Redakcja

Publikacja „Elektroniczna dokumentacja medyczna. Wdrożenie i prowadzenie w placówce medycznej” to kolejne wydanie popularnego poradnika. Prezentuje on, w jaki sposób osoby zarządzające placówkami ochrony zdrowia powinny przygotować się do procesu wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Nałożony przez ustawę o systemie informacji w ochronie zdrowia wymóg tworzenia, przetwarzania i archiwizacji danych medycznych w postaci cyfrowej będzie wprowadzany etapami. W kolejnych latach wszystkie placówki medyczne w kraju będą musiały posiadać oprogramowanie służące do tworzenia i wymiany dokumentów medycznych wyłącznie w postaci cyfrowej. W poradniku przedstawione zostały wszystkie działania, jakie muszą podjąć zarządzający placówkami zdrowotnymi, w tym: przeanalizowanie obecnego systemu obiegu dokumentów, zaprojektowanie funkcji, które będą wymagane w nowym systemie, ogłoszenie zamówienia na oprogramowanie oraz wdrożenie go wraz z przeprowadzeniem szkoleń dla lekarzy, pielęgniarek, położnych oraz pozostałych pracowników.

Autorzy: Krzysztof Nyczaj, Paweł Piecuch

Kierownik Grupy Wydawniczej:

Agnieszka Konopacka-Kuramochi

Product manager:

Alina Sulgostowska

Kierownik produkcji:

Mariusz Jezierski

Redakcja:

Mariusz Jendra, Anna Rubinkowska, Anna Kostecka

Skład:

Dariusz Ziach

Druk:

Miller Druk

Korekta:

zespół

ISBN 978-83-269-6768-9

NR PRODUKTOWY UOV52

Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

Warszawa 2017

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl

NIP: 526–19–92–256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.

Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł.

Autorzy

Krzysztof Nyczaj – dr nauk o zdrowiu. Ekspert, dziennikarz, publicysta. Związany z systemem ochrony zdrowia od 1998 roku. Brał aktywny udział w tworzeniu polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w tym w organizowaniu Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych. Od 2001 do 2008 związany z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, gdzie kierował wdrożeniem kilku ważnych dla sektora ochrony zdrowia systemami informatycznymi, w tym informatyzacją rejestrów zakładów opieki zdrowia. Współautor wielu aktów prawnych dotyczących zarządzania informacją w ochronie zdrowia, w tym projektu ustawy o informacji w ochronie zdrowia, rozporządzeń dotyczących elektronicznej dokumentacji medycznej oraz dokumentów strategicznych, w tym Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia. Obecnie pracuje w Głównym Urzędzie Statystycznym. Kluczowy ekspert w projekcie „Portrety Szpitali – Mapy Możliwości” realizowanego przez Uniwersytet Ekonomiczny we Wrocławiu oraz w projekcie „Pozyskanie nowych wskaźników z zakresu ochrony zdrowia przydatnych do oceny dostępności i jakości usług publicznych” realizowanym przez GUS. Brał udział jako kierownik zespołu ds. e-zdrowia w ramach projektu „E – podlaskie, kierunki rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego Województwa Podlaskiego” realizowanym przez Uniwersytet w Białymstoku.

Paweł Piecuch – ekspert w zakresie implementacji rozwiązań technologicznych w ochronie zdrowia. Zajmuje się nadzorowaniem i konsultacjami związanymi z procesem informatyzacji placówek medycznych, wyborem technologii oraz strategiami wdrożeniowymi. Wcześniej związany m.in. z NZOZ Klinika Okulus sp. z o.o., jako menedżer ds. technologii, oraz z wielospecjalistycznym NZOZ Szpital Pod Bukami jako dyrektor ds. strategii rozwoju. Zaangażowany w działalność Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych i Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Były dyrektor sektora ochrony zdrowia w firmie Alterkom sp. z o.o.

Obecnie również jako niezależny konsultant współpracuje z największymi korporacjami światowymi z branży IT i nowych technologii, projektując rozwiązania dla krajowego rynku usług medycznych z wykorzystaniem innowacyjnych produktów. Rozwiązania te obejmują zagadnienia związane z obiegiem informacji w placówkach, magazynowaniem danych, zarządzaniem strategicznym przy wsparciu systemów informatycznych (Business Intelligence) oraz szeroko pojętym zarządzaniem projektami wdrożeniowymi. 

Jest autorem polityki „Racjonalnego Użytkowania Technologii w Sektorze Ochrony Zdrowia” opisującej podstawowe założe-nia projektowe dla placówek rozpoczynających proces informatyzacji i chcących uniknąć ryzyka przeinwestowania bądź wyboru technologii, której potencjał nie zostanie prawidłowo wykorzystany. 

Autor wielu artykułów do magazynu „Zarządzanie placówką medyczną”, prelegent konferencji i warsztatów poświęconych technologii i innowacyjności branży ochrony zdrowia. Pomysłodawca i inicjator Ogólnopolskiego Stowarzyszenia – Praktycy Innowacyjnej Medycyny, obecnie zaangażowany w budowę jego struktur.

