Spis treści

Okładka

Strona tytułowa

Strona redakcyjna

Prolog: Mierząc się z traumą

Odkrywanie traumy na nowo

Lekcja od weteranów z Wietnamu

Rewolucja w rozumieniu mózgu i umysłu

Zaglądanie do mózgu: Neuronaukowa rewolucja

To twój mózg w czasie traumy

Walka o życie: anatomia przetrwania

Łączność ciało–mózg

Utrata ciała, utrata siebie

Mózg dziecka

Nadawanie na tej samej fali: przywiązanie i dostrajanie się

W pułapce związku: koszty maltretowania i zaniedbywania

Cóż ma z tym wspólnego miłość?

Trauma rozwojowa: ukryta epidemia

Piętno Traumy

Odkrywanie sekretów: Problem traumatycznych wspomnień

Nieznośny ciężar pamięci

Drogi do uzdrowienia

Leczenie z traumy: odzyskiwanie siebie

Język: cud i tyran

Oddalanie przeszłości: EMDR

Uczenie się ciała: joga

Układanie puzzli: samoprzywództwo

Wypełnianie luk: tworzenie struktur

Neurofeedback, czyli jak przezwoić mózg

Wyrazić siebie: społeczne rytmy i teatr

Epilog: Czas wyboru

Podziękowania

Załącznik

Źródła

Bibliografia

Przypisy końcowe

Wszystkie rozdziały dostępne są w pełnej wersji książki

Tytuł oryginału:

THE BODY KEEPS THE SCORE

Redakcja językowa:

Jagoda Latkowska

Projekt okładki:

Studio Projektowe PLAKAT/Katarzyna Słania

Zdjęcie na okładce:

© red mango/Shutterstock

Korekta:

Zuzanna Żółtowska / Słowne Babki

Redaktor prowadzący:

Małgorzata Hlal

Copyright © 2014 by Bessel van der Kolk

All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part of any form.

This edition published by arrangement with Viking, an imprint of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

Copyright for the Polish edition © by Wydawnictwo Czarna Owca, 2018

Wydanie I

ISBN 978-83-8015-801-6

Wydawnictwo Czarna Owca Sp. z o.o.
ul. Alzacka 15a, 03-972 Warszawa
www.czarnaowca.pl
Redakcja: tel. 22 616 29 20; e-mail: redakcja@czarnaowca.pl
Dział handlowy: tel. 22 616 29 36; e-mail: handel@czarnaowca.pl
Księgarnia i sklep internetowy: tel. 22 616 12 72; e-mail: sklep@czarnaowca.pl

Konwersję do wersji elektronicznej wykonano w systemie Zecer.

Pacjentom, mojej księdze świadomości ciała.

Prolog

Mierząc się z traumą

Nie trzeba być żołnierzem na pierwszej linii ani uchodźcą w obozach Syrii czy Kongo, żeby doświadczyć traumy. Trauma przydarza się nam, naszym przyjaciołom, naszym krewnym i sąsiadom. Badania prowadzone przez amerykańskie CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Centra Kontroli i Prewencji Chorób) wskazują, że jeden na pięciu Amerykanów był w dzieciństwie molestowany seksualnie, jeden na czterech – bity przez rodziców tak, że zostawały mu na ciele siniaki, a przemoc fizyczna to stały element życia co trzeciej pary. Jedna czwarta z nas dorastała w rodzinach, w których jakiś kuzyn był alkoholikiem, a jeden na ośmiu widział na własne oczy, jak bito jego matkę[1].

My, ludzie, jesteśmy gatunkiem niezwykle odpornym. Od niepamiętnych czasów odradzaliśmy się z bezlitosnych wojen, niezliczonych katastrof (zarówno naturalnych, jak i wywołanych przez człowieka), nie licząc codziennych gwałtów i zdrad. Ale traumatyczne doświadczenia zostawiają ślad, czy to na wielką skalę (w naszej historii i kulturze), czy też w naszym własnym ogródku – odciskają piętno na naszych rodzinach, a mroczne sekrety niepostrzeżenie przechodzą z pokolenia na pokolenie. Ślady zostają też w naszych umysłach, zmieniają nasze emocje, wpływają na zdolność do odczuwania radości i wchodzenia w relacje intymne, a nawet na biologię i układ odpornościowy.

