cięta brody po stronie lewej i rana cięta ust. Dziecko było w dobrym stanie ogólnym, bez żadnych niepokojących objawów neurologicznych. NIBP: 125/70; HR: 94/min; RR: 25/min i SpO₂: 100%. Przetoczono mu: 100 ml 0,9% NaCl i 100  ml mleczanu Ringera. Do zaopatrzenia rany otrzymało: ketaminę – w sumie 200 mg, paracetamol 250 mg i 1,5 mg midazolamu. Ponadto otrzymało ceftazydym: 250 mg. W badaniach dodatkowych nie obserwowano odchyleń od normy.

RYC. 4.4.

Autor: W. Machała.

Dziecko leczone w OIT po operacji zaopatrzenia rany dartej głowy.

Trzecim rannym był 12-letni chłopiec, u którego podejrzewano wstrząśnienie mózgu i złamanie podstawy czaszki. Stwierdzono krwiaki obu oczodołów i wyciek krwistej treści z lewego ucha. W chwili przyjęcia ranny w stanie ogólnym dość dobrym. Przytomny: GCS – 15 pkt. W badaniu neurologicznym bez odchyleń od stanu prawidłowego. Z objawami zwichnięcia kończyny dolnej lewej w stawie biodrowym (RTG). Wydolny oddechowo i krążeniowo: NIBP: 112/76; HR: 88/min; SpO₂: 98%. Dla zaopatrzenia ran otrzymał w sumie: 200 mg ketaminy, 3 mg morfiny, 1,5 mg midazolamu. Ponadto podano 1,0 g ceftriaksonu. W laboratoryjnych badaniach dodatkowych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Z powodu niemożności zróżnicowania i zdiagnozowania złamania kości piramidowej został skierowany do Bazy Sił Powietrznych w Bagram (via MedEvac).

Czwarty i ostatni ranny – choć powinien być pierwszym – to 35-letni mężczyzna. Chory skarżył się na trudności oddechowe, dolegliwości bólowe w zakresie klatki piersiowej, nasilające się przy wdechu, osłabienie i ból miednicy. Rozpoznano u niego:

>liczne złamania żeber – szczególnie po stronie lewej;

>odmę opłucnową;

>złamanie miednicy.

W chwili przyjęcia chory w stanie ogólnym średnio ciężkim. Przytomny – GCS: 15 pkt. Budowa ciała prawidłowa. Skóra czysta, bez wykwitów patologicznych. Wyczuwalne trzeszczenie (crepitatio) nad prawą przednią częścią klatki piersiowej, schodzące na brzuch i szyję. W badaniu klinicznym – osłabienie szmeru oddechowego po stronie prawej i wyczuwalne przemieszczenie żeber. Oddechowo niewydolny, krążeniowo wydolny. NIBP: 102/66; HR: 90/min; SpO₂: 80%. Rozpoczęto tlenoterapię. W znieczuleniu nasiękowym (r-r 1% lignokaina) – wprowadzono dren do prawej jamy opłucnej (linia pachowa przednia; IV międzyżebrze) i uruchomiono zestaw niskiej próżni. Z powodu narastania objawów ostrego brzucha ustalono kwalifikację do laparotomii w trybie ratunkowym. Dodatkowo rozpoznano wstrząs krwotoczny. Uruchomiono, tzw. chodzący bank krwi (WBB – Walking Blood Bank). Chory trafił na stół operacyjny nr 1. Intubację przeprowadzono w trybie RSI. Chory wentylowany był mieszaniną tlenu/powietrza i izofluranemu. W czasie znieczulenia wprowadzono kaniulę do tętnicy promieniowej prawej i żyły podobojczykowej prawej. Dodatkowo wprowadzono sondę do żołądka i cewnik do pęcherza moczowego. W czasie laparotomii nie uwidoczniono miejsca krwawienia, a rozpoznano jedynie krwiak pozaotrzewnowy. Po zabiegu chory został wybudzony i ekstubowany, a następnie skierowany do OIT.

