© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Wojciech Szczepański

Producent: Monika Walczak

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Satori/Fotolia

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5455-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

Dr hab. n. med. Brygida Adamek

Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Anna Boroń-Kaczmarska

Katedra i Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Aneta Cybula

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., profesor nadzw. SUM Zenon Czuba

Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat

Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Dział Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Dr n. med. Ewa Firląg-Burkacka

Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza (dla osób żyjących z HIV/AIDS), Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Lek. Michał Gajewski

Klinika Chorób Zakaźnych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Maria Gańczak

Zakład Epidemiologii i Zarządzania, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Aleksander Garlicki

Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Jacek Gąsiorowski

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Justyna Glik

Centrum Leczenia Oparzeń im. dr Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich; Zakład Organizacji Leczenia Ran Przewlekłych Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr hab. n. med. Małgorzata Inglot

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Joanna Jabłońska

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Ewa Janczewska

ID Clinic Poradnia Hepatologiczna w Mysłowicach

Dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Marek Kawecki

Centrum Leczenia Oparzeń im. Dr Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich; Zakład Medycyny Ratunkowej Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Dr n. med. Lucjan Kępa

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Brygida Knysz

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Arleta Kowala-Piaskowska

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Nabytych Niedoborów Odporności, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Joanna Kozłowska

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Adam Krajewski

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Lek. Dagny Krankowska

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Kuna

Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Gdański Uniwersytet Medyczny i Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur

Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz Mikuła

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. zw. dr hab. n. med. Iwona Mozer-Lisewska

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Nabytych Niedoborów Odporności, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Alicja Nowowiejska-Wiewióra

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Dr n. med. Barbara Oczko-Grzesik

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Anita Olczak

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Dr n. med. Anna Olewicz-Gawlik

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Maria Olszyńska-Krowicka

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Pancewicz

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Immunologicznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. Damian Piotrowski

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Ewa Siwak

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Barbara Sobala-Szczygieł

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Wojciech Stańczak

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Wojciech Stolarz

Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Magdalena Suchacz

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Leszek Szenborn

Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało

Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przedmowa

Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy

Podręcznik „Choroby zakaźne i pasożytnicze” jest przewodnikiem dla studentów i lekarzy wszystkich specjalizacji po skomplikowanej mapie zagrożeń związanych z chorobami zakaźnymi. Infekcje wciąż stanowią bowiem istotny problem zdrowotny, mający szczególne odniesienie do szeroko pojmowanego zdrowia publicznego.

Olbrzymi postęp w zapobieganiu chorobom infekcyjnym, w ich diagnostyce i leczeniu zwraca jeszcze bardziej uwagę na to, jak bardzo przebieg chorób zakaźnych uległ zmianie, choć nadal mogą stanowić zagrożenie życia zwłaszcza u najmłodszych lub najstarszych pacjentów.

Niezwykle ważną obserwacją ostatnich lat jest potwierdzenie udziału czynnika infekcyjnego w rozwoju chorób nowotworowych, a także ich prawdopodobne znaczenie w rozwoju innych chorób, w tym niektórych schorzeń neurodegeneracyjnych. Reaktywacja zakażenia niektórymi wirusami u chorych onkologicznych czy po przeszczepach narządowych pogarsza przebieg choroby zasadniczej, utrudniając lub wręcz uniemożliwiając leczenie – ten aspekt zakażeń został także zasygnalizowany w podręczniku.

Epidemiologia jako nauka jest odrębną dyscypliną medyczną, ale warto wiedzieć, że powstała i nadal wspaniale rozwija się na bazie zakażeń i chorób zakaźnych. Analizy epidemiologiczne jako jedyne stanowią podstawę propagowania i oferowania ludziom różnych metod zapobiegania chorobom zakaźnym nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie. Należy szczególnie podkreślić, że wielu chorobom zakaźnym można zapobiegać poprzez szczepienia. Niestety wiele osób, w tym młodych ludzi, także ze środowiska medycznego, wątpi w ich bezpieczeństwo i skuteczność. Być może informacje zawarte w podręczniku wpłyną na zmianę tego stanowiska.

Wspaniale rozwijające się techniki biologii molekularnej szeroko implementowane w różnych dziedzinach medycyny znalazły szerokie zastosowanie w identyfikacji czynników biologicznych jako sprawców choroby, określaniu skuteczności terapii, rozpoznawaniu mutacji odpowiedzialnych za zjawisko lekooporności i, co ważne, w dochodzeniach epidemiologicznych.

Ostatnich 20 lat to okres znaczącego zwiększenia się możliwości skutecznej terapii wielu zakażeń, szczególnie wirusowych odpowiedzialnych za przewlekłe choroby spowodowane m.in. przez wirusy zapalenia wątroby typu C, B czy HIV.

W leczeniu chorób zakaźnych o etiologii bakteryjnej współczesna medycyna niestety boryka się z wielką trudnością jaką jest narastająca lekooporność bakterii. Ujęte w treści podręcznika zasady racjonalnej antybiotykoterapii pozwolą niewątpliwie na wybór nie tylko odpowiednego leczenia, ale także wskażą możliwości ograniczania selekcji szczepów lekoopornych.

W praktyce klinicznej choroby zakaźne są definiowane w odniesieniu do narządu, w którym stwierdza się zmiany chorobowe, np. zapalenie płuc. Jest rzeczą oczywistą, że proces diagnostyczny podjęty przez lekarza potwierdza lub wyklucza to wstępne rozpoznanie. Tutaj należy zaznaczyć, że bogactwo flory bakteryjnej organizmu zdrowego człowieka, a w chorobie izolacja drobnoustroju z materiału biologicznego od chorego, wymaga wiedzy, czy aby jest to rzeczywisty czynnik sprawczy obserwowanego schorzenia. Z tego też powodu redagując podręcznik oddawany do Państwa rąk, odnosimy choroby zakaźne do poszczególnych układów, np. oddechowego, nerwowego czy skóry. Zwracamy jednak też uwagę na zakażenia ogólnoustrojowe, wśród których posocznica jest najbardziej groźna, stanowi bowiem zagrożenia życia u około 30% chorych.

Autorzy poszczególnych rozdziałów są uznanymi specjalistami w różnych dziedzinach chorób infekcyjnych. Prezentują najczęstsze choroby zakaźne narządów i układów występujące u dorosłych i dzieci. Powszechnie wiadomo, że opiekunowie chorującego dziecka mogą zachorować na tę samą chorobę, która z reguły u dorosłych ma przebieg cięższy.

Niewątpliwie dyscyplina choroby zakaźne jest fascynująca i ciągle wspaniale rozwijająca się. Choroba zakaźna, którą należy rozpoznać i odpowiednio leczyć często bowiem stanowi wyzwanie, przed którym staje lekarz.

Mamy nadzieję, że podręcznik „Choroby zakaźne i pasożytnicze” będzie idealnym źródłem wiedzy dotyczącej chorób zakaźnych. Wierzymy, że będzie towarzyszył wszystkim zainteresowanym, ułatwiając rozeznanie w nierzadko trudnych sytuacjach diagnostyczno-terapeutycznych.

Prof. dr hab. n. med. Anna Boroń-Kaczmarska

Prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało

Wykaz skrótów

3TC

– lamivudine, lamiwudyna

ABC

– abacavir, abakawir

ABC-HSR

– abacavir hypersensitivity reaction, reakcja nadwrażliwości na abakawir

ACA

– acrodermatitis chronica atrophicans, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry

ACE

– angiotensin-converting enzyme, konwertaza angiotensyny

ADEM

– acute disseminated encephalomyelitis, ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego

ADP

– adenosine-5'-diphosphate, adenozyno-5'-difosforan

ADV

– adefovir, adefowir

AIDS

– acquired immune deficiency syndrome, zespół nabytego niedoboru odporności

AIIR

– airborne infection isolation room, izolatka dla pacjentów z chorobami przenoszonymi drogą powietrzną

ALT

– alanine transaminase, aminotransferaza alaninowa

ALP

– alcaline phosphatase, fosfataza alkaliczna

APV

– amprenavir, amprenawir

ARDS

– acute respiratory distress syndrome, zespół ostrej niewydolności oddechowej

ARV

– anti-retroviral, przeciwretrowirusowy

ASA

– acetylsalicylic acid, kwas acetylosalicylowy

ASO

– anti-streptolysin O, antystreptolizyna O

AST

– aspartate transaminase, aminotransferaza asparaginianowa

ASV

– asunaprevir, asunaprewir

ATA

– atmosphere absolute, atmosfera absolutna

ATV

– atazanavire, atazanawir

AV

– aerobic vaginitis, tlenowe zapalenie pochwy

BAL

– bronchoalveolar lavage, płukanie oskrzelowo-płucne

BOC

– boceprevir, boceprewir

BV

– bacterial vaginosis, waginoza bakteryjna

cAMP

– 3',5'-cyclic adenosine monophosphate, cykliczny adenozyno-3′,5′-monofosforan

CAP

– community-acquired pneumonia, pozaszpitalne zapalenie płuc

cART

– combination antiretroviral therapy, skojarzona terapia antyretrowirusowa

cccDNA

– covalently closed circular DNA, kowalencyjnie zamknięte koliste DNA

CCR5

– C-C chemokine receptor type 5, receptor C-C chemokin typu 5

CDAD

– Clostridium difficile-associated disease, choroba związana z zakażeniem Clostridium difficile

CDC

– Centers for Disease Control and Prevention, Centrum Zwalczania Chorób i Zapobiegania Chorobom

CFU

– colony forming unit, jednostka tworząca kolonię

CK

– creatine kinase, kinaza kreatynowa

Cmax

– stężenie maksymalne

CMV

– cytomegalovirus, wirus cytomegalii

COBI

– cobicistat, kobicystat

CoV

– coronavirus, koronawirus

CP/CPPS

– chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego/zespół bólowy miednicy

CRP

– C-reactive protein, białko C-reaktywne

CT

– computer tomography, tomografia komputerowa

CVP

– central venous pressure, ośrodkowe ciśnienie żylne

CXCR

– CXC chemokine receptor, receptor dla chemokiny CXC

D4T

– stavudine, stawudyna

DAA

– direct acting antivirals, leki działające bezpośrednio przeciwwirusowo

DBP

– diastolic blood pressure, rozkurczowe ciśnienie krwi

DCM

– dilated cardiomyopathy, kardiomiopatia rozstrzeniowa

DCV

– daclatasvir, daklataswir

DDC

– zalcitabine, zalcytabina

DDI

– didanosine, dydanozyna

DEBONEL

– Dermatocentor-borne necrosis, erythema and lymphadenopathy, odkleszczowy nekrotyczny rumień i limfadenopatia

DEET

– N,N-diethyl-meta-toluamide, N,N-dietylo-m-toluamid

DEL

– delavirdine, delawirdyna

DFA

– direct fluorescent antibody, przeciwciało bezpośrednio fluorescencyjne

DIC

– disseminated intravascular coagulation, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DILI

– drug-induced liver injury, polekowe uszkodzenie wątroby

DNA

– deoxyribonucleic acid, kwas deoksyrybonukleinowy

DRV

– darunavire, darunawir

DSV

– dasabuvir, dazabuwir

DTG

– dolutegravir, dolutegrawir

EA

– early antigen, antygen wczesny

EAggEC

– enteroaggregative Escherichia coli, enteroagregacyjne szczepy Escherichia coli

EBLV

– european bat lyssavirus, europejski wirus wścieklizny nietoperzy (lyssavirus)

EBNA

– Epstein-Barr nuclear antigen, antygen jądrowy wirusa Epsteina-Barr

EBR

– elbasvir, elbaswir

EBV

– Epstein-Barr virus, wirus Epsteina-Barr

ECDC

– European Centre for Disease Prevention and Control, Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób Zakaźnych

ECHO

– echocardiography, echokardiografia

ECMO

– extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowe utlenowanie krwi

ECPW

– endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

EFV

– efavirenz, efawirenz

EHEC

– enterohemorrhagic Escherichia coli, enterokrwotoczne szczepy Escherichia coli

EIA

– enzyme immunoassay, test immunoenzymatyczny

ELIFA

– enzyme-linked immunofiltration assay, test immunofiltracyjny

ELISA

– enzyme-linked immunosorbent assay, test immunoenzymosorbcyjny

EMB

– ethambutol, etambutol

ENF

– enfuvirtide, enfuwirtyd

EPEC

– enteropathogenic Escherichia coli, enteropatogenne szczepy Escherichia coli

ESBL

– extended-spectrum beta-lactamases, β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania

ESC

– European Society of Cardiology, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ETEC

– enterotoxigenic Escherichia coli, enterotoksyczne szczepy Escherichia coli

ETV

– entenavir, entenawir

ETV

– etravirine, etrawiryna

EUCAST

– European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości

EV

– enterovirus, enterowirus

EVG

– elviregravir, elwiregrawir

FI

– fusion inhibitor, inhibitor fuzji

FiO₂

– fraction of inspired oxygen, frakcja tlenu w powietrzu wdechowym (stężenie podawanego tlenu)

FTA-ABS

– fluoroscent treponemal antibody absorbent test, test immunofluoroscencji krętków w modyfikacji absorpcyjnej

FTC

– emtricitabine, emtrycytabina

FVP

– fosamprenavir, fosamprenawir

GCS

– Glasgow coma scale, skala (śpiączki) Glasgow

G-CSF

– granulocyte colony-stimulating factor, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GDF

– growth/differentiation factor, czynnik wzrostu i różnicowania

GGTP

– gamma-glutamyl transpeptidase, gamma-glutamylotranspeptydaza

GM-CSF

– granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów

GPI-CWP

– glycosylphosphatidylinositol-bound cell-wall protein, białko ściany komórki łączące się z glikozylofosfatydyloinozytolem

GRE

– glycopeptide resistant Enterococcus, Enterococcus oporny na glikopeptydy

GSA

– Giardia lamblia-specific antigen, antygen specyficzny dla Giardia lamblia

GTP

– guanosine-5'-triphosphate, guanozyno-5′-trifosforan

GUS

– Główny Urząd Statystyczny

GZR

– grazoprevir, grazoprewir

HAART

– highly active antiretroviral therapy, terapia antyretrowirusowa o wysokiej skuteczności

HACEK

– Haemophilus aphrophilus, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus paraphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, Kingella denitrificans, Sutonella indologenes

HAP

– hospital-acquired pneumonia, szpitalne zapalenie płuc

HAV

– hepatitis A virus, wirus zapalenia wątroby typu A

HBcAg

– core antigen of the hepatitis B virus, antygen rdzeniowy wirusa zapalenia wątroby typu B

HBeAg

– antigen e of the hepatitis B virus, antygen e wirusa zapalenia wątroby typu B

HBsAg

– surface antigen of the hepatitis B virus, antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B

HBV

– hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B

HCAP

– healthcare-associated pneumonia, zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia

HCC

– hepatocellular carcinoma, rak wątrobowokomórkowy

HCV

– hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C

HDV

– hepatitis D virus, wirus zapalenia wątroby typu D

HES

– hydroxyethyl starch, skrobia hydroksyetylowa

HEV

– hepatitis E virus, wirus zapalenia wątroby typu E

HF

– heart failure, niewydolność serca

HGA

– human granulocytic anaplasmosis, ludzka anaplazmoza granulocytarna

HGV

– hepatitis G virus, wirus zapalenia wątroby typu G

HHV

– human herpesvirus, ludzki herpeswirus

Hib

– Haemophilus influenzae typu B

HIV

– human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności

HLA

– human leukocyte antygen, ludzki antygen leukocytarny

HLAR

– high-level aminoglycoside resistance, oporność na wysokie dawki aminoglikozydów

hMPV

– human metapneumovirus, ludzki metapneumowirus

HPV

– human papillomavirus, wirus brodawczaka ludzkiego

HSV

– herpes simplex virus, wirus opryszczki pospolitej

HTA

– host targeting antivirals, leki pośrednio przeciwwirusowe działające na komórki gospodarza

HTLV

– human T-lymphotropic virus, ludzki wirus T-limfotropowy

HTS

– high-throughput screening, wysokowydajne badania przesiewowe

HUS

– haemolytic-uraemic syndrome, zespół hemolityczno-mocznicowy

HVR

– hypervariable region, region nadzmienny

IABP

– intra-aortic balloon pump, kontrapulsacja wewnątrzaortalna

ICAM

– intracellular adhesion molecule, międzykomórkowa cząsteczka adhezyjna

IDV

– indinavir, indynawir

IFA

– immunofluorescence assay, test immunofluorescencyjny

IL

– interleukin, interleukina

INH

– isonicotinylhydrazide (isoniazid), hydrazyd kwasu izonikotynowego (izoniazyd)