Wstęp

Rzędy szaf, szuflady pełne tekturowych teczek wypełnionych do granic możliwości dokumentami. Tak wygląda obecnie magazynowanie dokumentacji medycznej w szpitalach i przychodniach. Sytuacja ma zmienić się od 1 stycznia 2019 r. Dla menedżerów ochrony zdrowia oraz lekarzy oznacza to spotkanie ze światem technologii, systemów komputerowych, informatyki oraz zagadnień finansowania inwestycji technologicznych. Wynika to z ustawowego obowiązku tworzenia, magazynowana i udostępniana innym placówkom części dokumentacji medycznej wyłącznie w formie cyfrowej, który zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2019 r. Dokumenty medyczne, które objęte zostaną obowiązkiem tworzenia w postaci cyfrowej zostaną wskazane w nowym rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Oznacza to konieczność wdrożenia specjalnego systemu informatycznego, przeszkolenia personelu i nakłonienia lekarzy do prowadzenia dokumentacji za pomocą nowego oprogramowania.

Najpierw jednak należy owo oprogramowanie (oraz sprzęt, na którym będzie ono działać) wybrać spośród dostępnych na rynku rozwiązań, a jeszcze wcześniej – zapewnić finansowanie dla całego przedsięwzięcia.

Najważniejsze jest jednak odpowiednie określenie potrzeb i możliwości własnej placówki w zakresie implementacji systemów zarządzających elektroniczną dokumentacją medyczną. Nie każdy system sprawdzi się tak samo dobrze, nie każdy zostanie w pełni wykorzystany i wreszcie – inne systemy, zamiast usprawnić i przyspieszyć zarządzanie danymi medycznymi, wprowadzą dodatkowe komplikacje i niepotrzebnie wydłużą całą procedurę.

Badania naukowe przeprowadzone w 2009 r. w sześciu krajach UE przez firmę Gartner, na zlecenie rządu szwedzkiego dowiodły, że odpowiednie wykorzystanie dobrodziejstw technologii informatycznych w placówkach ochrony zdrowia jest w stanie szybko zwiększyć wydajność organizacji, głównie poprzez obniżenie kosztów działalności oraz zwiększenie jakości opieki nad pacjentem.

Z przeprowadzonych badań wynika, że tylko dzięki zastosowaniu elektronicznej dokumentacji medycznej podniesienie stanu wiedzy pacjentów o swoim zdrowiu może być na tyle istotne, że liczbę powtórnych przyjęć do francuskich szpitali z powodu przewlekłej niewydolności serca można zmniejszyć o ponad 39 tys. rocznie (co odpowiada oszczędnościom rzędu 110 milionów euro).

Łącznie oszacowano, że elektronizacja dokumentacji medycznej i umożliwienie dostępu do niej pacjentom za pośrednictwem Internetu tylko w sześciu krajach członkowskich (Szwecja, Holandia, Wlk. Brytania, Czechy, Hiszpania, Francja) mogłyby przyczynić się do zwolnienia ponad 9 milionów łóżek rocznie, co pozwoliłby na skrócenie średniego czasu pobytu w szpitalu i 3,7 miliarda euro oszczędności.

Szansą na realizację tej przełomowej reformy jest zaangażowanie środków unijnych. Ich efektywne wykorzystanie to obecnie jeden z kluczowych problemów sektora ochrony zdrowia.

Jak więc nie popełnić błędu, przygotowując projekt informatyzacji dokumentacji medycznej? Jak przygotować placówkę do skutecznego i bezproblemowego wdrożenia elektronicznych kartotek pacjentów? Przede wszystkim trzeba dokładnie przeanalizować stan obecny oraz funkcjonujące rozwiązania wspomagające tworzenie dokumentacji leczenia pacjenta.

Rozdział 1. Definicje i terminy związane z elektroniczną dokumentacją medyczną

I. Podstawowe terminy – dane medyczne, dane osobowe, dokument, dokument elektroniczny

„Pracownicy nauki często traktują definiowanie pojęć jako nudną konieczność, której trzeba się pozbyć jak najprędzej. Wynikiem tej niechęci do definiowania są często badania prowadzone tak, jak operacja chirurgiczna wykonywana przy pomocy tępych narzędzi. Chirurg musi ciężej pracować, pacjent więcej cierpieć, a szanse powodzenia maleją. Tak jak narzędzie chirurgiczne, tak definicje tępieją w miarę używania i wymagają częstszego ostrzenia i w końcu i wymiany” – w ten swoisty sposób Russell L. Ackoff zwrócił uwagę na potrzebę ciągłej systematyzacji pojęć, definicji, terminów aby nie dopuścić do terminologicznego „bałaganu”. Faktycznie, przeglądając publikacje, opracowania naukowe oraz akty prawne z dziedziny zarządzania opieką zdrowotną można zauważyć, że wielu autorów przedmiotu stosuje pojęcia i terminy bez wcześniejszej pogłębionej refleksji. W konsekwencji wprowadzane pojęcia i terminy przynoszą więcej szkody niż pożytku.  