Wstęp

Od zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) zaopatrujących rannych na miejscu wypadku oczekuje się „jedynie” zatamowania krwotoku, uwolnienia rannych z pojazdu, podjęcia czynności resuscytacyjnych, zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i podjęcia wentylacji, unieruchomienia złamań oraz stabilizacji kręgosłupa. Nie jest konieczne, aby ZRM zabezpieczył dostęp naczyniowy – szczególnie wówczas, kiedy czas dotarcia z poszkodowanym do szpitala nie przekroczy 8–12 min.

Segregacja na miejscu zdarzenia – triage przedszpitalny

Wyzwaniem dla ZRM jest właściwie przeprowadzony triage. Procedura ta jest konieczna w wypadku dysproporcji pomiędzy liczbą rannych i liczbą zespołów, które byłyby w stanie udzielić im pomocy. Stres, pośpiech, brak doświadczenia i niesprzyjające warunki są przyczynami dwóch poważnych błędów w segregacji rannych: undertriage’u i overtriage’u.

Undertriage to niedoszacowanie obrażeń i zakwalifikowanie ciężko rannego do leczenia w ośrodku o niższej referencyjności, a tym samym mniejszych możliwościach diagnostycznych i leczniczych.

Overtriage to przeszacowanie, czyli uznanie niewielkich obrażeń za ciężkie i zagrażające życiu, co skutkuje transportem rannego do szpitala o wyższym poziomie referencyjności.

Triage, czyli segregacja poszkodowanych, jest więc pierwszą czynnością podejmowaną wobec ofiar zdarzenia masowego. Ma na celu przydzielenie chorych do jednej z czterech grup. Chorzy przydzieleni do poszczególnych grup dla jednoznacznej identyfikacji oznaczani są kolorami informującymi o trybie udzielania pomocy:

I. Czerwony – tryb natychmiastowy.

II. Żółty – tryb pilny.

III. Zielony – tryb odroczony.

Jeżeli ranni nie dają oznak życia lub znajdują się w agonii, to wobec braku możliwości podjęcia u nich jakichkolwiek czynności (bo ratownicy udzielają pomocy innym rannym) – oznaczani są kolorem czarnym lub paskiem w biało-czarną kratkę (IV).

W zależności od doznanych obrażeń i stanu chorych podjęte zostaną stosowne czynności medyczne w określonym czasie.

Ocenie stanu chorych służą skale. Wśród nich należałoby wymienić:

>skalę urazu (TS – Trauma Score);

>zmodyfikowaną skalę urazu (RTS – Revised Trauma Score);

>wskaźnik przedszpitalny (PI – Prehospital Index);

>skalę oceny CRAMS (Circulation/Respiration/Abdomen/Motor/Speech – krążenie/oddychanie/brzuch/odpowiedź ruchowa/rozmowa);

>zasady segregacji po urazie wg Baxta (Baxt Trauma Triage Rule);

>skorygowaną skalę segregacji i protokół kontrolny (RTSaC – Revised Triage Scale and Checklist);

>ocenę dla ewakuacji medycznej drogą lotniczą (SIMBOL Rating for Air Medical Evacuation);

>wskaźnik segregacji (TI – Triage Index);

>wskaźnik urazu (TrI – Trauma Index);

>pediatryczną skalę urazu (PTS – Pediatric Trauma Score);

>czynniki ryzyka śmiertelności u ciężko rannych dzieci (Mortality Risk Factors in Severely Traumatized Children);

>skalę ciężkości obrażeń (ISS – Injury Severity Score);

>zmodyfikowaną skalę ciężkości obrażeń (MISS – Modified Injury Severity Score);

>wskaźnik ciężkości choroby/obrażeń (Illness/Injury Severity Index);

>skalę ciężkości urazu i obrażeń (TISS – Trauma and Injury Severity Score).

Przedstawione skale są opisane w prezentacji pt. Skale standaryzujące poszkodowanych z obrażeniami, leczonych w OIT, dostępnej na stronie autora www.machala.info.

Skale będą pomocne w kwalifikowaniu chorych do dalszego leczenia w warunkach szpitalnych.