InI

– integrase inhibitor, inhibitor integrazy

INR

– international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPP

– inhibitor pompy protonowej

IRES

– internal ribosome entry site, wewnętrzne miejsce wiązania rybosomu

IRIS

– immune restoration inflammatory syndrome, zespół rekonstrukcji immunologicznej

ISG

– interferon stimulated genes, geny stymulowane przez interferon

IVD

– in vitro diagnostics, diagnostyka in vitro

IVIG

– intravenous immunoglobulin, immunoglobuliny podawane dożylnie

IZW

– infekcyjne zapalenie wsierdzia

KAT

– lysine acetyltransferases, acetylotransferaza lizynowa

Kb

– kilobase, tysiąc par zasad

KDAC

– lysine deacetylase, deacylaza lizynowa

KORLD

– Krajowy Ośrodek Referencyjny dla Lekowrażliwości Drobnoustrojów

KPC

– Klebsiella pneumoniae carbapenemase, karbapenemaza Klebsiella pneumoniae

KSHV

– Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, wirus mięsaka Kaposiego

KZM

– kleszczowe zapalenie mózgu

LAM

– lamivudine, lamiwudyna

LCMV

– lymphocytic choriomeningitis virus, wirus limfocytarnego zapalenia splotów naczyniówkowych i opon mózgowo-rdzeniowych

LCR

– ligase chain reaction, reakcja łańcuchowa ligazy

LDH

– lactate dehydrogenase, dehydrogenaza mleczanowa

LdT

– telbivudine, telbiwudyna

LDV

– ledipasvir, ledypaswir

LIA

– line immunoassay, test liniowej precypitacji

Lip

– lipase, lipaza

LPS

– lipopolysaccharide, lipopolisacharyd

LPV/r

– lopinavir, lopinawir

LTT

– lymphocyte transformation test, test transformacji limfocytów

LVAD

– left ventricular assist device, urządzenie wspomagające pracę lewej komory serca

MALT

– mucosa-associated lymphoid tissue, tkanka chłonna związana z błonami śluzowymi

MAP

– mean arterial pressure, średnie ciśnienie tętnicze

MBL

– metallo-β-lactamase, metalo-β-laktamaza

M-CSF

– macrophage colony-stimulating factor, czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów

MCV

– molluscum contagiosum virus, wirus mięczaka zakaźnego

MERS

– Middle East respiratory syndrome, bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej

MIC

– minimum inhibitory concentration, minimalne stężenie hamujące

MLSB

– macrolide-lincosamide-streptogramin B, makrolidy, linkozamidy, streptogramina B

MMP

– matrix metalloproteinase, metaloproteinaza macierzy pozakomórkowej

MMR

– measles, mumps, rubella, odra, świnka, różyczka

MODS

– multiple organ dysfunction syndrome, zespołu niewydolności wielonarządowej

MRCNS

– methicillin resistant coagulase-negative Staphylococcus, gronkowiec koagulazo-ujemny oporny na metycylinę

MRI

– magnetic resonance imaging, rezonans magnetyczny

MRSA

– methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

MRCNS

– methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus, gronkowiec koagulazo-ujemny oporny na metycylinę

MSCNS

– methicillin-susceptible coagulase-negative Staphylococcus, gronkowiec koagulazo-ujemny wrażliwy na metycylinę

MSCT

– multi-slice computed tomography, wielorzędowa tomografia komputerowa

MSSA

– methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę

MV

– measles virus, wirus odry

MVC

– maraviroc, marawirok

NAAT

– nucleic acid amplification test, test amplifikacji kwasów nukleinowych

NADPH

– nicotinamide adenine dinucleotide phosphate hydrogen, zredukowana forma dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego

NAMF

– non-Aspergillus mycelial fungi, grzyby pleśniowe inne niż Aspergillus

NANC

– non-adrenergic/non-cholinergic, nieadrenergiczne/niecholinergiczne

NASH

– nonalcoholic steatohepatitis, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby

NDM

– New Delhi metallo-β-lactamase, metalo-β-laktamaza New Delhi

NFV

– nelfinavir, nelfinawir

NGS

– next generation sequencing, sekwencjonowanie nowej generacji

NGU

– nongonococcal urethritis, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

NHAP

– nursing home-acquired pneumonia, zapalenie płuc związane z pobytem w domu opieki

NIH

– National Institute of Health, Narodowy Instytut Zdrowia (w USA)

NIZP-PZH

– Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny

NK

– natural killers, naturalni zabójcy (typ limfocytów)

NLPZ

– niesteroidowe leki przeciwzapalne

NNRTI

– non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy

NO

– nitiric oxide, tlenek azotu

NOD

– nucleotide-oligomerization domain, domena oligomeryzacyjna wiążąca nukleotyd

NOP

– niepożądany odczyn poszczepienny

NRTI

– nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nukleoz(t)ydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy

NTCP

– sodium taurocholate cotransporting polypeptide, kotransporter taurocholanu sodu

NT-proBNP

– N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B

NVE

– native valve endocarditis, zapalenie wsierdzia rozwijające się na zastawce własnej

NVP

– nevirapine, newirapina

OB

– odczyn Biernackiego

OBV

– ombitasvir, ombitaswir

OHT

– orthotopic heart transplantation, ortotopowe przeszczepienie serca

OOZN

– ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

OUN

– ośrodkowy układ nerwowy

OXA

– oxacillinase, oksacylinaza

PABA

– p-aminobenzoic acid, kwas p-aminobenzoesowy

PAMP

– pathogen-associated molecular pattern, wzorzec molekularny związany z patogenem

PaO₂

– partial pressure of oxygen in the arterial blood, ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

PAS

– periodic acid-Schiff stain, barwienie kwasem nadjodowym wg Schiffa

PBP

– penicillin-binding protein, białko wiążące penicylinę

PBS

– painfull bladder syndrome, zespół bolesnego pęcherza

PCR

– polymerase chain reaction, reakcja łańcuchowej polimerazy

PCT

– procalcitonin, prokalcytonina

PD-1

– programmed cell death protein 1, białko programowanej śmierci komórki 1

PEP

– post-exposure prophylaxis, profilaktyka poekspozycyjna

PET

– positron emission tomography, pozytronowa tomografia emisyjna

PGL

– persistent generalized lymphadenopathy, przewlekła uogólniona limfadenopatia

PHI

– primary HIV infection, pierwotne zakażenie HIV

PI

– protease inhibitor, inhibitor proteazy

PID

– pelvic inflammatory diseases, zapalenie narządów miednicy mniejszej

PK/PD

– pharmacokinetic/pharmacodynamic, właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne

PL

– phospholipase, fosfolipaza

pO₂

– partial pressure of O₂, ciśnienie parcjalne tlenu

POChP

– przewlekła obturacyjna choroba płuc

POCT

– point of care test, szybki test diagnostyczny

PrEP

– pre-exposure prophylaxis, profilaktyka przedekspozycyjna

PSA

– prostate-specific antigen, swoisty antygen sterczowy

PTN

– Polskie Towarzystwo Naukowe

PTV

– paritaprevir, parytaprewir

PTX

– pentraxin, pentraksyna

PVB19

– parvovirus B19, parwowirus B19

PVE

– prosthetic valve endocarditis, zapalenie wsierdzia rozwijające się na zastawce sztucznej

PVL

– Panton-Valentine leukocidin, leukocydyna Pantona-Valentine’a

PZA

– pyrazinamide, pyrazynamid

R₀

– basic reproductive number, podstawowa liczba odtwarzania

RAL

– raltegravir, raltegrawir

RAV

– resistance-associated variants, warianty oporne na leczenie

RIBA

– recombinant immunoblotting assay, technika rekombinowanego immunoblottingu

RIG

– retinoid acid-inducible gene, gen indukowalny kwasem retinowym

RMP

– rifampicin, ryfampicyna

RNA

– ribonucleic acid, kwas rybonukleinowy

RPR

– rapid plasma reagin, szybki osoczowy test reaginowy

RPV

– rilpivirine, rylpiwiryna

RSV

– respiratory syncytial virus, wirus RS

RT-PCR

– reverse transcriptase polymerase chain reaction, reakcja łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą

RTV

– ritonavir, rytonawir

RUV

– rubella virus, wirus różyczki

RZS

– reumatoidalne zapalenie stawów

SaO₂

– oxygen saturation of hemoglobin in arterial blood, saturacja krwi tętniczej

SAP

– aspartic protease, proteaza aspartylowa

SARA

– sexually acquired reactive arthritis, reaktywne zapalenie stawów nabyte drogą płciową

SARS

– severe acute respiratory syndrome, zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej

SBP

– systolic blood pressure, skurczowe ciśnienie krwi

SCID

– severe combined immunodeficiency, ciężki złożony niedobór odporności

ScvO₂

– central venous oxygen saturation, saturacja centralnej krwi żylnej

SFG

– spotted fever group, gorączki plamiste

siRNA

– small interfering RNA, krótki interferujący RNA

SIRS

– systemic inflammatory response syndrome, zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

SMV

– simeprevir, symeprewir

SNP

– single nucleotide polymorphism, polimorfizm pojedynczego nukleotydu

SOF

– sofosbuvir, sofosbuwir

SOFA

– sequential organ failure assessment, skala oceny niewydolności narządowej

SPECT

– single-photon emission computed tomography, tomografia emisyjna pojedynczych fotonów

SQV

– saquinavir, sakwinawir

STD

– sexually transmitted disease, choroba przenoszona drogą płciową

SVR

– sustained virologic response, trwała odpowiedź wirusologiczna

TAF

– tenofovir alafenamide, alafenamid tenofowiru

TDF

– tenofovir, tenofowir

TEE

– transesophageal echocardiography, echokardiografia przezprzełykowa

TIBOLA

– tick-borne lymphadenopathy, limfadenopatia odkleszczowa

TLR

– toll-like receptor, receptor toll-like

TMP/SMX

– trimethoprim/sulfamethoxazole, trimetoprim/sulfametoksazol

TNF

– tumor necrosis factor, czynnik martwicy nowotworów

TnI

– troponin I, troponina I

TnT

– troponin T, troponina T

TORCH

– toxoplasmosis, other (HIV, HPV etc.), rubella, CMV, HSV – toksoplazmoza, inne (HIV, HPV itp.), różyczka, CMV, HSV

TPHA

– Treponema pallidum hemagglutination assay, test hemaglutynacji krętka bladego

TPV

– tipranavir, typranawir

TSA

– trichostatin A, trichostatyna A

TSS

– toxic shock syndrome, zespół wstrząsu toksycznego

TTE

– transthoracic echocardiography, echokardiografia przezklatkowa

TTV

– transfusion transmitted virus, wirus przenoszony drogą transfuzji

TVR

– telaprevir, telaprewir

UDCA

– ursodeoxycholic acid, kwas ursodeoksycholowy

UE

– Unia Europejska

UNAIDS

– The Joint United Nations Programme on HIV and AIDS, Wspólny Program Narodów Zjednoczonych Zwalczania HIV i AIDS

VCA

– viral capsid antigen, antygen kapsydowy wirusa

VCAM

– vascular cell adhesion molecule, cząsteczka adhezyjna komórek naczyń

VDRL

– veneral diseases research laboratory, mikroskopowy test kłaczkowy

VEL

– velpatasvir, welpataswir

VISA

– vankomycin-intermediate Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus średniooporny na wankomycynę

VL

– viral load, poziom wiremii

VRE

– vancomycin-resistant Enterococcus, Enterococcus oporny na wankomycynę

VRSA

– vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus oporny na wankomycynę

VSV

– vesicular stomatitis virus, wirus pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej

VZV

– varicella-zoster virus, wirus ospy wietrznej i półpaśca

WHO

– World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia

WZW

– wirusowe zapalenie wątroby

ZDV

– zidovudine, zydowudyna

ZUM

– zakażenie układu moczowego

I
CZĘŚĆ OGÓLNA

1
Epidemiologia chorób zakaźnych – najważniejsze zagadnienia
Maria Gańczak

Choroba zakaźna jest wynikiem bezpośredniej lub pośredniej transmisji drobnoustroju chorobotwórczego (lub wytwarzanych toksyn czy jadów) od zakażonej osoby, zwierzęcia lub ze środowiska nieożywionego do podatnego gospodarza.

1.1. Choroby zakaźne – krótki rys historyczny

Choroby zakaźne towarzyszą ludzkości od tysiącleci. Epidemie ospy prawdziwej były notowane zarówno w trakcie wojen egipsko-hetyckich wiele setek lat przed naszą erą, jak i później, podczas licznych krucjat, odkryć geograficznych i kolonizacji obu Ameryk. O epidemiach dżumy donoszono już w czasach panowania Dżyngis-chana i w okresie Cesarstwa Rzymskiego. Między VI a VII wiekiem naszej ery prawie 50% populacji europejskiej poniosło śmierć wskutek tej choroby, a w XIV wieku dżuma była przyczyną śmierci od 75 do 200 milionów ludzi na kilku kontynentach. Epidemia kiły, która wybuchła pod koniec XV wieku, początkowo w Hiszpanii, we Francji i we Włoszech, szybko rozprzestrzeniła się na inne kraje europejskie, a następnie na terytorium Ameryki Północnej.

Stosunkowo wcześnie rozpoznano, że choroby zakaźne są zaraźliwe, jednakże wiedza o ich aspektach epidemiologicznych była znikoma, zatem wysiłki dotyczące kontroli nad ich rozprzestrzenianiem często kończyły się niepowodzeniem. Tym bardziej warto wspomnieć o dokonaniach Snowa i Semmelweissa. Pomimo braku znajomości czynnika etiologicznego, wskazali oni skuteczne metody walki z epidemiami cholery i gorączki połogowej.

Czynniki etiologiczne chorób zakaźnych zaczęto odkrywać stosunkowo niedawno, bo pod koniec XIX wieku. Pionierskie osiągnięcia w tym zakresie są udziałem m.in. Pasteura, następnie Hansena, Kocha, Loefflera, Gaffky’ego, Rosenbacha, Eschericha, Welcha, Yersina, Van Enmergena, Shigi i Pfeiffera. Koch opisał warunki, jakie powinien spełniać drobnoustrój (izolacja, hodowla in vitro i zakażenie), aby móc go określić jako przyczynę choroby. Było to znaczące osiągnięcie w epidemiologii chorób zakaźnych, jako że opierając się na tak ustanowionych zasadach można było wykazać specyficzny związek przyczynowy między patogenem a chorobą. Identyfikacja czynników chorobotwórczych przyczyniła się do zrozumienia epidemiologii chorób zakaźnych, co z kolei ułatwiło stworzenie strategii zapobiegawczych. Takie dyscypliny, jak mikrobiologia, wirusologia czy immunologia wspomogły epidemiologię, biostatystykę i zdrowie publiczne, tworząc podwaliny działań prewencyjnych.

Pozanie patofizjologii chorób zakaźnych wpłynęło na postępy w terapii. Do leczenia wprowadzano szczepionki i anatoksyny, początkowo przeciwko ospie prawdziwej, następnie, na przełomie XIX i XX wieku, przeciwko wściekliźnie, durowi brzusznemu, cholerze, błonicy, krztuścowi i tężcowi. W latach 20. ubiegłego stulecia zsyntetyzowano nowe leki przeciwmalaryczne, w następnej dekadzie – sulfonamidy, lata 40. przyniosły zaś przełomowe odkrycie penicyliny.

Działania w zakresie zdrowia publicznego mające na celu kontrolę chorób zakaźnych, takie jak poprawa warunków sanitarnych, powszechne chlorowanie wody pitnej, wprowadzanie na rynek kolejnych szczepionek i antybiotyków czy stopniowe ulepszanie metod diagnostycznych, przyczyniły się do znaczącego obniżenia umieralności oraz wpłynęły korzystnie na oczekiwaną długość życia, szczególnie wśród mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych ekonomicznie. Przykładowo, w USA umieralność z powodu chorób zakaźnych, która na początku ubiegłego stulecia wynosiła 800 : 100 000 mieszkańców, spadła pod koniec lat 90. XX wieku do 50 : 100 000.

Ostatnie dziesięciolecia przyniosły dynamiczny rozwój genomiki i proteomiki, co wpłynęło na dokładniejsze poznanie interakcji między gospodarzem a drobnoustrojem. Rozdział 8 podręcznika zawiera szczegółowe omówienie metod biologii i epidemiologii molekularnej oraz ich znaczenia w rozpoznawaniu chorób zakaźnych.