Określenie, czym są dane medyczne, nie jest łatwe. Definicja ściśle językowa może prowadzić do niewłaściwego zrozumienia tego wyrażenia. Według słownika języka polskiego przymiotnik „medyczny” oznacza „odnoszący się do medycyny”, czyli „nauki o zdrowiu i chorobie człowieka” albo sztuki leczenia chorych i zapobiegania chorobom. Uznanie danych medycznych za wszelkie informacje odnoszące się do medycyny jest ujęciem zbyt szerokim. Równie szerokie znaczenie ma definicja jednostkowych danych medycznych wprowadzona przez ustawę z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Definicja jednostkowych danych medycznych

Jednostkowe dane medyczne – dane osobowe oraz inne dane osób fizycznych dotyczące uprawnień do udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeń opieki zdrowotnej, stanu zdrowia, a także inne dane przetwarzane w związku z planowanymi, udzielanymi i udzielonymi świadczeniami opieki zdrowotnej oraz profilaktyką zdrowotną i realizacją programów zdrowotnych.

Ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Pomocny przy wykładni pojęcia danych medycznych może być tekst Rekomendacji nr (97)5 Komitetu Ministrów Rady Europy z 13 lutego 1997 r. Rekomendacja ta w art. 1 określa, że: dane medyczne to wszystkie dane osobowe dotyczące zdrowia osoby. Odnoszą się one zarówno do danych, które mają wyraźny i ścisły związek ze zdrowiem, jak i danych genetycznych.

Dane osobowe

Za dane osobowe uważa się wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej – co wynika z definicji zawartej w ustawie z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Osobą możliwą do zidentyfikowania jest ta, której tożsamość można określić bezpośrednio lub pośrednio, zwłaszcza przez powołanie się na numer identyfikacyjny albo jeden lub kilka specyficznych czynników określających jej cechy fizyczne, fizjologiczne, umysłowe, ekonomiczne, kulturowe lub społeczne.

Informacji nie uważa się za umożliwiającą określenie tożsamości osoby, jeżeli wymagałoby to nadmiernych kosztów, czasu lub działań. Definicja zawarta w ustawie o ochronie danych osobowych jest tożsama z zawartą w dyrektywie 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych. Za szczególną kategorię danych osobowych wymieniona dyrektywa uznaje dane z zakresu ochrony zdrowia.

Zakaz przetwarzania danych osobowych w krajach UE

Państwa członkowskie zabraniają przetwarzania danych osobowych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, opinie polityczne, przekonania religijne lub filozoficzne, przynależność do związków zawodowych oraz przetwarzania danych dotyczących zdrowia i życia seksualnego.

Art. 8 ust. 1 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych.

W opinii Grupy Roboczej ds. Ochrony Danych Komisji Europejskiej wszelkie dane zawarte w dokumentacji medycznej należy traktować jako „dane osobowe szczególnie chronione”, które podlegają nie tylko ogólnym zasadom dotyczącym ochrony danych osobowych określonych w dyrektywie, ale także szczególnym zasadom dotyczącym ochrony danych, mających zastosowanie do przetwarzania informacji szczególnie chronionych.

Definicja dokumentu według przepisów: kpc, k.p.a., kk

Dokument to pojęcie stosowane zarówno w obrocie prawnym, gospodarczym, jak i w zwykłych stosunkach międzyludzkich. Według słownika języka polskiego dokument to pismo urzędowe, dowód stwierdzający czyjąś tożsamość, materiał w postaci tekstu, fotografii mający wartość dowodową. Zgodnie z definicją prawodawstwa europejskiego dokument to: dowolna zawartość, niezależna od swojego nośnika (zapisana na papierze lub w formie elektronicznej bądź jako zapis dźwiękowy, wizyjny lub audiowizualny), odnosząca się do zasad, działań lub decyzji mieszczących się w sferze odpowiedzialności danej instytucji (rozporządzenie nr 1049/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z 30 maja 2001 r., dotyczące publicznego dostępu do dokumentów Parlamentu Europejskiego, Rady i Komisji).

W polskim prawie ogólnej definicji dokumentu nie znajdziemy. Jednak prawo administracyjne i cywilne rozróżnia dokumenty urzędowe i dokumenty prywatne.

Więcej znajdziesz w wersji pełnej publikacji

Tematy publikacji w pełnej wersji

Rozdział 1. Definicje i terminy związane z elektroniczną dokumentacją medyczną

Rozdział 2. Uwarunkowania prawne tworzenia, przechowywania i przetwarzania dokumentacji medycznej

Rozdział 3. Ochrona danych osobowych i danych wrażliwych

Rozdział 4. Bezpieczeństwo danych w elektronicznej dokumentacji medycznej

Rozdział 5. Outsourcing obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej

Rozdział 6. Praktyczne aspekty wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej

Bibliografia

Przygotowanie do wersji elektronicznej: RASTER studio, 603 59 59 71