Trauma dotyka nie tylko tych, którzy jej bezpośrednio doświadczyli, ale i wszystkich wokół. Żołnierze wracający z walk do domów mogą przerażać swoje rodziny wybuchami gniewu i emocjonalną nieobecnością. Żony mężczyzn cierpiących na stres pourazowy (PTSD – Posttraumatic Stress Disorder) zwykle wpadają w depresję, a dzieci matek z depresją częściej wzrastają w atmosferze niepewności i niepokoju. Warto podkreślić, że wiele osób, które w dzieciństwie były dotknięte przemocą domową, ma trudności w nawiązaniu trwałych, opartych na zaufaniu relacji.

Trauma to z definicji coś nie do zniesienia i nie do zaakceptowania. Większość ofiar gwałtu, żołnierzy frontowych i molestowanych dzieci, nie jest w stanie myśleć o traumatycznych doświadczeniach, stara się wyprzeć je ze świadomości i żyć dalej, zachowując się tak, jakby to się nigdy nie stało. Tyle że „normalne” funkcjonowanie dla kogoś, kto nosi w sobie pamięć takiego horroru i wstyd wynikający z totalnej bezsilności i bezbronności, wymaga wydatkowania niewiarygodnej ilości energii. Każdy chciałby na zawsze zostawić traumę za sobą, ale odpowiedzialna za przetrwanie część naszego mózgu nie jest zbyt skuteczna w blokowaniu dostępu do przerażających wspomnień. Bywa, że nawet po wielu latach wystarczy cień zagrożenia, by wszystko wróciło, a uszkodzone niegdyś obwody w mózgu zaczęły ponownie wydzielać ogromne ilości hormonów stresu. Stają się one źródłem negatywnych emocji, silnych reakcji fizycznych oraz impulsywnych i agresywnych zachowań. Takie postraumatyczne reakcje wydają się niezrozumiałe, a jednocześnie są nie do opanowania. Ludzie, którzy przeżyli traumę, często czują, że zupełnie nie mają nad nimi kontroli, i zaczynają się bać, że nigdy się od nich nie uwolnią.

Pamiętam pierwsze doświadczenie, które pchnęło mnie na medycynę: to letni obóz, na którym byłem jako czternastolatek. Mój kuzyn Michał przez całą noc nie dał mi spać, wyjaśniając skomplikowane mechanizmy pracy nerek. Opowiadał, jak wydalają z organizmu wszystkie ścieki, a potem odzyskują związki chemiczne, niezbędne, żeby utrzymać organizm w równowadze. Jego opowieści o funkcjonowaniu ciała naprawdę mnie zadziwiły. Długo potem, na każdym etapie mojej medycznej edukacji, czy to na chirurgii, czy na pediatrii albo kardiologii, oczywistym było dla mnie, że kluczem do wyleczenia pacjenta jest zrozumienie zasad działania ludzkiego organizmu. Dopiero kiedy zacząłem staż na psychiatrii, dostrzegłem, jak ogromna jest przepaść między nieprawdopodobną złożonością umysłu, mnogością interakcji i powiązań między ludźmi a tym, jak mało psychiatrzy wiedzą o przyczynach problemów, które leczą. Czy kiedykolwiek będziemy wiedzieć o mózgach, umysłach i miłości tyle, ile wiemy o innych układach tworzących nasz organizm?