1.2. Choroby zakaźne w aspekcie globalnym i lokalnym

Choć poprawie uległy warunki sanitarno-higieniczne, a metody terapii i prewencji stają się coraz skuteczniejsze, choroby zakaźne stanowią obecnie około 30% całkowitego obciążenia chorobami na świecie i pozostają główną pod względem częstości przyczyną zgonów w wielu krajach rozwijających się. Szacuje się, że w 2015 r. z 5,9 miliona zgonów wśród dzieci do 5. roku życia, prawie połowa była wynikiem choroby zakaźnej. U noworodków najczęstsze przyczyny zgonu stanowiły posocznica, zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, u starszych dzieci zapalenie płuc, biegunka i malaria. Warto dodać, że przyczyniając się do skrócenia czasu przeżycia osób cierpiących na przewlekłe choroby (cukrzyca, nowotwory, schorzenia płuc, serca, nerek), zakażenia mogą pośrednio kształtować światowe statystyki dotyczące umieralności.

Oprócz znanych i opisanych chorób zakaźnych, pojawiają się nowe (tzw. emerging diseases). Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do grupy tej zalicza się choroby wywołane przez patogeny, które dotychczas nie były identyfikowane, bądź takie, które występowały w populacji wcześniej, ale obecnie zapadalność na nie gwałtownie wzrasta lub poszerza się ich zasięg geograficzny. Od lat 40. ubiegłego stulecia zidentyfikowano ponad trzysta nowych chorób zakaźnych, przy czym północnowschodnia część USA, Europa Zachodnia, Japonia i południowowschodnia Australia są uważane za swoiste „punkty zapalne”.

Epidemiolodzy wytypowali dziesięć patogenów, które mogą wywołać groźne epidemie w najbliższej przyszłości. Poinformowali jednocześnie, że ludzie nie dysponują obecnie skutecznymi metodami terapeutycznymi w odniesieniu do chorób, które te drobnoustroje wywołują. Należą tu wirusy gorączek krwotocznych: Lassa, Ebola, Marburg, krymsko-kongijskiej, doliny Rift, koronawirusy wywołujące zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS) oraz bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS), inne wirusy, takie jak Nipah, Zika czy wywołujący gorączkę chikungunya. Niektóre nowe patogeny z dużym potencjałem epidemicznym, wywołujące między innymi AIDS czy ptasią grypę, nie znalazły się na wspomnianej liście z uwagi na rozwinięte metody kontroli i zapobiegania tym zakażeniom.

Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia tych zakażeń zalicza się zmiany klimatu, re-aranżacje ekosystemów powodujące kontakt ze środowiskiem zwierząt, rozwój wielkich aglomeracji miejskich o wysokim zagęszczeniu ludności i niedostatecznej infrastrukturze sanitarnej, niedożywienie i głód, globalizację handlu, zmiany procesu produkcji, przetwarzania i przechowywania żywności, intensyfikację produkcji spożywczej, zmiany technologii uprawy roślin i hodowli zwierząt, niekontrolowane stosowanie antybiotyków, rozwój międzynarodowego transportu lotniczego i migracje ludności. W odniesieniu do Europy uważa się, że turystyka i podróże, jakość wody i żywności, zmiany środowiska naturalnego, przemysł oraz zmiany klimatu to najważniejsze czynniki odpowiedzialne za występowanie incydentów epidemicznych w ostatnich latach.

Zagrożeniem są również choroby zakaźne, które pozornie zostały opanowane poprzez skuteczną politykę zdrowotną i poprawę warunków życia, jednakże obecnie, po okresie „wyciszenia epidemiologicznego”, nawracają (tzw. re-emerging diseases) z powodu zmiany wrażliwości populacji, występując często w formach opornych na leczenie. Należy tu wspomnieć o lekoopornej malarii czy gruźlicy wywołanej przez wielolekooporne szczepy Mycobacterium tuberculosis, metycylinoopornych szczepach Staphylococcus aureus (MRSA) czy pałeczkach z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC. Ekspansja nowych szczepów Bordetella pertussis produkujących większe ilości toksyny przyczyniła się do wzrostu zachorowań na krztusiec w Europie i w USA. Oporność na antybiotyki utrudnia efektywne leczenie zakażeń Neisseria gonorrhea. Inne przykłady nawracających chorób zakaźnych stanowią cholera wywołana przecinkowcem z grupy serologicznej O139, łączącym cechy zwiększonej wirulencji i długiego przeżycia w środowisku, a także schistosomoza, której ekspansję ułatwiło zbudowanie zapory Diama na rzece Senegal, co doprowadziło do rozszerzenia terytorium występowania pasożytów.

Choroby zakaźne dotykają nie tylko poszczególnych osób, mogą również wywierać znaczący wpływ na społeczeństwa, światową ekonomię czy systemy polityczne. Eksperci Banku Światowego oszacowali, że choć epidemia SARS trwała stosunkowo krótko i jej zasięg geograficzny był ograniczony, utrudnienia dotyczące podróżowania, zamykanie szkół, fabryk i lotnisk spowodowały straty ekonomiczne w krajach azjatyckich rzędu 18 miliardów dolarów. Prognozowano również, że jeśli epidemia gorączki krwotocznej Ebola, która wybuchła w 2014 r., uległaby w ciągu 2 lat rozszerzeniu poza Gwineę, Liberię i Sierra Leone, spowodowałaby straty finansowe w Afryce Zachodniej rzędu 32,6 miliardów dolarów, pogrążając ekonomie państw tego regionu w głębokiej recesji. Amerykańscy eksperci zdrowia publicznego obliczyli, że choroby zakaźne w USA stanowią dla budżetu obciążenie sięgające 120 miliardów dolarów rocznie, w tym grypa ponad 87 miliardów, a zakażenia związane z lekoopornością 55 miliardów. Wynikiem choroby zakaźnej może być długotrwała absencja chorobowa czy trwałe inwalidztwo, co zwiększa koszty leczenia i tym samym obciąża budżet. Przykłady stanowią zakażenia HBV, HCV, gruźlica czy przewlekłe choroby tropikalne, jak trąd i filarioza. Udowodniono rolę zakażeń w łańcuchu przyczynowym w odniesieniu do procesu nowotworowego (rak wątroby, szyjki macicy, chłoniak Burkitta, mięsak Kaposiego).

Problem chorób zakaźnych w Polsce nie przyjmuje takich rozmiarów jak w krajach rozwijających się. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) sytuacja epidemiologiczna jest stosunkowo stabilna. W 2014 r. najliczniejszą grupę wśród chorób podlegających nadzorowi epidemiologicznemu stanowiły zakażenia górnych dróg oddechowych klasyfikowane jako „grypa i podejrzenia zachorowań na grypę” (w stosunku do mediany z lat 2008–2012 odnotowano wzrost o 187,4%) oraz zakażenia jelitowe. Niepokój może budzić wzrost zapadalności na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia, takie jak inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae typu b czy Streptococcus pneumoniae.

Udział umieralności z powodu chorób zakaźnych wśród innych przyczyn zgonów wyniósł w 2014 r. zaledwie 0,58% i był to najniższy współczynnik, jaki kiedykolwiek odnotowano w Polsce. Należy jednak zaznaczyć, że wynika to w dużej mierze z poprawy jakości danych statystycznych związanej ze wzmocnieniem przez Główny Urząd Statystyczny (GUS) nadzoru nad kodowaniem przyczyn zgonów, szczególnie w odniesieniu do posocznic. Najwięcej zgonów spowodowały gruźlica i jej następstwa, zakażenia jelitowe wywołane przez Clostridium difficile, wirusowe zapalenia wątroby i ich późne następstwa, posocznice, bakteryjne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz AIDS. Wymienione choroby były przyczyną około 70% wszystkich zgonów z powodu chorób zakaźnych w 2014 r. Choć najwyższą umieralność zanotowano wśród osób w wieku > 80 lat, największy procentowy udział choroby zakaźne miały w umieralności dzieci do 9 lat oraz dorosłych w wieku 25–49 lat.

W 2014 r., podobnie jak w poprzednich latach, odnotowano znaczącą różnicę między współczynnikami umieralności mężczyzn i kobiet – wynosiła ona 44%. Różnica między współczynnikami umieralności mieszkańców miast i wsi wynosiła 53%.

1.3. Epidemiologia chorób zakaźnych – podstawowe pojęcia

W celu określenia rozpowszechnienia chorób zakaźnych w populacji nie przytacza się zwykle liczb bezwzględnych, czyli liczby przypadków danej choroby, lecz wykorzystuje się współczynniki. Współczynnik jest ilorazem, w którym liczbę chorych (licznik) odnosi się do liczby osób narażonych na zachorowanie (mianownik). Do najbardziej użytecznych należą współczynniki chorobowości i zapadalności.

Chorobowość pozwala określić u jakiej części (proporcja lub %) populacji choroba jest obecna w określonym punkcie czasowym, inaczej jest to liczba osób chorych na daną chorobę w określonym punkcie czasowym podzielona przez liczebność całej próby lub populacji, do której te osoby należą. Przykładowo, jeżeli z danych na koniec 2016 r. wynika, że spośród 1000 dzieci w wieku od 5 do 15 lat będących pod opieką lekarza rodzinnego u 7 występuje przewlekłe zapalenie wątroby typu C, wówczas chorobowość w tej grupie wynosi 7 : 1000, czyli 0,007 (0,7%).

Zapadalność jest miarą częstości występowania chorób, określaną jako proporcja (lub %) nowych przypadków danej choroby, które pojawiły się w określonym przedziale czasowym w określonej populacji w stosunku do liczebności tej populacji. Jeśli wśród 38 498 123 mieszkańców Polski rozpoznano w 2014 r. 3076 nowych zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu C, zapadalność wynosiła 0,0000799, czyli 0,00799%, inaczej 7,99 : 100 000.

Zapadalność zwykle znacznie różni się od chorobowości w przypadku chorób zakaźnych o charakterze przewlekłym, w odniesieniu do chorób trwających krótko różnica ta jest niewielka. Zależność chorobowości i zapadalności można w uproszczeniu przedstawić jako lejek wypełniony wodą, która dostaje się do niego od góry (są to nowe przypadki – zapadalność) i wylatuje przez dolny otwór (są to zgony, wyzdrowienia, emigracje). W obrębie lejka zawsze pozostaje określona objętość wody (są to chorzy – chorobowość).

W analizach umieralności stosuje się różne mierniki. Za podstawowy uważa się surowy (ogólny, rzeczywisty) współczynnik zgonów, inaczej zwany umieralnością. Definiuje się go jako stosunek liczby wszystkich zgonów w badanej populacji w określonym przedziale czasowym do liczebności tej populacji narażonej na ryzyko zgonu w danym czasie – zwykle przeliczany jest na 100 000 osób na rok. W odniesieniu do chorób zakaźnych zastosowanie znajduje cząstkowy współczynnik umieralności określający liczbę zgonów z powodu danej choroby zakaźnej w badanej populacji w stosunku do liczby ludności narażonej na ryzyko zgonu. Można przytoczyć tu przykładowo dane dotyczące najwyższej umieralności na krztusiec, odnotowanej na ziemiach polskich w 1950 r., która wyniosła 6,3 : 100 000 mieszkańców. Z kolei wskaźnik umieralności proporcjonalnej z powodu chorób zakaźnych przedstawia liczbę zgonów z powodu tych chorób w stosunku do liczby zgonów ogółem.

W opisie chorób zakaźnych używany jest czasem wskaźnik śmiertelności. Jest to odsetek zmarłych na daną chorobę w stosunku do liczby chorych na tę chorobę – jest to miara nieskuteczności leczenia (lub ryzyka). Wskaźniki śmiertelności dla poszczególnych chorób zakaźnych wahają się w szerokich granicach. Ospę prawdziwą cechuje śmiertelność u osób szczepionych na poziomie 3%, a u nieszczepionych na poziomie 30%. We wstrząsie septycznym śmiertelność sięga 50–58%.

Niezbędnym warunkiem do szerzenia się choroby zakaźnej jest obecność 3 elementów: czynnika zakaźnego, osób wrażliwych na zakażenie i środowiska, w którym występują warunki przeniesienia czynnika zakaźnego na osobę podatną (tzw. triada epidemiologiczna).

Czynnik zakaźny ma swoiste cechy pomocne dla określenia charakteru zakażenia. Chorobotwórczość (patogenność) to jego zdolność do wywoływania choroby, mierzona proporcją liczby osób, u których rozwinęły się objawy kliniczne do liczby osób zakażonych.

Zjadliwość (wirulencja) to zdolność do wywołania ciężkiej choroby, mierzona odsetkiem osób zakażonych, u których choroba ma przebieg ciężki lub prowadzi do śmierci.

Zaraźliwość to zdolność czynnika do inwazji i wytwarzania odczynu infekcyjnego u gospodarza mierzona proporcją osób, które zachorowały, w stosunku do tych, które były narażone.

Dawka infekcyjna jest to ilość czynnika zakaźnego potrzebna do wywołania zakażenia u wrażliwych osób.

Czynnik zakaźny żyje, wzrasta i rozmnaża się w naturalnym środowisku bytowania, zwanym rezerwuarem. Rezerwuar może odnosić się do ludzi – przykładem jest zakażenie wirusem odry czy ospy wietrznej. Osoba zakażona, w której organizmie znajduje się czynnik zakaźny, będąc „przypadkiem”, może jednocześnie być czynnikiem ryzyka, a ściślej źródłem zakażenia dla innych. W źródle zakażenia odbywa się namnażanie drobnoustroju. Unieszkodliwienie źródła zakażenia, podobnie jak przerwanie drogi przenoszenia bądź wzrost odporności populacji, stanowi kluczowy element w odniesieniu do kontroli chorób zakaźnych.

Ważnym pojęciem w epidemiologii chorób zakaźnych jest nosicielstwo, czyli stan specyficznej równowagi immunobiologicznej między patogenem a zakażonym organizmem. W organizmie nosiciela przebywa czynnik zakaźny, który może być przenoszony na innych, przy czym u nosiciela nie występują objawy chorobowe. Wyróżnia się nosicieli zdrowych, którzy nie chorowali i nie spostrzegano u nich zaburzeń czynności organizmu (nosicielstwo meningokoków w gardle) i nosicieli ozdrowieńców, którzy chorowali i wydzielają patogen w okresie rekonwalescencji pochorobowej (nosicielstwo pałeczek Salmonella sp. w kale). Nosicieli można również podzielić na stałych, którzy, jak w przypadku nosicielstwa pałeczek Salmonella typhi, choć pozostają klinicznie zdrowi, wydalają patogeny chorobotwórcze przez długi czas (miesiące, lata) oraz okresowych, wydalających patogeny jedynie periodycznie. Nosiciel może nie zachorować lub zachorować po określonym czasie (zakażenie HBV, HCV, HIV).

Rezerwuarem patogenów chorobotwórczych mogą być także zwierzęta (np. gryzonie są rezerwuarem dla pałeczek dżumy), rośliny lub inne środowisko, np. gleba (rezerwuar dla zarodników wąglika) czy woda (rezerwuar dla przecinkowca cholery).

Choroby zakaźne mają liczne cechy, które odróżniają je od chorób niezakaźnych. Między innymi mogą być transmitowane od jednej osoby do drugiej – wówczas zapadalność na daną chorobę zależy od liczby zakażonych osobników w populacji. Miejsca, którymi drobnoustroje wnikają do organizmu gospodarza (wszystkie otwory naturalne, skóra) noszą nazwę wrota zakażenia.

Drogi szerzenia chorób zakaźnych można podzielić na bezpośrednie, gdy następuje natychmiastowy transfer patogenu do właściwych wrót zakażenia (podawanie ręki, pocałunki, kontakty seksualne, kontakty z pacjentami podczas procedur medycznych, transfuzje krwi, droga łożyskowa, pochwowa) oraz pośrednie (przez przedmioty codziennego użytku, sprzęt medyczny, droga wodno-pokarmowa, powietrzno-kropelkowa, za pośrednictwem owadów, gleby).

Przydatną miarą transmisyjności drobnoustroju (potencjału do rozprzestrzeniania się), pozwalającą dokonywać oceny interwencji dotyczących chorób zakaźnych, jest podstawowa liczba odtwarzania (R₀), czyli teoretyczna liczba osób, której każdy chory przekazuje zakażenie przy założeniu, że wszystkie kontakty są z osobnikami podatnymi. Przykładowo R₀ dla grypy wynosi 2–3, dla odry zaś 12–18. W rzeczywistości część populacji jest już zwykle uodporniona na drobnoustrój chorobotwórczy. Wówczas przewidywana liczba nowych przypadków, powstałych w wyniku zakażenia przez osobę zarażającą, wynosi mniej niż R₀ i jest oznaczana jako R.

Nasza podatność na zakażenie zależy m.in. od wieku, płci, stanu odżywienia, czynników genetycznych, mechanizmów odpornościowych. Oprócz indywidualnej odporności należy wspomnieć o odporności zbiorowiskowej, inaczej populacyjnej, której istotą jest zmniejszanie się szans zachorowania osobnika nieuodpornionego wraz ze wzrostem proporcji uodpornionych w danej populacji. To, czy ulegnie się zakażeniu wirusem grypy w sezonie epidemicznym, zależy w dużej mierze od liczby osób zakażonych w otoczeniu. Co oznacza, że jeśli wiele osób w populacji będzie zaszczepionych – szansa pojedynczego osobnika na zakażenie zmaleje, nawet w sytuacji, gdy sam nie został zaszczepiony.

Wynikiem nabycia zakażenia może być wystąpienie objawów chorobowych po określonym czasie od narażenia na czynnik zakaźny zwanym okresem wylęgania. Jego długość jest różna w zależności od patogenu. Okres zakaźności, w którym osoba zakażona wydala czynnik zakaźny, stanowiąc źródło zakażenia, może w zależności od zakażenia wykraczać poza czas występowania objawów.

Kolejną cechą, charakterystyczną dla chorób zakaźnych jest konieczność podjęcia szybkiego działania w chwili otrzymania sygnału o wybuchu epidemii. Zignorowanie go może skutkować trudnościami w opanowaniu zagrożenia. Epidemia to występowanie większej od oczekiwanej liczby przypadków choroby w określonym miejscu lub w określonej populacji w danym przedziale czasowym. Epidemia obejmująca duże obszary (liczne kraje lub kontynenty), czemu towarzyszy zwykle wysoka zapadalność, nosi nazwę pandemia (pandemia grypy, w tym A H1N1, HIV/AIDS, SARS, Zika). Pojęcie epidemii należy odnosić nie tylko do sytuacji, w których liczba zachorowań jest znaczna. Epidemię można rozpoznać na podstawie kilku przypadków zakażeń norowirusowych na oddziale szpitalnym, ale nie będzie to właściwe w przypadku kilkuset zachorowań na grypę w wielkiej aglomeracji.

Endemia to stała obecność czynnika zakaźnego lub choroby na danym obszarze lub w określonej populacji. Wiąże się ona z niezmienną lub nieznacznie zmieniającą się zapadalnością. W odniesieniu do Polski przykładem choroby endemicznej jest ospa wietrzna.

Przy endemii średnia liczba przypadków reprodukowanych przez jednego zakażającego wynosi około 1 (R = 1). Jeżeli R < 1, endemia (lub epidemia) wygasa, natomiast jeśli zaistnieją odpowiednie warunki u gospodarza lub w jego środowisku, może dojść do wybuchu epidemii (R > 1). Choroby endemiczne, takie jak cholera, malaria czy denga, mogą stanowić problem zdrowotny, szczególnie w krajach rozwijających się.

Ze względu na charakter rozprzestrzeniania wyróżnia się epidemie z jednego źródła, gdy grupa podatnych osobników jest eksponowana na jedno źródło zakażenia, epidemię postępującą (propagacyjną), gdy następuje wprowadzenie czynnika zakaźnego do wrażliwej populacji z następowym namnażaniem się patogenu w organizmach osób zakażonych i przekazywaniem go od osoby do osoby (wzrost liczby przypadków jest wolniejszy niż w epidemii z jednego źródła) oraz epidemię mieszaną, która łączy cechy epidemii ze wspólnego źródła z postępującym szerzeniem się z jednej osoby na drugą. Odmianą epidemii z jednego źródła jest epidemia punktowa, gdy grupa osób eksponowana jest mniej więcej jednoczasowo, co powoduje gwałtowny wzrost liczby nowych przypadków choroby po czasie odpowiadającym okresowi wylęgania.

Tradycyjnymi przykładami epidemii z jednego źródła mogą być opisana przez Johna Snowa w 1854 r. epidemia cholery w Londynie czy też współczesne zatrucia pokarmowe w zakładach zbiorowego żywienia lub na statkach wycieczkowych. Epidemia odry lub krztuśca to przykłady epidemii postępującej, gdy drogi przenoszenia między osobnikami są jednolite, w epidemii HIV zaś drogi przenoszenia mogą być różne (kontakty seksualne/iniekcje dożylne) i występować naprzemiennie. Epidemie mieszane występują na przykład przy zakażeniach pokarmowych (WZW A) i oddechowych (gruźlica płuc).

Warto zauważyć, że choć od 1980 r. liczba wykrywanych na świecie epidemii wykazywała tendencję wzrostową, liczba zakażonych w ogniskach epidemicznych ulegała stopniowemu obniżeniu, co może przemawiać za usprawnieniem metod prewencji, wczesnym wykrywaniem przypadków, skutecznymi sposobami kontroli i właściwym leczeniem.

Określenie typu epidemii pomaga zawęzić dochodzenie epidemiologiczne. Celem dochodzenia jest szybkie rozpoznanie ogniska epidemii oraz mechanizmów jej szerzenia się, z następowym zastosowaniem metod kontroli i doprowadzeniem do jej wygaszenia, aby zapobiec kolejnym zachorowaniom i zdobyć wiedzę pozwalającą na uniknięcie podobnych zdarzeń w przyszłości.

Ognisko epidemii stanowi zakażony człowiek (zwierzę) wraz z otoczeniem, w którym zaistniały warunki do przenoszenia drobnoustroju chorobotwórczego na osoby podatne.

Kroki, jakie należy podjąć przy wszczęciu dochodzenia epidemiologicznego powinny obejmować:

• potwierdzenie, czy rzeczywiście występuje epidemia – obserwowany wzrost zachorowań może być spowodowany poprawą nadzoru nad zakażeniami lub wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych;

• szybkie wprowadzenie metod kontroli – należą tu m.in. informacja skierowana do społeczeństwa, działania higieniczne, odsunięcie osób chorych od pracy, jeśli stanowią zagrożenie, podanie leków przeciwbakteryjnych czy immunoglobuliny, a także wprowadzenie szczepień;

• określenie definicji przypadku i liczby przypadków – definicja stanowi zbiór jednolicie stosowanych kryteriów określających czy dana osoba może zostać zakwalifikowana jako przypadek; dotyczą one pewności rozpoznania i opierają się na objawach klinicznych, badaniach laboratoryjnych oraz informacjach dotyczących czasu i miejsca ekspozycji (przypadek możliwy – wykazuje objawy choroby, brak potwierdzenia kontaktu z chorym o ustalonym czynniku etiologicznym; prawdopodobny – wykazuje objawy, miał kontakt z potwierdzonym przypadkiem zachorowania; potwierdzony – dodatkowo potwierdzono zakażenie przez dodatni wynik badania mikrobiologicznego lub wirusologicznego);

• opis epidemii w kategorii osób (płeć, wiek, zawód), miejsca i czasu przy użyciu narzędzi epidemiologii opisowej.

Konieczne jest określenie populacji narażonej na zachorowanie, by poddać ją nadzorowi epidemiologicznemu lub kwarantannie, ewentualnie otoczyć kordonem sanitarnym. Jest to również potrzebne w celu obliczenia zapadalności w ognisku epidemicznym, obrazującej szybkość szerzenia się epidemii (liczba nowych zachorowań w przeliczeniu na liczbę osób potencjalnie narażonych w badanej populacji lub grupie). Dla przykładu, w ognisku zatrucia pokarmowego, jakie miało miejsce na obozie harcerskim, spośród 345 osób, które spożyły sałatkę warzywną – 154 osoby zachorowały, zatem zapadalność w tym ognisku wynosiła 154/345 czyli 0,45 (45%). Kwarantanna to oddzielenie od ogółu społeczeństwa i poddanie przymusowej obserwacji osób zdrowych podejrzanych o kontakt z osobami zakażonymi (kontakt z chorymi bądź powrót z terenów, na których występują wysoce zakaźne choroby endemiczne), kordon sanitarny zaś to przymusowe przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią wraz z utworzeniem pierścienia posterunków ustawionych wokół tego regionu. Charakterystyka czasowa opiera się na sporządzeniu krzywej zachorowań o typie histogramu, który przyporządkowuje liczby nowych przypadków przedziałom czasowym ich wystąpienia (dni, tygodnie). Na kształt krzywej mają wpływ różnice w okresie wylęgania spowodowane efektem dawka-odpowiedź oraz czas potrzebny chorym na zgłoszenie się do lekarza. Określenie rozmieszczenia przypadków zachorowań na mapie terenu służy ustaleniu wspólnego czynnika ryzyka ekspozycji na podejrzewany czynnik sprawczy (miejsce zamieszkania, pracy, nauki, rozrywki itp.). Niezbędne jest:

• ustalenie wstępnych hipotez co do źródła zakażenia i sposobu transmisji – należy je następnie przetestować wykorzystując analizę retro- i prospektywną dla ustalenia związku przyczynowo-skutkowego między czynnikiem sprawczym a chorobą (epidemiologia analityczna);

• wdrożenie właściwych metod kontroli;

• sporządzenie końcowego raportu ze sformułowaniem wniosków i zaleceń.

1.4. Kontrola chorób zakaźnych

Opisano następujące sposoby zwalczania chorób zakaźnych:

• kontrola – rezultat celowych działań mających na celu redukcję zapadalności, chorobowości i umieralności na chorobę zakaźną do poziomu uznanego lokalnie za dopuszczalny (przykładem mogą być biegunki zakaźne) – kontrola wymaga ciągłych działań interwencyjnych;

• eliminacja – redukcja do zera częstości występowania danej choroby lub zakażenia na określonym obszarze geograficznym jako wynik zorganizowanych, celowych wysiłków (przykładem mogą być trąd, leiszmanioza, odra, poliomyelitis) – eliminacja wymaga ciągłych działań interwencyjnych;

• eradykacja – trwała i obejmująca cały świat redukcja do zera zapadalności na chorobę powodowaną przez określony czynnik zakaźny, skutkująca tym, że działania interwencyjne nie są już konieczne (jedynym jak dotąd przykładem jest ospa prawdziwa wyeradykowana w 1979 r.);

• wygaśnięcie/wyginięcie – określony czynnik zakaźny przestaje istnieć w naturze i nie jest przechowywany w laboratorium (brak stosownego przykładu).

Eradykacja wiąże się z korzyściami ekonomicznymi. Koszt walki z ospą prawdziwą był szacowany na 1,35 miliarda dolarów rocznie, a całkowity koszt eradykacji wyniósł 23 miliony dolarów.

Obecnie uważa się, że możliwa jest eradykacja poliomyelitis, świnki, odry, różyczki, wągrzycy i filarioz limfatycznych (wywołanych przez Wuchereria bancrofti, Brugia malayi i Brugia timori). Uważa się, że w przypadku eradykacji poliomyelitis roczne oszczędności w skali świata wyniosą 1,5 miliarda dolarów. Jednakże aby osiągnąć ten cel w 2020 r., potrzebny będzie jeszcze ponad 1 miliard dolarów.

Kontrola chorób zakaźnych nie byłaby możliwa bez dobrze działającego nadzoru epidemiologicznego, polegającego na ciągłym zbieraniu, wnikliwej ocenie i umiejętnej interpretacji danych zdrowotnych niezbędnych do zaplanowania, implementacji i ewaluacji działań z dziedziny zdrowia publicznego. Jest to związane z natychmiastowym dostarczaniem zebranych danych odpowiednim osobom, które powinny je poznać. Wyróżnia się nadzór:

• bierny – jego podstawę stanowi wypełnianie formularzy zgłoszeniowych dotyczących zachorowania na określoną chorobę czy uzyskania wyniku laboratoryjnego; w systemie tym działania nie są podejmowane do czasu, gdy formularz nie dotrze do odpowiedniej instytucji działającej w obszarze zdrowia publicznego; kompletność zgłoszeń jest niska;

• czynny – polega na regularnych kontaktach jednostki hierarchicznie wyższej z jednostkami sprawującymi nadzór; dotyczy to zapytań o występowanie zachorowań, sprawdzania dokumentacji itp.; choć ten typ nadzoru wpływa korzystnie na kompletność zgłoszeń, wiąże się z wyższymi kosztami i jest trudny do przeprowadzenia na szeroką skalę;

• wybiórczy – polega na wybieraniu placówek ochrony zdrowia, w których rejestracja przypadków zakażeń odbywa się w sposób kompletny; nadaje się do oceny zachorowań, które występują względnie często, na przykład podczas epidemii grypy, można wówczas ocenić trendy czasowe zachorowań; jego wadą jest brak możliwości oceny zapadalności;

• specjalny – stosowany w sposób losowy lub wybiórczy w celu analizy uczestnictwa w niektórych programach zdrowia publicznego, takich jak analiza zachowań ryzykownych czy programy przesiewowe.

Należy dodać, że o skutecznej walce z chorobami zakaźnymi oprócz opisanych tu odpowiednich systemów zgłaszania już rozpoznanych chorób zakaźnych decydują także sprawne systemy szybkiego powiadamiania o ich podejrzeniu. Komisja Europejska już w 1999 r. nałożyła obowiązek zgłaszania chorób zakaźnych i określiła zasady monitorowania ich przebiegu. Powołano komputerowy system wczesnego ostrzegania i reagowania, za pomocą którego państwa członkowskie mogą wysyłać poufne ostrzeżenia o zdarzeniach mogących mieć negatywny wpływ na zdrowie obywateli, wymieniać się informacjami i koordynować działania. Ustanowiono też jego odpowiedniki na szczeblu krajowym. W 2001 r. został utworzony Komitet ds. Bezpieczeństwa Zdrowia, a w 2005 r. powołano Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób Zakaźnych (ECDC). Główny obszar działań ECDC to nadzór nad chorobami zakaźnymi rozumiany jako wspólne działanie państw członkowskich. Służy temu Europejski System Nadzoru, który dostarcza poszczególnym krajom dowodów naukowych na temat chorób zakaźnych, umożliwiając im szybkie reagowanie w ukierunkowany sposób. Legislacja UE wymaga, aby wszystkie państwa rutynowo zgłaszały do ECDC dane pochodzące z nadzoru nad 47 chorobami zakaźnymi oraz epidemie chorób mogących rozprzestrzeniać się do innych państw UE. Polską instytucją bezpośrednio współpracującą z ECDC jest NIZP-PZH.

Działanie krajowego systemu zgłaszania chorób zakaźnych opiera się na powiatowych stacjach sanitarno-epidemiologicznych, które sporządzają sprawozdania (dwutygodniowe, kwartalne, roczne), a następnie przesyłają je do stacji wojewódzkich, a stamtąd raporty trafiają do NIZP-PZH. System ten umożliwia podjęcie decyzji natury organizacyjnej na poziomie województwa, kraju czy międzynarodowym. Nacisk na szybkie powiadamianie położono również w przyjętych w 2005 r. Międzynarodowych Przepisach Zdrowotnych. Powołano, będące kluczowym elementem, Krajowe Punkty Centralne ds. Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych, i Punkty Kontaktowe Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych zorganizowane w siedzibach biur regionalnych WHO. W Polsce Krajowy Punkt Centralny działa od 2007 r. przy NIZP-PZH.

W odpowiedzi na sytuacje kryzysowe stwarzające zagrożenie dla zdrowia publicznego, takie jak pandemia grypy H1N1 (2009 r.) czy epidemia Escherichia coli (2011 r.), Komisja Europejska podjęła w 2013 r. działania, które poskutkowały przyjęciem legislacji w sprawie poważnych transgranicznych zagrożeń zdrowia. Decyzja ta wpłynęła na zwiększenie ochrony obywateli przed chorobami zakaźnymi. Nowe mechanizmy w połączeniu z opisanymi wyżej strukturami sprawdziły się podczas wystąpienia gorączki krwotocznej Ebola, MERS-CoV i zagrożenia poliomyelitis.

Choroby zakaźne podlegają dużej dynamice, co jest powodem częstych nowelizacji prawnych. Początkowo nadzór nad tymi chorobami w Polsce był regulowany na podstawie wydanego w 1946 r. Dekretu o zwalczaniu chorób wenerycznych, następnie Ustawy o zwalczaniu gruźlicy (1959 r.) i Ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych (1963 r.). W 2002 r. wprowadzono Ustawę o chorobach zakaźnych i zakażeniach a 6 lat później Ustawę o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nowelizowaną w 2012 r. Ustawa ta reguluje zagadnienia związane z przymusem leczenia, hospitalizacji, izolacji i kwarantanny, sprawowaniem nadzoru epidemiologicznego i podejmowaniem działań przeciwepidemicznych, uprawnieniami organów inspekcji sanitarnej, kontrolą nad zakażeniami szpitalnymi, realizacją szczepień ochronnych oraz zasadami prowadzenia badań laboratoryjnych. W ramach ustawy Polska zobowiązana jest do współpracy m.in. ze wspomnianym wyżej ECDC.