Wciąż dzielą nas lata od osiągnięcia takiego poziomu zrozumienia, ale dzięki trzem całkiem nowym dziedzinom nauki mamy do czynienia ze swoistą eksplozją wiedzy na temat skutków traumy. Te nowe dyscypliny to neuronauka, czyli badania tego, w jaki sposób w mózgu zachodzą procesy myślowe; psychopatologia rozwojowa, czyli badania wpływu przykrych doświadczeń na rozwój mózgu i umysłu; i wreszcie neurobiologia interpersonalna – badająca, w jaki sposób nasze zachowania wpływają na emocje, fizjologię i stan umysłu ludzi wokół nas.

Wyniki prac prowadzonych w ramach tych dyscyplin ujawniły, że wskutek traumy dochodzi do rzeczywistych, fizjologicznych zmian, w tym do rekalibracji układu ostrzegawczego mózgu, wzrostu aktywności hormonów stresu i zmian w układzie odsiewającym informacje istotne od nieistotnych. Wiemy, że trauma uszkadza obszar, który przekazuje fizyczne, głęboko wdrukowane odczucie, że jesteśmy żywi. Zmiany wyjaśniają, dlaczego osoby po przebytej traumie stają się nadmiernie wyczulone na zagrożenia kosztem spontanicznego zaangażowania w codzienne aktywności. Pomagają też zrozumieć, dlaczego straumatyzowane osoby tak często powtarzają te same zachowania i tak trudno im uczyć się na błędach. Wiemy dziś, że ich postępowanie to nie skutek moralnego upadku, oznaka braku silnej woli czy efekt złego charakteru – to wynik rzeczywistych, fizjologicznych zmian, jakie zaszły w przeszłości w ich mózgu.

Ogromny przyrost wiedzy o podstawowych procesach leżących u źródeł traumy otworzył też nowe możliwości łagodzenia, a nawet odwracania skutków zaistniałych uszkodzeń. Potrafimy dziś tworzyć metody i wykorzystywać w praktyce naturalną plastyczność ludzkiego mózgu, żeby pomagać osobom z doświadczeniem traumy zakotwiczyć się w teraźniejszości, pozwolić im odczuć, że żyją tu i teraz, i dać możliwość pójścia naprzód. Prowadzą do tego trzy drogi: 1) odgórna, polegająca na rozmowie, nawiązaniu lub odbudowie więzi z innymi oraz poznaniu i zrozumieniu, co dzieje się z nami, gdy „przerabiamy” w sobie wspomnienia traumatycznych przeżyć; 2) medyczna, w której dzięki lekom blokujemy nieprawidłowe reakcje alarmowe lub wykorzystujemy inne techniki zmieniające sposób zorganizowania informacji w mózgu; i wreszcie 3) oddolna: poprzez doświadczanie uczuć przeciwnych do niezwykle silnie, do głębi odczuwanych niemocy, wściekłości czy bezradności, spowodowanych traumą. Która z tych dróg jest najlepsza dla konkretnego człowieka, to już kwestia do sprawdzenia. Większość osób, z którymi pracowałem, wymagała ich łączenia.

To właśnie było treścią mej pracy. W moich wysiłkach pomagali mi koledzy i studenci z Ośrodka Traumy, który założyłem trzydzieści lat temu. Wspólnie leczyliśmy tysiące pacjentów, zarówno dzieci, jak i dorosłych: ofiary molestowania, klęsk żywiołowych, wojen, wypadków drogowych i handlu ludźmi; osoby, które doświadczyły agresji ze strony obcych i ze strony najbliższych. Od początku działalności szczegółowo omawialiśmy wszystkich naszych pacjentów na cotygodniowych spotkaniach zespołu terapeutycznego i dokładnie kontrolowaliśmy, jak skuteczne są dla każdego z nich poszczególne formy terapii. Naszym podstawowym celem była zawsze pomoc zgłaszającym się do nas dzieciom i dorosłym, ale od początku zaangażowaliśmy się również w badania nad skutkami traumatycznego stresu w różnych populacjach i nad określeniem, jakie rodzaje terapii są najlepsze w konkretnych przypadkach. Otrzymywaliśmy wsparcie finansowe z National Institute of Mental Health (Narodowego Centrum Zdrowia Psychicznego), National Center for Complementary and Alternative Medicine (Narodowego Centrum Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej), Centers for Disease Control (Centrów Kontroli Chorób) oraz z szeregu prywatnych fundacji. Dzięki temu mogliśmy badać skuteczność rozmaitych postaci leczenia, od farmakoterapii, przez rozmowy, jogę, EMDR, po teatr i neurofeedback.