Wymienienie wszystkich metod zapobiegania chorobom zakaźnym przekracza ramy tego podręcznika. Należą do nich m.in. izolacja i leczenie osób chorych i nosicieli (w tym zwierząt), bezpieczeństwo wody, żywności i transportu, właściwe odprowadzanie ścieków, zabiegi przeciwepidemiczne (dezynfekcja, sterylizacja, dezynsekcja, deratyzacja, sanityzacja), stosowanie środków ochrony osobistej i bezpiecznego sprzętu w placówkach ochrony zdrowia, utylizacja jednorazowego sprzętu medycznego, profilaktyka przed- i poekspozycyjna, bezpieczeństwo obrotu krwią, właściwa polityka antybiotykowa oraz szczepienia ochronne.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization: An R&D blueprint for action to prevent epidemics. Plan for action. WHO, Genewa 2016. http://www.who.int/csr/research-and-development/WHO-R_D-Final10.pdf.

2. Farmer R., Lawrenson R.: Lecture notes: epidemiology, evidence-based medicine and public health. 5th  Ed. Wiley-Blackwell, Oksford, Chichester, Nowy Jork 2004. 

3. Fonkwo P.N.: Pricing infectious disease. The economic and health implications of infectious diseases. EMBO Rep., 2008, 9 (suppl. 1): S13–S17.

4. Jones K.E., Patel N.G., Levy M.A. i wsp.: Global trends in emerging infectious diseases. Nature, 2008, 451: 990–993.

5. Liu L., Johnson H.L., Cousens S. i wsp.: Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet, 2012, 379: 2151–2161.

6. Majkut G., Gałęcki J., Krzyżaniak A. i wsp.: Eradykacja chorób zakaźnych na świecie – problemy i wyzwania na przykładzie kampanii eradykacji wirusa polio. Probl. Hig. Epidemiol., 2013, 94: 16–20.

7. Porta, M. (red.): A dictionary of epidemiology. 6th  Ed. Oxford University Press, Nowy Jork 2014.

8. Sadkowska-Todys M., Zieliński A., Czarkowski M.P. Choroby zakaźne w Polsce w 2014 roku. Przegl. Epidemiol., 2016, 70: 167–182.

9. Semenza J.C., Lindgren E., Balkanyi L. i wsp.: Determinants and drivers of infectious disease threat events in Europe. Emerg. Infect. Dis., 2016, 22: 581–589.

10. Smith K.F., Goldberg M., Rosenthal S. i wsp.: Global rise in human infectious disease outbreaks. J. R. Soc. Interface, 2014, 11: 20140950.

11. Trotter C., Oliver I., Hickman M.: Infectious disease epidemiology and surveillance. W: Lecture notes: epidemiology, evidence-based medicine and public health. 6th  Ed. (red. Y. Ben-Shlomo, S. Brookes, M. Hickman). Wiley-Blackwell, Oksford, Chichester, Nowy Jork 2013. 

12. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. Nr 234, poz. 1570.

13. Zieliński A.: Nadzór epidemiologiczny. Przegl. Epidemiol., 2002, 56: 499–508.

14. Zieliński A.: Jak medycyna stała się nauką. Przegl. Epidemiol. 2014, 68: 161–168.

15. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators: Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 2016, 388: 1459–1544.

2
Najważniejsze objawy występujące w chorobach zakaźnych
Alicja Wiercińska-Drapało

Choroby zakaźne nie mają żadnych swoistych objawów. Ważne jest, aby lekarz wstępnie oceniający chorego rozważał tło infekcyjne jego dolegliwości. Wyzwaniem dla lekarzy jest wczesne podejrzenie choroby zakaźnej. Utrudnia to fakt, iż choroby zakaźne mają bardzo różnorodną symptomatologię, od ostrych, gwałtownie pojawiających się objawów (choroba meningokokowa), do przewlekłych, długo utrzymujących się, czasem wręcz mogą przez wiele lat przebiegać bezobjawowo, np. utajone zakażenie Mycobacterium tuberculosis. Mimo że nie da się nigdy jednoznacznie stwierdzić na podstawie objawów klinicznych czy pacjent ma chorobę infekcyjną, istotne dane z wywiadu, badanie fizykalne i podstawowe badania laboratoryjne mogą w dużej mierze pomóc we wstępnej diagnostyce różnicowej. W rozdziale zostaną omówione najczęstsze objawy występujące w chorobach zakaźnych, czyli gorączka, biegunka, powiększenie węzłów chłonnych, żółtaczka i ostry ból głowy, a także najważniejsze zasady postępowania z chorymi je prezentującymi.

2.1. Gorączka

Gorączka stanowi fizjologiczną odpowiedź na zapalenie. Jest objawem chorób zakaźnych i niezakaźnych, wynikając z aktywacji tego samego szlaku cytokin. Gorączka może być spowodowana infekcją miejscową, zlokalizowaną do jednego narządu lub uogólnioną. Może być także wynikiem procesów niezakaźnych, np. gorączka polekowa czy w przebiegu chorób nowotworowych lub autoimmunologicznych.

Gorączką jest podwyższenie temperatury ciała > 38°C pod pachą lub 38,2°C w odbycie, lub podwyższenie temperatury ciała powyżej normalnego zakresu dziennego. Średnia temperatura ciała wynosi 37°C i waha się w niewielkich granicach u każdej osoby. Zmienia się w ciągu dnia. Rośnie nieznacznie po posiłkach lub ćwiczeniach, a także w czasie owulacji. Temperatura ciała jest często wyższa w godzinach popołudniowych niż rano. Normalne odchylenie temperatury dziennej wynosi zwykle do 0,5°C.

U pacjentów z neutropenią lub niedoborem odporności gorączką jest jednokrotne stwierdzenie temperatury > 38,3°C lub stan, gdy temperatura > 38°C utrzymuje się przez > 1 godzinę.

Najczęstszą przyczyną gorączki jest zakażenie. Przykłady obejmują grypę, zapalenie płuc, zatrucia pokarmowe i zakażenia pęcherza moczowego. Do innych przyczyn gorączki należą choroby, które powodują stan zapalny, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i inne kolagenozy, reakcje na leki lub szczepionki oraz niektóre choroby nowotworowe.

2.1.1. Wstępna ocena pacjenta z gorączką

Ocena pacjenta gorączkującego musi być systematyczna i prowadzona w sposób zaplanowany. Wstępna ocena pacjenta powinna opierać się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym, aby wykluczyć zagrożenie życia i wyodrębnić tych pacjentów, którzy wymagają pilnej, bardziej szczegółowej diagnostyki. W wywiadzie należy uwzględnić choroby współistniejące, aby rozpoznać chorych, u których jak najszybciej należy zastosować antybiotykoterapię empiryczną.

Wywiad u pacjenta gorączkującego powinien uwzględniać:

• początek gorączki – nagły, stopniowo narastający, rytm dobowy gorączki;

• objawy towarzyszące – dreszcze, poty, kaszel, katar, wymioty, bóle brzucha, bóle stawów;

• zmiany na skórze – wysypki, ropnie, opryszczka;

• przebyte i towarzyszące choroby przewlekłe;

• odbyte w ostatnim czasie podróże;

• szczepienia;

• ryzykowne zachowania, kontakty seksualne, narkotyki;

• kontakt z osobami chorymi;

• kontakt ze zwierzętami;

• spożywane pokarmy;

• kontakty z kleszczami;

• zabiegi stomatologiczne i chirurgiczne, zabiegi upiększające z naruszeniem ciągłości tkanek.

Badanie fizykalne pacjenta gorączkującego powinno być dokładne, bezwzględnie z pomiarem ciśnienia tętniczego i tętna, oglądaniem skóry, osłuchiwaniem serca i klatki piersiowej, badaniem fizykalnym brzucha oraz oceną obwodowych węzłów chłonnych.

U większości pacjentów z krótkotrwałą gorączką i brakiem istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym lub z wynikiem sugerującym infekcję wirusową możliwe jest zastosowanie leczenia objawowego. Symptomy sugerujące infekcję zlokalizowaną lub inną, np. zakażenie dróg moczowych czy zapalenie płuc, powinny zostać potwierdzone odpowiednimi badaniami w celu ustalenia rozpoznania, a także stosownie leczone (patrz poszczególne rozdziały podręcznika) [ryc. 2.1].

Natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie leczenia antybiotykami jest konieczne u chorych, u których stwierdza się:

• objawy toksyczne z niestabilnością parametrów życiowych (tachykardia, przyspieszenie oddechu, hipotonia);

• zaburzenie stanu psychicznego;

• plamicę;

• obniżoną odporność.

Dializowani, kobiety w ciąży, osoby po splenektomii i starsze powinny mieć przeprowadzoną dokładną analizę i natychmiastową ocenę laboratoryjną (morfologia, CRP, prokalcytonina, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie mocznika i kreatyniny we krwi, badanie ogólne moczu, dwukrotnie wykonane posiewy krwi i RTG klatki piersiowej) [ryc. 2.2]. U tych pacjentów jak najszybciej należy rozpocząć leczenie empiryczne antybiotykami o szerokim spektrum aktywności. Zmiany antybiotyków mogą być dokonywane na podstawie wyników posiewów krwi.

Rycina 2.1.
Wstępne postępowanie z pacjentem gorączkującym.

U osób z prawidłową odpornością i bez obciążeń pogłębioną diagnostykę należy wykonać wtedy, gdy gorączka utrzymuje się ponad tydzień bez oczywistej przyczyny. Wskazane jest wykonanie pełnej morfologii krwi, badania moczu, badania biochemicznego funkcji wątroby, dwukrotnego pobrania posiewów krwi oraz wykonanie RTG klatki piersiowej. Jeśli gorączka nie ustępuje po 1–2 tygodniach i wstępne wyniki badań laboratoryjnych nie sugerują przyczyny, konieczne jest dalsze pogłębienie badań w zależności od zgłaszanych dolegliwości towarzyszących i obrazu klinicznego chorego. Należy unikać stosowania antybiotyków bez poznania przyczyny gorączki, ponieważ może to zacierać obraz chorób, utrudniać i odwlekać postawienie właściwej diagnozy. Bezpiecznym rozwiązaniem jest leczenie wspomagające z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Jeśli gorączka nadal się utrzymuje, należy rozważyć diagnozę gorączka o nieustalonej etiologii.

Rycina 2.2.
Postępowanie u chorych gorączkujących wymagających natychmiastowej diagnostyki.

2.1.2. Gorączka o nieustalonej etiologii

Gorączka o nieustalonej etiologii została zdefiniowana jako temperatura > 38,3°C utrzymująca się przez > 3 tygodnie pomimo intensywnej diagnostyki prowadzonej ponad tydzień. Jednakże ze względu na zwiększenie odsetka pacjentów z zakażeniem HIV lub neutropenią w 1991 r. zaproponowano inną definicję, która kategoryzuje chorych gorączkujących na 4 grupy. Są to:

• klasyczna gorączka o nieustalonej etiologii z definicją jw.;

• gorączka szpitalna – temperatura > 38,3°C u osoby bez gorączki i objawów prodromalnych przy przyjęciu pomimo intensywnej diagnostyki trwającej 3 dni;

• neutropeniczna – temperatura > 38,3°C u osoby z liczbą neutrofili < 500/µl pomimo intensywnej diagnostyki trwającej 3 dni;

• towarzysząca HIV – temperatura 38,3°C trwająca 4 tygodnie u osób poza szpitalem lub 3 dni u osób hospitalizowanych.

Klasyczne gorączki nieznanego pochodzenia często ewaluują do gorączek zakaźnych, nowotworowych, zapalenia naczyń/reumatologicznych. Istnieje wiele przyczyn gorączki, ale w praktyce klinicznej najczęściej są to powszechnie występujące choroby, tylko ich przebieg bywa nietypowy. Należy pamiętać o nietypowym przebiegu zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych u osób z neutropenią, zakażonych HIV i innych z deficytem immunologicznym. W diagnostyce gorączki oprócz klasycznych badań pomocne może być wykonanie biopsji szpiku czy badań obrazowych (CT, MRI, PET). Nie zaleca się empirycznego stosowania antybiotyków lub steroidów poza wskazaniami klinicznymi.

2.2. Biegunka

Biegunka stanowi jeden z najczęstszych objawów skłaniających ludzi do wizyty u lekarza. Najczęściej jest łagodna, przejściowa, samoograniczająca się, ale może też być uporczywa, intensywna, zagrażająca życiu. Na świecie stwierdza się około 2 miliardów przypadków biegunki każdego roku, a 1,9 mln dzieci < 5. roku życia, głównie w krajach rozwijających się, umiera z jej powodu.

Istnieje wiele definicji biegunek. Zwykle definiowana jest jako występowanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców dziennie, wraz z innymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, lub wydalanie ≥ 200 g nieuformowanego stolca na dzień. Stolce nieuformowane to takie, które przyjmują kształt pojemnika. Na podstawie długości trwania, biegunki dzieli się na ostre – trwające < 14 dni, przetrwałe – trwające 14–29 dni i przewlekłe, czyli trwające ≥ 30 dni.

Biegunki ostre mogą być spowodowane przyczynami infekcyjnymi lub nieinfekcyjnymi. Biegunki infekcyjne wywoływane są przez bakterie, wirusy lub pasożyty. Towarzyszą im objawy takie, jak gorączka, nudności, wymioty, bóle brzucha, wzdęcie i uczucie parcia na stolec. Klinicznie ostrą biegunkę zakaźną dzieli się na niezapalną, spowodowaną głównie przez wirusy, zwykle o łagodniejszym przebiegu, oraz zapalną, wywołaną głównie przez bakterie produkujące toksyny, często o ciężkim przebiegu klinicznym. Najważniejsze cechy różnicujące biegunki niezapalne i zapalne przedstawiono w tabeli 2.1. Biegunki nieinfekcyjne mogą wynikać z wielu przyczyn, np. z reakcji polekowych, chorób gastrologicznych lub endokrynologicznych.

Tabela 2.1.
Najważniejsze cechy różnicujące biegunki niezapalne i zapalne.

Biegunki niezapalne

Biegunki zapalne

Patogeny

Najczęściej wirusy (rotawirusy, norowirusy), rzadziej bakterie (toksyna Staphylococcus aureus, enterotoksygeniczne Escherichia coli) lub pasożyty (Giardia lamblia)

Najczęściej bakterie inwazyjne i bakterie produkujące toksyny (Salmonella, Shigella, enteroinwazyjne i produkujące toksynę Shiga Escherichia coli, Yersinia, Clostridium difficile), rzadziej pasożyty (Entamoeba histolytica u osób podróżujących w rejony występowania)

Patofizjologia

Biegunka sekrecyjna, bez naruszenia ciągłości błony śluzowej jelita

Naruszenie ciągłości błony śluzowej jelita

Objawy kliniczne

Nudności, wymioty, prawidłowa temperatura ciała lub niewielka gorączka, kurczowe bóle brzucha, częste, wodniste stolce o dużej objętości

Gorączka, bóle brzucha z uczuciem parcia na stolec, stolce z domieszką śluzu i krwi o niedużej objętości

Wywiad. Bardzo istotnym elementem we wstępnej ocenie jest wywiad epidemiologiczny, który powinien uwzględniać:

• początek biegunki – nagły, stopniowo rozwijający się;

• nasilenie biegunki – liczba stolców, rytm dobowy;

• wygląd stolców – wodniste, śluzowe, z domieszką krwi;

• objawy towarzyszące – wymioty, gorączka, ból brzucha (kurczowy, ciągły);

• rodzaj spożywanych pokarmów w ostatnich kilku godzinach (toksyny) lub dniach (wirusy, bakterie), gorączka poprzedzająca wystąpienie biegunki, stosowanie leków (antybiotyków, NLPZ, inhibitorów pompy protonowej), niedawne hospitalizacje.

Badanie fizykalne pacjenta bezwzględnie musi obejmować:

• stan odwodnienia oceniany na podstawie suchości błon śluzowych, częstości tętna (przyspieszone, nitkowate), pomiaru ciśnienia tętniczego (z uwzględnieniem wcześniejszych wartości);

• badanie fizykalne jamy brzusznej, koniecznie z badaniem objawów otrzewnowych.

Badania diagnostyczne. W związku z tym, że w większości przypadków ostre biegunki ulegają samoistnemu ograniczeniu, badania dodatkowe nie są zwykle konieczne. U osób wysoko gorączkujących, z ciężkim odwodnieniem, z przedłużającą się biegunką czy biegunką poantybiotykową konieczne jest badanie stolca. W zależności od wywiadu i objawów klinicznych wykonuje się posiew stolca, badanie stolca w kierunku obecności toksyny A i B Clostridium difficile, badania parazytologiczne. Znaczenie badań endoskopowych u chorych z ostrą biegunką jest ograniczone. Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być przydatna przy braku skuteczności terapii empirycznej oraz w diagnostyce niezakaźnych przyczyn biegunki.

Leczenie. Pierwszym krokiem w leczeniu ostrej biegunki jest nawodnienie chorego. Najlepszą formę nawodnienia stanowi doustna podaż płynów. Nawodnienie doustne powinno składać się z soli i glukozy w połączeniu z wodą. Najprostszy roztwór stanowi zmieszanie pół łyżeczki soli i 6 łyżeczek cukru w 1 litrze wody. Chorzy wymiotujący, z ciężkim odwodnieniem czy z objawami wstrząsu hipowolemicznego powinni być jak najszybciej nawodnieni drogą dożylną. Leki hamujące perystaltykę jelit, np. loperamid mogą być zastosowane u osób z biegunka sekrecyjną. Należy ich unikać u chorych z biegunką zapalną. U chorych, u których występuje biegunka zapalna, mogą być zastosowane leki przeciwwydzielnicze, takie jak salicylan bizmutu (Pepto-Bismol) – niedostępny w Polsce. Rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane, a w niektórych sytuacjach klinicznych, np. przy podejrzeniu biegunki wywołanej przez E. coli wytwarzające toksynę Shiga, jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wywołania zespołu hemolityczno-mocznicowego. Antybiotyki stosuje się w biegunce podróżnych (mogą skrócić czas trwania choroby nawet o 4 dni), u pacjentów w wieku > 65 lat, u chorych z obniżoną odpornością, a także z ciężką biegunką z objawami wstrząsu septycznego. Dane dotyczące stosowania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych wymagają potwierdzenia [ryc. 2.3].

2.3. Powiększenie węzłów chłonnych – limfadenopatia

Limfadenopatia jest ostrym lub przewlekłym nieprawidłowym stanem dotyczącym wielkości lub konsystencji węzłów chłonnych. Jest to odpowiedź organizmu na zakażenie/zarażenie, zapalenie lub chorobę nowotworową.

W organizmie człowieka znajduje się około 600 węzłów chłonnych, ale palpacyjnie wyczuwa się u zdrowych ludzi tylko te, które są zlokalizowane w okolicy podżuchwowej, pachowej lub w pachwinach. Prawidłowe węzły chłonne mają zazwyczaj mniej niż 1 cm średnicy i raczej nie zmieniają rozmiaru.

Powiększenie węzłów chłonnych może być ostre lub przewlekłe, miejscowe lub uogólnione.

Obwodowa limfadenopatia jest często obserwowana w przebiegu lokalnych lub uogólnionych, łagodnych, samoograniczających się infekcji, ale też może być pierwszym objawem poważnych chorób, w tym chorób nowotworowych. Najczęściej w przebiegu infekcji powiększeniu ulegają węzły chłonne okolicy szyi, natomiast powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych przeważnie jest spowodowane procesem nowotworowym. U pacjentów w wieku < 30 lat 80% limfadenopatii spowodowanych jest łagodnymi procesami chorobowymi, natomiast u osób > 50. roku życia 55–80% procesami nowotworowymi.

Wywiad z pacjentem z powiększeniem węzłów chłonnych powinien uwzględniać:

• informacje demograficzne – wiek, płeć, zawód, miejsce zamieszkania;

• przebieg kliniczny – ostry, podostry, przewlekły;

• objawy ogólne – gorączka, nocne poty, zmęczenie, chudnięcie, ból gardła, kaszel;

• kontakt z chorymi na choroby zakaźne;

Rycina 2.3.
Postępowanie u pacjenta z biegunką.

• kontakt ze zwierzętami;

• zachowania wysokiego ryzyka – palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, ryzykowne kontakty seksualne, narkomania;

• wywiad rodzinny – choroby nowotworowe, gruźlica, choroby układowe;

• podróże.

Badanie fizykalne. Wszyscy pacjenci z powiększonymi węzłami chłonnymi choćby w jednej okolicy powinni być szczegółowo zbadani. W ocenie węzłów chłonnych należy uwzględnić lokalizację, wielkość, bolesność, konsystencję i ruchomość [tab. 2.2–2.4].

Tabela 2.2.
Kliniczne cechy węzłów chłonnych odróżniające toczące się w nich procesy.

Cecha

Procesy nowotworowe

Procesy łagodne

Wielkość

> 2 cm

< 2 cm (< 1 cm)

Konsystencja

Twarde

Miękkie

Czas obserwacji

> 2 tygodni

< 2 tygodni

Ruchomość

Nieruchome

Ruchome

Pakiety/pojedyncze

Pakiety

Pojedyncze

Lokalizacja

Nadobojczykowa, pachowa, uogólniona

Podżuchwowa, pachwinowa

Bolesność

Najczęściej niebolesne

Bywają bolesne

Tabela 2.4.
Przyczyny uogólnionej obwodowej limfadenopatii

Grupa przyczyn

Czynniki etiologiczne

Infekcje

Mononukleoza zakaźna, HIV, gruźlica, kiła, toksoplazmoza

Nowotwory

Chłoniaki, białaczki

Choroby autoimmunologiczne

Toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, zespól Sjögrena

Reakcje polekowe

Fenytoina, allopurynol, atenolol

Tabela 2.3.
Najczęstsze przyczyny powiększenia węzłów chłonnych z podziałem na okolice

Okolica

Przyczyny

Szyja

• Infekcje wirusowe – górnych dróg oddechowych, EBV, herpeswirusy, wirusy Coxsackie, CMV, HIV, wirus różyczki (węzły chłonne podpotyliczne)

• Infekcje bakteryjne – Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (grupy A), infekcje odzębowe, choroba kociego pazura (Bartonella henselae)

• Infekcje pasożytnicze – toksoplazmoza

• Nowotwory – chłoniaki, nowotwory tarczycy, rak kolczystokomórkowy głowy i szyi

Nadobojczykowa

• Nowotwory – nowotwory zlokalizowane w klatce piersiowej, jamie brzusznej, tarczycy, ziarnica złośliwa, rak piersi

• Infekcje – gruźlica, grzybice

Pachowa

• Infekcje – skóry wywołane przez Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bartonella henselae

• Sarkoidoza

• Nowotwory – rak piersi, chłoniaki, białaczki

Pachwinowa

• Infekcje – choroby przenoszone drogą płciową

Należy pamiętać, że stwierdzenie powiększenia węzłów chłonnych nadobojczykowych zawsze stanowi wskazanie do pogłębionej diagnostyki. Warto też wiedzieć, że uogólniona limfadenopatia rzadko występuje w chorobach nowotworowych, z wyjątkiem chłoniaków i białaczek.

Dla łatwiejszego zapamiętania przyczyn limfadenopatii istotnych w diagnostyce różnicowej sformułowano w języku angielskim akronim CHICAGO:

• C – cancers – nowotwory hematologiczne, chłoniaki, białaczki, przerzuty nowotworowe (raka piersi, płuc, nerek, tarczycy itd.);

• H – hypersensitivity – leki;

• I – infections – wirusowe (EBV, HIV, CMV), bakteryjne (gruźlica), grzybicze;

• C – connective tissue disorders – toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe;

• A – atypical lymphoproliferative disorders: ziarniniak Wegenera, choroba Castelmana;

• G – granulomatosus – gruźlica i mykobakteriozy, choroba kociego pazura;

• O – others – inne .

Badania diagnostyczne. U osób z limfadenopatią pierwszym badaniem laboratoryjnym jest morfologia krwi. Bardzo przydatne są badania serologiczne: anty-HIV, IgM-EBV, badania w kierunku gruźlicy. W diagnostyce wykorzystuje się także obrazowanie węzłów chłonnych. Najprostszą metodą jest USG, ale przydatność w ocenie limfadenopatii wewnętrznie położonych węzłów chłonnych wykazują też CT i MRI. Złotym standardem diagnostycznym jest badanie histopatologiczne węzła chłonnego. Najczęściej wykorzystuje się biopsję cienkoigłową, która nie zawsze daje możliwość pełnej oceny histologicznej. Bardziej przydatna jest biopsja gruboigłowa, ale najlepszą metodę stanowi pobranie całego węzła chłonnego [ryc. 2.4].

Rycina 2.4.
Postępowanie u pacjenta z obwodową limfadenopatią.

2.4. Żółtaczka

Żółtaczka, czyli zażółcenie skóry, białkówek i błon śluzowych jest objawem wieloprzyczynowego zwiększonego stężenia bilirubiny we krwi. Często stanowi wskaźnik poważnych chorób krwi, wątroby lub zaburzeń metabolicznych. Może też być pierwszym zauważalnym symptomem chorób nowotworowych toczących się w drogach żółciowych lub trzustce. Żółtaczka jest widoczna, gdy stężenie bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2,5–3 mg/dl (34,2–51,3 µmol/l). Większość (> 55%) przypadków ostrej żółtaczki u dorosłych wynika z patologii wewnątrzwątrobowych – zakażenia wirusowe, alkoholowe lub polekowe uszkodzenia wątroby. Pozostałe 45% to przyczyny pozawątrobowe – hemoliza, kamica żółciowa lub procesy nowotworowe.

2.4.1. Metabolizm bilirubiny

Dziennie dorosły człowiek wytwarza ok. 250 mg bilirubiny, która powstaje podczas licznych procesów katabolizmu hemu, uwalnianego w trakcie niszczenia krwinek czerwonych. Początkowo hem (powstały z rozpadu hemoglobiny) konwertowany jest do biliwerdyny, która następnie ulega redukcji do bilirubiny. Ta frakcja bilirubiny słabo rozpuszcza się w wodzie, dlatego w osoczu krwi transportowana jest w połączeniu z białkiem albuminą. Frakcja bilirubiny nietrwale związana z albuminami nosi nazwę bilirubina wolna (inaczej pośrednia lub niesprzężona). W tej formie bilirubina transportowana jest do wątroby, gdzie przy udziale enzymu UDP-glukuronozylotransferazy sprzęgana jest z kwasem glukuronowym, tworząc frakcję bilirubiny rozpuszczalną w wodzie – bilirubinę związaną (inaczej bezpośrednią lub sprzężoną). Bilirubina związana wydzielana jest aktywnie do żółci, skąd dalej trafia do jelita. Przy udziale enzymów bakteryjnych zostaje przekształcona w barwniki żółciowe – urobilinogeny lub sterkobilinogeny, i zostaje wydalona na zewnątrz.

Żółtaczka może być wynikiem zwiększonego stężenia bilirubiny niesprzężonej (żółtaczka przedwątrobowa) lub sprzężonej (żółtaczka wątrobowa lub mechaniczna). Przyczyny żółtaczki spowodowanej wzrostem bilirubiny niesprzężonej to zwiększony rozpad erytrocytów, nadmiar hemu i wytwarzanie zbyt dużej ilości bilirubiny, przekraczające możliwości mechanizmów jej dalszych przemian. Tym rodzajem żółtaczek zajmują się lekarze hematolodzy. Zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej może także wynikać z niewydolności enzymów sprzęgających bilirubinę z kwasem glukuronowym. Najczęściej występujący zespół Gilberta (5–7% populacji) objawia się łagodną, przemijającą żółtaczką. Polega na występowaniu mutacji w genie kodującym UDP-glukuronylotransferazę, co skutkuje niedoborem jej syntezy. Mutacje w tym samym genie powodują zespół Criglera-Najjara typu 1 i 2, patologie o znacznie poważniejszych konsekwencjach niż zespół Gilberta.

Tabela 2.5.
Najczęstsze przyczyny żółtaczki spowodowanej hiperbilirubinemią związaną

Przyczyny wewnątrzwątrobowe

(uszkodzenie miąższowe i/lub cholestaza wewnątrzwątrobowa)

Przyczyny zewnątrzwątrobowe

(cholestaza zewnątrzwątrobowa)

• Zakażenia wirusami hepatotropowymi (HBV, HCV, HAV)

• Alkoholowa choroba wątroby (stłuszczenie alkoholowe, zapalenie alkoholowe, marskość alkoholowa)

• Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NASH)

• Polekowe uszkodzenie wątroby (DILI)

• Choroby autoimmunologiczne (np. autoimmunologiczna choroba wątroby, pierwotna marskość żółciowa)

• Choroby genetyczne (choroba Wilsona, hemochromatoza)

• Nowotwory (rak wątrobowokomórkowy, przerzuty nowotworowe)

• Kamica pęcherzyka żółciowego

• Zwężenie dróg żółciowych (pozapalne, pooperacyjne)

• Zapalenie dróg żółciowych (bakteryjne, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych)

• Raki (pęcherzyka żółciowego, brodawki Vatera, trzustki)

Żółtaczka spowodowana wzrostem stężenia bilirubiny związanej może być skutkiem patologii wewnątrzwątrobowych, takich jak uszkodzenie miąższowe i/lub wewnątrzwątrobowa cholestaza oraz pozawątrobowych, spowodowanych utrudnieniem odpływu żółci (tzw. cholestaza pozawątrobowa) [tab. 2.5].

2.4.2. Postępowanie z pacjentem z żółtaczką

Ocena przyczyn żółtaczki opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych.

Wywiad u osoby z żółtaczką powinien uwzględniać:

• początek choroby;

• objawy towarzyszące – gorączka, świąd skóry, chudnięcie, zaburzenia świadomości;

• kontakt z osobą chorą na wirusowe zapalenie wątroby;

• zażywane leki;

• alkohol, narkotyki;

• niedawne podróże do krajów o niższym standardzie higienicznym;

• kontakty seksualne.

Badanie fizykalne powinno obejmować:

• ocenę świadomości;

• dokładne oglądanie skóry – obecność pajączków naczyniowych, przeczosów i zadrapań spowodowanych świądem skóry, rumień dłoniowy, przykurcz Dupuytrena;

• badanie jamy brzusznej – hepatomegalia, splenomegalia, obecność krążenia obocznego, wodobrzusze;

• badanie obrzęków na podudziach.

Badania laboratoryjne niezbędne we wstępnej ocenie przyczyn żółtaczki to:

• pełna morfologia krwi;

• ocena stężenia bilirubiny w surowicy krwi z podziałem na frakcje;

• aktywność enzymów wątrobowych (ALT, AST), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy alkalicznej (ALP);

• badania serologiczne w kierunku zakażeń wirusowych ( HBV, HCV, HAV).

Należy pamiętać, że najczulszy wskaźnik funkcji wątroby stanowią białka kompleksu protrombiny. Są to białka o krótkim okresie półtrwania, dlatego oznaczanie czasu i wskaźnika protrombiny jest dobrym badaniem funkcji wątroby i zawsze powinno być wykonywane u osób z niewydolnością wątroby. INR to również użyteczny i powszechnie przyjęty marker wydolności wątroby.

W ocenie przyczyn żółtaczki bardzo pomocne są badania obrazowe. Wstępnym badaniem jest zwykle USG jamy brzusznej. Przydaje się także tomografia komputerowa, będąca badaniem czulszym niż USG. Wizualizację wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych można przeprowadzić za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego lub endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). ECPW jest często nie tylko badaniem diagnostycznym, ale też procedurą terapeutyczną. Podczas ECPW można naciąć zwieracz ujścia dróg żółciowych lub usunąć kamienie z przewodów żółciowych.

Badaniem inwazyjnym, często rozstrzygającym o patologii wątroby jest biopsja wątroby. Mimo iż badanie to ma wiele ograniczeń, jest bardzo użyteczne, o ile oceny histologicznej dokonuje doświadczony patolog. Przez wiele lat biopsja wątroby wykonywana była u pacjentów zakażonych HCV i HBV jako badanie diagnostyczno-prognostyczne. Obecnie ocena nasilenia włóknienia standardowo prowadzona jest za pomocą metod nieinwazyjnych – FibroScanu lub rzadziej FibroTestu. Biopsję wątroby wykonuje się coraz rzadziej. Służy ona do rozwiązywania problemów diagnostycznych przy braku konkretnego rozpoznania po wstępnych badaniach laboratoryjnych oraz obrazowych. Należy zaznaczyć, że biopsja wątroby pozwala na ustalenie jednoznacznej diagnozy jedynie u ¹/₃ diagnozowanych osób [ryc. 2.5].

Rycina 2.5.
Postępowanie u pacjenta z żółtaczką.