Problem brzmi: Jak ludzie mogą odzyskać kontrolę nad pozostałościami traumy i ponownie stać się panami swojego życia? Rozmowy, zrozumienie procesu i związki międzyludzkie są wielką pomocą, a leki mogą stłumić nadaktywne układy alarmowe. Widzimy jednak także, że przetrwałe z przeszłych doświadczeń szlaki neuronowe można przekształcać poprzez fizyczne doświadczenia bezpośrednio zaprzeczające bezsilności, wściekłości i załamaniu, które stanowią część reakcji na traumę, i w ten sposób odzyskiwać kontrolę nad sobą i życiem. Ja sam nie mam jakiejś ulubionej terapii, bo uważam, że nie ma takiej, która byłaby idealna dla wszystkich. W swojej pracy wykorzystuję wszystkie, które omawiam w tej książce. Każda z nich może wywołać głębokie zmiany. Zależy to od natury konkretnego problemu i od samego pacjenta.

Napisałem tę książkę, żeby stała się przewodnikiem i zaproszeniem do konfrontacji z traumatyczną rzeczywistością, żebyśmy zgłębiali wiedzę o tym, jak najlepiej z traumą sobie radzić, i żebyśmy – jako społeczeństwo – angażowali się w to, by wykorzystywać wszelkie posiadane środki, jakimi można jej zapobiegać.

Część pierwsza

Odkrywanie traumy na nowo

Rozdział 1

Lekcja od weteranów z Wietnamu

Stałem się tym, kim jestem dziś, w wieku lat dwunastu, pewnego mroźnego i pochmurnego, zimowego dnia 1975 roku. […] To było dawno, ale to, co mówią o przeszłości, to nieprawda. […] Gdy dziś patrzę wstecz, zdaję sobie sprawę, że spoglądałem w tę opuszczoną alejkę przez ostatnie dwadzieścia sześć lat.

Khaled Hosseini, The Kite Runner

Życie niektórych osób wydaje się płynąć niczym strumień narracji; moje ma wiele końców i początków. To właśnie robi z tobą trauma. Przerywa wątek. […] Zdarza się, a potem życie toczy się dalej. Nikt cię na to nie przygotuje.

Jessica Stern, Denial: A Memoir of Terror

Wtorek po świątecznym weekendzie 4 lipca[2] 1978 roku był moim pierwszym dniem pracy w bostońskiej klinice Administracji ds. Weteranów (Veterans Administration – VA), gdzie byłem zatrudniony jako psychiatra. Właśnie wieszałem na ścianie swego gabinetu reprodukcję ulubionego obrazu Breugla Ślepcy prowadzący ślepców, gdy usłyszałem hałas w recepcji, na końcu korytarza. Chwilę później w drzwiach stanął wielki, kudłaty chłop w poplamionym, trzyczęściowym garniturze, z egzemplarzem magazynu „Soldier of Fortune” pod pachą. Był tak wzburzony i tak skacowany, że zastanawiałem się, jak mógłbym mu pomóc. Poprosiłem, żeby usiadł i sam powiedział, co mogę dla niego zrobić.