2.5. Ostry ból głowy w chorobach zakaźnych

Ból głowy jest najczęstszym objawem jakiego doświadczają ludzie w ciągu życia. Zdecydowana większość bólów głowy to bóle pierwotne, łagodne, natomiast bóle wtórne, występujące znacznie rzadziej, stanowią poważne zagrożenie życia. Do pierwotnych bólów głowy należą bóle napięciowe, migrenowe, klasterowe. Wtórne bóle głowy to bóle spowodowane patologią w obrębie głowy i/lub szyi, wymagają jak najszybszej diagnozy. W kategorii wtórnych bólów głowy mieszczą się bóle wtórne do przyczyn zakaźnych, bóle głowy spowodowane krwawieniem wewnątrzczaszkowym, procesami nowotworowymi i inne.

Wstępna ocena pacjenta z bólem głowy [ryc. 2.6] wymaga zróżnicowania czy jest to ból pierwotny, czy wtórny. Istnieją cechy bólu głowy, które uznane są za niepokojące i wymagają szybkiej diagnostyki – neuroobrazowania i/lub punkcji lędźwiowej. Są to:

• nagłe pojawienie się silnego bólu głowy ze sztywnością karku lub bez niej;

• ból głowy lub istotne jego nasilenie u pacjentów > 50. roku życia;

• bardzo silny ból głowy, dotychczas niespotykany u danego pacjenta – niepokojące są bóle stopniowo narastające, bez okresów poprawy;

• ból głowy z objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka, zaburzenie świadomości, sztywność karku;

• ból głowy z towarzyszącymi objawami ogniskowymi;

Rycina 2.6.
Wstępna ocena pacjenta z bólem głowy.

• ból głowy z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego;

• ból głowy nasilający się podczas kaszlu, wysiłku, próby Valsalvy;

• ból głowy u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym.

Ponadto pilnej pogłębionej diagnozy wymagają chorzy z HIV/AIDS oraz historią choroby nowotworowej.

Wywiad chorobowy u pacjenta z bólem głowy powinien uwzględniać:

• początek wystąpienia bólu – nagły, powolny, stopniowo nasilający się;

• zastosowane leki przeciwbólowe i reakcja na nie;

• urazy głowy;

• objawy towarzyszące – przeczulica skóry, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości, gorączka, ból przy poruszaniu;

• choroby współistniejące – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby nowotworowe, zakażenie HIV/AIDS;

• kontakty z kleszczem;

• ostatnio odbyte podróże.

Badanie fizykalne powinno składać się z badania ogólnego, badania objawów oponowych, badania neurologicznego i badania dna oka. Wystąpienie objawów neurologicznych lub obrzęku tarczy nerwu wzrokowego zawsze musi skłaniać do wykonania badań neuroobrazowych (CT lub MRI) oraz punkcji lędźwiowej. Należy pamiętać, że przed wykonaniem punkcji lędźwiowej konieczna jest ocena dna oka, a stwierdzenie obrzęku tarczy nerwu wzrokowego stanowi przeciwwskazanie do wykonania punkcji. Przy podejrzeniu krwawienia śródmózgowego zawsze najpierw trzeba wykonać badanie neuroobrazowe. U pacjentów z HIV/AIDS i chorych z immunosupresją MRI jest czulsze niż CT i dlatego powinno być wykonywane jako badanie wstępne. Nie zaleca się podejmowania decyzji o dalszej diagnostyce na podstawie testu odpowiedzi na leki przeciwbólowe.

Bóle głowy w przebiegu chorób infekcyjnych dzieli się na 4 główne kategorie:

• ból głowy w przebiegu infekcji uogólnionych;

• ból głowy w przebiegu infekcji wewnątrzczaszkowych;

• ból głowy w przebiegu HIV/AIDS;

• przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy.

Ponadto przyczyną bólu głowy mogą być infekcje poszczególnych narządów w obrębie głowy, takich jak ucho, zatoki, oko czy zakażenia stomatologiczne. Zazwyczaj są to bóle zlokalizowane w okolicy zajętego narządu.

2.5.1. Bóle głowy w przebiegu infekcji uogólnionych

Zakażeniom ogólnoustrojowym mogą towarzyszyć stosunkowo łagodne lub umiarkowane bóle głowy, które współwystępują z innymi objawami, m.in. gorączką, złym samopoczuciem, bólami mięśniowymi, lub mogą dominować wśród innych objawów infekcji np. w grypie. Są to najczęściej rozlane bóle, o nasileniu umiarkowanym, choć mogą być bardzo silne, związane z gorączką i innymi objawami zakażenia ogólnoustrojowego. Bóle te najczęściej ustępują wraz z cofaniem się infekcji. Ich różnicowanie bywa trudne, stąd u pacjentów z bardzo silnym bólem niekiedy konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć infekcje wewnątrzczaszkowe.

2.5.2. Ból głowy spowodowany infekcją wewnątrzczaszkową

Infekcje wewnątrzczaszkowe najczęściej objawiają się bardzo silnym bólem głowy. Może on pojawiać się nagle, np. w bakteryjnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych, lub narastać stopniowo, np. w limfocytarnych zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych. Bakteryjne zapalenie opon m.-r. jest nagłym stanem medycznym, który wymaga szybkiego rozpoznawania i niezwłocznego rozpoczęcia leczenia. Ból głowy w bakteryjnych zapaleniach opon m.-r. jest zwykle rozlany, silny, uporczywy, nieprzerywany, ale rzadko stanowi objaw izolowany. Najczęściej występuje wraz z gorączką, sztywnością karku i zmianą stanu psychicznego. Mogą mu towarzyszyć światłowstręt, fonofobia, nudności, wymioty i ból podczas ruchów gałek ocznych. Pojawia się zwykle gwałtownie, osiągając maksymalne nasilenie w ciągu kilku minut lub godzin. Nasila się podczas ruchów. Czasem pacjenci przyjmują wygiętą pozycję ciała (opistotonus) spowodowaną skurczem mięśni karku i przykręgosłupowych.

2.5.3. Przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy

Przewlekłe poinfekcyjne bóle głowy występują u osób po przebytych infekcjach wewnątrzczaszkowych. Wykazano, że aż u 30% chorych po przebytym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych pojawiają się bóle głowy. Są to bóle rozlane, ciągłe, często współistnieją z zawrotami głowy, trudnością w koncentracji czy zaburzeniami pamięci. Warunkiem rozpoznania tego rodzaju bólu głowy, poza jego charakterystycznymi cechami, jest utrzymywanie się dolegliwości > 3 miesięcy po przebytej potwierdzonej infekcji wewnątrzczaszkowej.

Szczegółowa klasyfikacja bólów głowy i ich różnicowanie znajduje się w klasyfikacji International Headache Society – nowa wersja beta została przedstawiona w specjalnym wydaniu Medycyny Praktycznej Neurologii [patrz piśmiennictwo].

Piśmiennictwo

1. Hersch E.C., Oh R.C.: Prolonged febrile illness and fever of unknown origin in adults. Am. Fam. Physician., 2014, 90: 91–96.

2. Varghese G.M., Trowbridge P., Doherty T.: Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults. BMJ, 2010, 341: C5470.

3. Kubota K., Nakamoto Y., Tamaki N. i wsp.: FDG-PET for the diagnosis of fever of unknown origin: a Japanese multi-center study. Ann. Nucl. Med. 2011, 25: 355–364.

4. Durack D.T., Street A.C.: Fever of unknown origin–reexamined and redefined. Curr. Clin. Top. Infect. Dis., 1991, 11: 35–51.

5. Hayakawa K., Ramasamy B., Chandrasekar P.H.: Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am. J. Med. Sci., 2012, 344: 307–316.

6. DuPont H.L.: Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N. Engl. J. Med., 2014, 370: 1532–1540.

7. Barr W., Smith A.: Acute diarrhea in adults. Am. Fam. Physician, 2014, 89: 180–189.

8. Heather C.S. Travellers' diarrhea. BMJ Clin. Evid., 2015, 2015: pii 0901.

9. Farthing M., Salam M.A., Lindberg G. i wsp.: Acute diarrhea in adults and children. J. Clin. Gastroenterol., 2013, 47: 12–20.

10. Richner S., Laifer G.: Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults. Swiss Med. Wkly., 2010, 140: 98–104.

11. Ferrer R.: Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am. Fam. Physician, 1998, 58: 1313–1320.

12. Henry P.H., Longo D.L.: Enlargement of lymph nodes and spleen. W: Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th  Ed. (red. A. Fauci) McGraw Hill, Nowy Jork 2008.

13. Gaddey H.L., Riegel A.M.: Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am. Fam. Physician, 2016, 94: 896–903.

14. Metzgeroth G., Schneider S., Walz C. i wsp.: Fine needle aspiration and core needle biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy of unknown aetiology. Ann. Hematol., 2012, 91: 1477–1484.

15. Dudea S.M., Lenghel M., Botar-Jid C., Vasilescu D., Duma M.: Ultrasonography of superficial lymph nodes: benign vs malignant. Med. Ultrason., 2012, 14: 294–306.

16. Fargo M., Gorgan S., Saguil A.: Evaluation of jaundice in adults. Am. Fam. Physician, 2017, 95: 164–168.

17. Winger J., Michelfelder M.: Diagnostic approach to the patient with jaundice. Prim. Care Clin. Office Pract., 2011, 38: 469–482.

18.  Kathpalia P., Ahn J.: Assessment of jaundice in the hospitalized patient. Clin. Liver Dis., 2015, 19: 155–170.

19. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The international classification of headache disorders, 3rd edition (betaversion). Cephalalgia 2013; 33: 629–808. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy, wydanie 3. (wersja beta). Medycyna Praktyczna Neurologia, 2014, 25: 6–39.

20. Hainer B.L., Matheson E.: Approach to acute headache in adults. Am. Fam. Physician, 2013, 87: 682–687.

21. Gladstone J., Bigal M.: Headaches attributable to infectious diseases. Curr. Pain Headache Rep., 2010, 14: 299–308.

3
Antybiotyki i chemioterapeutyki najczęściej stosowane w leczeniu chorób infekcyjnych
Damian Piotrowski

Bakterie są organizmami, które żyją na naszej planecie od miliardów lat. Najstarsze odciski skał osadowych złożonych z prokariotycznych organizmów mają 3,1–3,5 miliarda lat. W dużym uproszczeniu, zgodnie z biologicznym sensem życia, celem bakterii jest przetrwanie i przekazanie swoich genów kolejnym pokoleniom. Podobnie jak inne organizmy bakterie mają naturalnych wrogów (np. pleśnie), którzy ograniczają ich populację. Człowiek dołączył do grona przeciwników bakterii na początku XX wieku. Paul Ehrlich, pracujący wcześniej wraz z Robertem Kochem w Berlinie, rozpoczął prace nad związkami arsenu. W 1909 r. przetestował, a rok później wprowadził do sprzedaży arsfenaminę (salwarsan), która była pierwszą syntetyczną substancją bakteriobójczą, stosowaną w leczeniu kiły. W 1928 r. Aleksander Fleming, szkocki lekarz, przypadkowo pozostawił w laboratorium szalki Petriego z kulturami gronkowca. Po 2 tygodniach stwierdził strefę wzrostu pleśni (Penicillum notatum) wokół kolonii gronkowca z zahamowaniem wzrostu tych bakterii. Odkrycie to początkowo zostało bez echa. Powrócono do niego w 1939 r., gdy Howard Florey i Ernst Boris Chain poszukiwali substancji bakteriobójczych. Bakterie zyskały kolejnego wroga – antybiotyki. Za wyizolowanie i założenie wytwórni penicyliny Alexander Fleming, Howard Florey i Ernst Chain w 1945 r. otrzymali Nagrodę Nobla, a Fleming już przy jej odbiorze ostrzegał przed antybiotykoopornością. Rozdział ten ma za zadanie przybliżyć poszczególne grupy antybiotyków i chemioterapeutyków oraz zwrócić uwagę na to, jakie sposoby wypracowały sobie bakterie, aby chronić się przed zagrożeniami ze strony człowieka. Leki przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze zostały opisane w odpowiednich rozdziałach poświęconych jednostkom chorobowym, które są wywoływane przez grzyby lub wirusy.

3.1. Penicylina i jej pochodne

3.1.1. Mechanizm działania

Penicylina należy do szerokiej grupy antybiotyków β-laktamowych, które łączą się nieodwracalnie z białkami wiążącymi penicylinę (PBP). Są one enzymami koniecznymi do syntezy ściany komórkowej bakterii. Efekt takiego działania stanowi liza osmotyczna. Penicylina należy do grupy antybiotyków bakteriobójczych (wyjątkiem są enterokoki, dla których jest bakteriostatyczna).

3.1.2. Znane mechanizmy oporności

Mechanizmy oporności bakterii na penicyliny to hydroliza antybiotyku, oporność receptorowa oraz efluks.

Wśród enzymów hydrolizujących lub modyfikujących antybiotyki najważniejszą grupę stanowią β-laktamazy. Działają one przez związanie antybiotyku w centrum aktywnym, zwykle w miejscu reszty serynowej, i hydrolizują wiązanie amidowe w pierścieniu β-laktamowym. Wynikająca z tego zmiana uniemożliwia cząsteczce antybiotyku przyłączenie się do PBP. W ten sposób lek traci aktywność przeciwbakteryjną. Enzymy te stanowią szeroką grupę (do tej pory opisano kilkaset rodzajów β-laktamaz). Ich wytwarzanie jest powszechne wśród gronkowców, co daje tym bakteriom oporność na penicyliny benzylowe, aminopenicyliny i ureidopenicyliny. Szczepy z tymi genami są wrażliwe na metycylinę (MSSA, MSCNS), penicyliny izoksazolilowe, cefalosporyny I i II generacji oraz aminopenicyliny z inhibitorami. Wśród bakterii Gram-ujemnych β-laktamazy różnią się spektrum substratowym od wąskiego (hydrolizują penicyliny i cefalosporyny I generacji) do szerokiego (możliwa hydroliza wszystkich dostępnych β-laktamów). U Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis najważniejszym mechanizmem oporności są β-laktamazy hamowane przez inhibitory β-laktamaz. W plazmidach, początkowo u Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, a obecnie u wszystkich gatunków rodziny Enterobacteriaceae, można znaleźć geny kodujące β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania (ESBL). Są to enzymy, które hydrolizują cefalosporyny wszystkich czterech generacji.

PBP to enzymy (transpeptydazy, karboksypeptydazy i endopeptydazy) niezbędne do syntezy ściany komórkowej. Ponieważ wszystkie β-laktamy są ligandami białek PBP, mutacje w obrębie tych białek powodują brak skuteczności leku. W przypadku mutacji w PBP1a, PBP2x i PBP2b obserwuje się wysoki poziom oporności na penicylinę. Do oporności na cefalosporyny III generacji i karbapenemy wystarczą mutacje w PBP1a i PBP2x, gdyż antybiotyki te mają małe powinowactwo do PBP2b. Ekspresja PBP o zmniejszonym powinowactwie do β-laktamów warunkuje oporność paciorkowców, enterokoków i pałeczek Neisseria na tę grupę leków. Białko PBP2a (lub PBP2’) kodowane przez gen mecA, które występuje u metycylinopornych gronkowców, warunkuje oporność na wszystkie grupy β-laktamów z zachowaną wrażliwością jedynie na glikopeptydy, linezolid i daptomycynę.

Mechanizm efluksu polega na czynnym usuwaniu leku z komórki przez pompy błonowe. Bakteria traktuje antybiotyk lub chemioterapeutyk jak substancję toksyczną i aktywnie usuwa go poza komórkę. Ten rodzaj oporności został opisany wobec fluorochinolonów, penicylin, cefalosporyn, meropenemu i tetracyklin.

3.1.3. Wskazania

Penicyliny naturalne – penicylina benzylowa (penicylina G) i penicylina fenoksymetylowa (penicylina V) to leki I rzutu w zakażeniach paciorkowcami grupy A (Streptococcus pyogenes), β-hemolizującymi (grupa B, C, G), promienicy (Actinomyces), zakażeniach ziarenkowcami beztlenowymi, zakażeniach meningokokowych (Neisseria meningitidis) i kile. Są również skuteczne w leczeniu listeriozy (Listeria monocytogenes), zakażeń Pasteurella multocida i różycy (Erysipelotrix).

Penicylinę V stosuje się głównie w leczeniu anginy paciorkowcowej, penicylinę G podawaną i.m. w tej samej chorobie, gdy zastosowanie leku doustnego nie jest możliwe, a także w leczeniu kiły oraz w profilaktyce gorączki reumatycznej i kłębuszkowego zapalenia nerek.