Na imię miał Tom i dziesięć lat wcześniej służył w Wietnamie jako marines. Ten weekend, zamiast z rodziną, spędził, ukrywając się w swoim bostońskim biurze, pijąc na umór i oglądając stare zdjęcia. Z doświadczeń poprzednich lat wiedział, że hałas, sztuczne ognie, upał i piknik w ogrodzie siostry, w otoczeniu okrytych bujnym, wczesnoletnim listowiem drzew – czyli wszystko, co przypominało mu o Wietnamie – doprowadzi go do szału. A gdy się denerwował, nie chciał być z rodziną, bo bał się, że znów zacznie zachowywać się jak zwierzę w stosunku do żony i dwójki małych synów. Hałas, jaki robią dzieci, drażnił go do tego stopnia, że musiał uciekać z domu, by ich nie skrzywdzić. Uspokajało go wyłącznie zalanie się w trupa albo nierozsądnie szybka jazda harleyem. Noc nie przynosiła ukojenia – ze snu budziły go koszmary o zasadzkach na ryżowych polach Wietnamu, gdzie zginęli lub zostali ranni wszyscy z jego plutonu. Nękały go też przerażające wspomnienia martwych wietnamskich dzieci. Koszmary były tak żywe, że bał się zasypiać i często spędzał większość nocy, pijąc. Rankiem żona zastawała go nieprzytomnego na kanapie i razem z chłopcami musiała chodzić na paluszkach, szykując dzieciakom śniadanie i przygotowując je do szkoły.

Opowiedziawszy mi to wszystko, Tom dodał, że skończył liceum w 1965 roku jako prymus. Zgodnie z rodzinną tradycją niemal natychmiast zaciągnął się do marines. Jego ojciec służył pod generałem Pattonem w II wojnie światowej, a Tom nigdy nie buntował się przeciw ojcowskim oczekiwaniom. Wysportowany, inteligentny, oczywisty przywódca. Po zakończeniu podstawowego szkolenia czuł się silny i skuteczny, czuł, że jest członkiem zespołu gotowego na wszystko. W Wietnamie szybko został dowódcą plutonu i miał pod swoją komendą ośmiu żołnierzy. Przeżycie pod ogniem karabinów maszynowych, w błocie i upale może dać ludziom poczucie, że oni i ich towarzysze są dobrzy w tym, co robią. Po zakończeniu służby Tom przeszedł w stan spoczynku i jedyne, o czym marzył, to zostawić Wietnam za sobą. Na pozór to właśnie zrobił. Skończył college, a potem studia prawnicze, ożenił się ze swoją szkolną miłością i miał dwóch synów. Niepokoiło go jednak, jak trudno było mu wykrzesać choćby iskierkę prawdziwego uczucia dla żony, mimo że to jej listy pomogły mu przetrwać w dżungli i nie zwariować. Starał się odgrywać sceny z normalnego życia, mając nadzieję, że przez to udawanie zdoła ponownie odnaleźć dawnego siebie. Gdy do mnie trafił, miał świetnie prosperującą kancelarię i podręcznikowo wspaniałą rodzinę. Mimo to czuł, że nie jest normalny; w środku był martwy.

Choć Tom był pierwszym weteranem, jakiego spotkałem w swoim zawodowym życiu, wiele elementów jego historii nie było mi obcych. Dorastałem w powojennej Holandii, bawiąc się w zbombardowanych budynkach, jako syn człowieka, którego internowano za to, że był otwartym przeciwnikiem nazistów. Mój ojciec nigdy nie mówił o swoich wojennych przeżyciach, ale niekiedy wybuchał bez powodu niepohamowanym gniewem, co wprawiało mnie w osłupienie. Nie rozumiałem, jak człowiek, który codziennie rano, gdy reszta rodziny jeszcze spała, cicho schodził po schodach, by modlić się i studiować Biblię, mógł mieć takie napady wściekłości. Jak ktoś, kto całe życie poświęcił zaprowadzaniu społecznej sprawiedliwości, mógł być tak przepełniony gniewem? Takie same zadziwiające wybuchy miał mój wujek, którego Japończycy wzięli do niewoli w holenderskich Indiach Wschodnich (obecnej Indonezji) i wysłali do przymusowej pracy w Birmie, gdzie budował słynny most na rzece Kwai. On też rzadko wspominał wojnę i często wybuchał niepohamowanym gniewem.