Półsyntetyczne penicyliny przeciwgronkowcowe – w Polsce dostępna jest jedynie kloksacylina, a do tej grupy należy także metycylina, historyczna z punktu widzenia leczenia, lecz nadal ważna w oznaczaniu oporności bakterii. Wskazaniem dla kloksacyliny jest leczenie zakażeń gronkowcowych szczepami wrażliwymi na metycylinę. Wyjątkowo stosuje się ją też w zakażeniach paciorkowcowych. Leki te są nieaktywne wobec enterokoków, pneumokoków, pałeczek Gram-ujemnych i beztlenowców.

Aminopenicyliny mają aktywność jak penicylina G, dodatkowo są aktywne także wobec pałeczek Haemophilus oraz szczepów Enterobacteriaceae, które nie wytwarzają β-laktamaz:

• ampicylina – lek z wyboru w zakażeniach Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae i Enterococcus faecalis;

• amoksycylina – wskazana w ostrym bakteryjnym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ostrym zapaleniu ucha środkowego, paciorkowcowym zapaleniu gardła, zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), pozaszpitalnym zapaleniu płuc, zakażeniu układu moczowego wywołanym przez Enterobacter faecalis, w leczeniu skojarzonym zakażenia Helicobacter pylori oraz we wczesnym stadium boreliozy.

Karboksypenicyliny – ich przedstawicielem jest tykarcylina, mająca dużą aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa, zwykle stosowana razem z inhibitorem β-laktamaz, aby była aktywna wobec pałeczek Enterobacteriaceae.

Ureidopenicyliny – w Polsce dostępna jest piperacylina, lek o rozszerzonej aktywności wobec pałeczek Enterobacteriaceae, stosowany głównie w leczeniu zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa, w tym także zakażeń szpitalnych (zapalenie płuc, zapalenie otrzewnej, sepsa).

Penicyliny z inhibitorami β-laktamaz: dołączenie do antybiotyku inhibitora β-laktamaz rozszerza spektrum działania antybiotyku:

• amoksycylina z kwasem klawulanowym – wskazana jako lek II rzutu w ostrym zapaleniu ucha środkowego, ostrym bakteryjnym zapaleniu nosa i zatok przynosowych, nawracających zapaleniach gardła, pozaszpitalnym zapaleniu płuc, zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zakażeniu układu moczowego, przewlekłych zakażeniach tkanek miękkich, zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, a także w stanach zapalnych miednicy mniejszej;

• ampicylina z sulbaktamem – wskazana w szpitalnych zakażeniach Acinetobacter spp.;

• tykarcylina z kwasem klawulanowym – wskazana głównie w szpitalnych zakażeniach dolnych dróg oddechowych, skóry i tkanki podskórnej, kości i stawów, otrzewnej oraz układu moczowo-płciowego;

• piperacylina z tazobaktamem – wskazana głównie w szpitalnych zakażeniach płuc, układu moczowo-płciowego, skóry i tkanki podskórnej, bakteriemii oraz w gorączce neutropenicznej.

3.1.4. Działania niepożądane

Najczęściej reakcje nadwrażliwości typu III (osutka skórna), rzadko reakcja nadwrażliwości typu I (pokrzywka), możliwy wstrząs anafilaktyczny. Dodatkowo możliwe nudności, biegunka oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

3.2. Cefalosporyny

3.2.1. Mechanizm działania

Jako przedstawiciele antybiotyków β-laktamowych cefalosporyny działają poprzez hamowanie biosyntezy peptydoglikanu ściany bakteryjnej. Receptorem dla leku są PBP, spełniające w komórce bakteryjnej funkcję enzymów, odpowiedzialne m.in. za sieciowanie peptydoglikanu. Utrata czynności PBP prowadzi do zahamowania zdolności namnażania i dalej do śmierci komórki.

3.2.2. Znane mechanizmy oporności

Mechanizmy odporności to hydroliza antybiotyku zależna od β-laktamaz, modyfikacja miejsca docelowego (mutacje w genach odpowiedzialnych za syntezę PBP) oraz modyfikacja błony zewnętrznej uniemożliwiająca penetrację antybiotyku do miejsca docelowego działania. Mechanizmy oporności zależne od β-laktamaz (także o rozszerzonym spektrum działania – ESBL) oraz modyfikacje PBP opisano przy penicylinie i jej pochodnych.

Dodatkowo wśród enzymów hydrolizujących cefalosporyny wyróżnia się cefalosporynazy AmpC, które są naturalnie wytwarzane przez niektóre Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morgani), a także przez Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii. Mogą one warunkować wysoką oporność na cefalosporyny III generacji. Występują, podobnie jak ESBL, w plazmidach, co powoduje, że mogą być szybko przenoszone między bakteriami.

3.2.3. Wskazania

Cefalosporyny zostały podzielone na generacje w zależności od swojego spektrum działania [tab. 3.1].

Tabela 3.1.
Podział cefalosporyn na generacje i wskazania do ich stosowania

Generacja

Leki

Wskazania

I generacja, doustne

Cefradyna,

cefaleksyna,

cefadroksyl

Gram(+) ++++, Gram(–) –, H. influenzae –; pozaszpitalne zakażenia górnych dróg oddechowych, układu moczowego, tkanki podskórnej

I generacja, pozajelitowe

Cefazolina

Gram(+) ++++, Gram(–) –, H. influenzae –; profilaktyka w chirurgii, leczenie zakażeń S. aureus i Streptococcus spp.

II generacja, doustne

Cefaklor,

cefprozyl

Gram(+) +++, Gram(–) ++, H. influenzae ++; leki II rzutu u chorych z ostrym bakteryjnym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok, zaostrzenie POChP, niepowikłane zakażenie układu moczowego

II generacja,

pozajelitowe

Cefuroksym

(doustna postać: aksetyl cefuroksymu)

Gram(+) +++, Gram(–) ++, H. influenzae ++; ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie zatok obocznych nosa, pozaszpitalne zapalenie płuc, zaostrzenie POChP, zakażenia układu moczowego, zakażenia tkanek miękkich i skóry, wczesne stadium boreliozy

III generacja

Pozajelitowe – cefotaksym, ceftriakson; doustne – cefetamet,

cefiksym

Gram(+) +++, Gram(–) ++++, H. influenzae ++++; ciężkie pozaszpitalne zapalenie płuc, szpitalne zapalenie płuc, gdy jest małe prawdopodobieństwo zakażenia P. aeruginosa i S. aureus, zakażenie układu moczowego, bakteryjne zapalenie opon m.-r., ropnie mózgu, posocznica pozaszpitalna, zakażenie N. gonorrhoeae, zapalenie otrzewnej, postać stawowa boreliozy i neuroborelioza, bakteryjne zapalenie wsierdzia, dur brzuszny, profilaktyka choroby meningokokowej

III generacja, wysoce aktywne wobec P. aeruginosa

Ceftazydym

Zakażenie P. aeruginosa wrażliwym na ten lek

IV generacja

Cefepim

Zakażenia pałeczkami jelitowymi Gram(–), zakażenia S. pneumoniae

V generacja

Ceftarolina,

ceftobiprol

Aktywne wobec MRSA i S. pneumoniae opornych na penicyliny, zakażenia skóry i tkanki podskórnej, pozaszpitalne zapalenie płuc

3.2.4. Działania niepożądane

Najczęściej reakcje alergiczne, bolesność i stwardnienie w miejscu iniekcji domięśniowej, stan zapalny żyły i przyścienne zakrzepy po iniekcji dożylnej, nudności, wymioty, biegunki, reakcje disulfiramopodobne, skaza krwotoczna, rzekomobłoniaste zapalenie jelit.

3.3. Karbapenemy i monobaktamy

3.3.1. Mechanizm działania

Antybiotyki β-laktamowe, pochodne tienamycyny, działają poprzez hamowanie biosyntezy peptydoglikanu ściany bakteryjnej. Receptorami dla nich są PBP.

Karbapenemy mają bardzo szerokie spektrum aktywności obejmujące niemal wszystkie bakterie tlenowe i beztlenowe z nielicznymi wyjątkami (MRSA, Enterococcus faecium, Burkholderia cepacia, Xanthomonas maltophilia, Corynebacterium jeikeium). Aktualnie dostępne są: imipenem, meropenem, etrapenem i dorypenem.

Monobaktamy (jedynym przedstawicielem jest aztreonam) to leki syntetyczne, mające aktywność tylko wobec tlenowych pałeczek Gram-ujemnych.

3.3.2. Znane mechanizmy oporności

Mechanizmy oporności to hydroliza antybiotyku zależna od β-laktamaz, modyfikacja miejsca docelowego (mutacje w genach odpowiedzialnych za syntezę PBP) oraz modyfikacja błony zewnętrznej uniemożliwiająca penetrację antybiotyku do miejsca docelowego działania. Mechanizmy oporności zależne od β-laktamaz oraz modyfikacje PBP opisano przy penicylinie i jej pochodnych.

Karbapenemy są niewrażliwe na penicylinazy, β-laktamazy o szerokim i poszerzonym spektrum (ESBL) oraz chromosomalne cefalosporynazy AmpC, jednak ulegają hydrolizie pod wpływem karbapenemaz. Jest to grupa różnorodnych enzymów wytwarzanych przez bakterie Gram-ujemne, które mają zdolność hydrolizy penicylin, cefalosporyn i karbapenemów. Wyróżniono kilka typów tych enzymów:

• klasa A (karbapenemaza Klebsiella pneumoniae – KPC) jest kodowana przez geny plazmidowe, odpowiada za oporność na wszystkie β-laktamy (penicyliny, cefalosporyny, aztreonam, karbapenemy);

• klasa B (metalo-β-laktamaza – MBL) może być kodowana zarówno w chromosomie, jak i w plazmidach; do działania wymaga jonów metali, powoduje oporność na niemal wszystkie β-laktamy; w klasie B wyróżniono w 2008 r. grupę NDM (New Delhi MBL);

• klasa D (oksacylinaza 48 – OXA-48) to najpóźniej opisana grupa enzymów o szczególnej aktywności względem karbapenemów, kodowana w plazmidach.

Klasyczne inhibitory β-laktamaz (sulbaktam, tazobaktam, kwas klawulanowy) są nieskuteczne względem karbapenemaz.

3.3.3. Wskazania

Karbapenemy są skuteczne w leczeniu różnych zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych, w tym posocznicy, zapalenia płuc u chorych sztucznie wentylowanych, zakażeń wywołanych florą mieszaną czy pooperacyjnych powikłań septycznych, a także w terapii empirycznej gorączki u chorych z neutropenią. Są to leki z wyboru w celowanej terapii pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa stanowią leki II rzutu.

Aztreonam jest wskazany w monoterapii zakażeń układu moczowego wywołanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. W połączeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi stosowany jest w zakażeniach w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, w spontanicznym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej u chorych z marskością wątroby, w leczeniu zakażeń przy neutropenii, a także w zapaleniu kości i szpiku wywołanym przez bakterie Gram-ujemne.

3.3.4. Działania niepożądane

Imipenem może powodować odczyn w miejscu wlewu antybiotyku, nudności, wymioty, biegunkę, osutkę lub gorączkę polekową oraz drgawki. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, takie jak niewielkie zwiększenie aktywności aminotransferaz, eozynofilia, dodatni odczyn Coombsa, małopłytkowość oraz wydłużenie czasu protrombinowego ustępują całkowicie po odstawieniu imipenemu.

Meropenem jest znacznie lepiej tolerowany, rzadziej niż imipenem wywołuje nudności i wymioty, a ryzyko drgawek nie różni się od ryzyka ich wystąpienia przy leczeniu innymi β-laktamami.

Aztreonam może powodować reakcję w miejscu wstrzyknięcia, osutkę, biegunkę, nudności i wymioty. Wyjątkowo rzadko stwierdzano działanie nefrotoksyczne.

3.4. Glikopeptydy

3.4.1. Mechanizm działania

Miejscem docelowym działania glikopeptydów są prekursory peptydoglikanu, wykorzystywanego do syntezy ściany komórkowej. Dostępne leki z tej grupy to wankomycyna i teikoplanina.

3.4.2. Znane mechanizmy oporności

Oporność bakterii polega na produkcji prekursorów o małym powinowactwie do glikopeptydów, zatem możliwa jest synteza ściany bakteryjnej przy obecności antybiotyku. Mechanizm ten po raz pierwszy opisano wśród enterokoków (szczepy VRE lub GRE). Geny te zostały później zidentyfikowane także u niektórych MRSA.

Oporność na glikopeptydy podzielono na 4 grupy:

• VanA – obserwowana u Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium; wykazują jednakową oporność na wankomycynę i teikoplaninę;

• VanB – mechanizm warunkuje oporność na wankomycynę;

• VanC – obserwowana u Enterococcus gallinarium i Enterococcus casseliflavus to oporność konstytutywna wobec wankomycyny, bakterie są wrażliwe na teikoplaninę;

• VanD – występuje u niektórych szczepów Staphylococcus haemoliticus, bakterie wykazują wrażliwość na wankomycynę przy oporności na teikoplaninę.

3.4.3. Wskazania

Ciężkie zakażenia gronkowcami i paciorkowcami opornymi na β-laktamy lub uczulenie na nie, m.in. infekcje w obrębie jamy brzusznej wywołane przez metycylinooporne szczepy gronkowca złocistego czy oporne na ampicylinę enterokoki, a także nawrotowe zakażenia protez ściany żołądka. Dodatkowo są to leki z wyboru w zakażeniach Corynebacterium jeikeium oraz Clostridium difficile. Antybiotyki glikopeptydowe mogą być stosowane w profilaktyce zapalenia mięśnia sercowego, u pacjentów uczulonych na antybiotyki β-laktamowe oraz jako jednorazowa dawka profilaktyczna przy większości zabiegów operacyjnych z użyciem protezowania, przy których istnieje duże ryzyko zakażenia gronkowcem złocistym opornym na metycylinę. Teikoplanina jest również antybiotykiem z wyboru w antybiotykoterapii empirycznej lub w II linii w leczeniu rzutów gorączki neutropenicznej spowodowanej złośliwymi chorobami hematologicznymi lub guzami nowotworowymi.

3.4.4. Działania niepożądane

Wankomycyna działa ototoksycznie i nefrotoksycznie. Może też wywoływać nudności, wymioty, trombocytopenię i neutropenię, skórne odczyny alergiczne oraz zespół czerwonego człowieka (zespół czerwonej szyi) spowodowany uwalnianiem histaminy. Antybiotyku tego nie stosuje się u kobiet w ciąży.

Teikoplanina jest mniej nefrotoksyczna i rzadziej wywołuje objawy skórne. Nie należy jej stosować z cyprofloksacyną.

3.5. Polimyksyny

3.5.1. Mechanizm działania

Polimyksyny są antybiotykami należącymi do antybiotyków peptydowych. Składają się z części peptydowej i reszty kwasu tłuszczowego – mają budowę amfifilową. Zostały podzielone na polimyksyny A, B, C, D i E w zależności od sekwencji aminokwasów części peptydowej. W leczeniu stosuje się polimyksyny B i E. Przedstawicielem polimyksyn E jest kolistyna.

Antybiotyki łatwo wnikają do komórek bakteryjnych i łączą się z fosfolipidami błony komórkowej, zaburzając jej strukturę. Prowadzi to do zwiększenia przepuszczalności błony komórkowej i zniszczenia komórki.

3.5.2. Znane mechanizmy oporności

Oporność pojawia się rzadko. Bakterie oporne charakteryzują się modyfikacją grup fosforanowych lipopolisacharydów poprzez podstawienie etanoloaminą lub aminoarabinozą. Bakterie naturalnie oporne (Proteus mirabilis i Burkholderia cepacia) mają podstawione wszystkie lipidy fosforanowe etanoloaminą lub aminoarabinozą.

3.5.3. Wskazania

Polimyksyny są skuteczne przeciwko bakteriom Gram-ujemnym (łącznie z Pseudomonas aeruginosa i przecinkowcami). Większość bakterii Gram-dodatnich i beztlenowych oraz grzybów wykazuje jedynie niewielką wrażliwość na tę grupę antybiotyków.

3.5.4. Działania niepożądane

Do możliwych działań niepożądanych należą zaburzenia ze strony układu nerwowego (przemijające parestezje twarzy, zawroty głowy, zaburzenia mowy i widzenia, splątanie) oraz oddechowego (bezdech), a także zaburzenia czynności nerek i alergiczne wysypki skórne.

3.6. Lipopeptydy

3.6.1. Mechanizm działania

Przedstawicielem tej grupy leków jest daptomycyna, która wiąże się w obecności jonów wapnia z błonami bakteryjnymi (w fazie wzrostu komórek i w fazie stacjonarnej) i hamuje syntezę białek, DNA i RNA. Podobnie jak glikopeptydy daptomycyna działa wyłącznie na bakterie Gram-dodatnie.