Gdy słuchałem Toma, zastanawiałem się, czy mój ojciec i mój wujek również miewali koszmary i nawracające wspomnienia; czy także czuli zupełny brak łączności z bliskimi i czy też nie potrafili znaleźć w życiu żadnej prawdziwej przyjemności. Gdzieś z tyłu głowy musiały także kołatać się wspomnienia mojej przerażonej, a często i przerażającej matki, która – bywało – napomykała czasem o traumatycznych wspomnieniach z dzieciństwa, a niekiedy, jak teraz sądzę, ponownie odgrywała tamte przeżycia. Miała denerwujący nawyk: gdy tylko pytałem ją, jak wyglądało jej życie, kiedy była małą dziewczynką, zaraz mdlała, a potem oskarżała mnie, że to przeze mnie się tak zdenerwowała.

Zachęcony tym, że najwyraźniej uważnie go słuchałem, Tom rozgościł się w gabinecie, żeby opowiedzieć mi, jak bardzo czuł się przerażony i zagubiony. Bał się, że staje się coraz bardziej jak jego ojciec, który zawsze był zły i rzadko rozmawiał ze swoimi dziećmi, chyba tylko, żeby w niepochlebny sposób porównywać je z towarzyszami broni, którzy zginęli podczas bitwy o Ardeny, w okolicach świąt Bożego Narodzenia 1944 roku.

Gdy sesja zbliżała się ku końcowi, zrobiłem to, co zwykle robią lekarze: skupiłem się na tej części historii Toma, którą – jak mi się wydawało – najlepiej rozumiałem – na jego koszmarach. W studenckich czasach pracowałem w laboratorium snu, obserwując u badanych cykle snu i marzeń sennych i miałem swój udział w kilku artykułach o koszmarach. Uczestniczyłem też we wczesnych fazach badań nad korzystnymi efektami środków psychoaktywnych, które pojawiały się na rynku w latach siedemdziesiątych. Choć więc nie miałem dobrego pojęcia o całości problemów Toma, koszmary były tym, do czego mogłem się odnieść, a jako entuzjastyczny zwolennik lepszego życia dzięki farmakologii, przepisałem mu lek, o którym wiedziałem, że skutecznie obniża częstość i nasilenie koszmarów sennych. Kontrolną wizytę wyznaczyłem pacjentowi po dwóch tygodniach.

Gdy pojawił się w wyznaczonym terminie, od razu spytałem, jak zadziałały pigułki. Powiedział mi, że żadnej nie wziął. Starając się ukryć irytację, spytałem – dlaczego? „Uświadomiłem sobie, że gdybym wziął te tabletki i pozbył się koszmarów – odpowiedział mi – to byłoby tak, jakbym opuścił przyjaciół, jakby ich śmierć poszła na darmo. Muszę być żywym wspomnieniem wszystkich towarzyszy, którzy polegli w Wietnamie”.

Totalnie mnie zatkało. Lojalność Toma wobec zmarłych uniemożliwiała mu życie własnym życiem, tak samo jak wiele lat wcześniej było z oddaniem jego ojca wobec towarzyszy broni. Wojenne doświadczenia zarówno ojca, jak i syna sprawiły, że reszta ich życia przestała być ważna. Jak to się stało i czy można z tym coś zrobić? Tamtego poranka uświadomiłem sobie, że prawdopodobnie resztę swojego zawodowego życia spędzę, starając się odkryć tajemnice traumy. W jaki sposób przerażające doświadczenia sprawiają, że ludzie pozostają zamknięci w przeszłości bez żadnej nadziei na uwolnienie? Co dzieje się w umysłach i mózgach, że pozostają – niczym zamrożone w czasie – w punkcie, z którego tak desperacko pragnęłyby uciec? Dlaczego dla mojego pacjenta wojna nie skończyła się w lutym 1969 roku, gdy po długim locie z Da Nang wpadł w ramiona stęsknionych rodziców ściskających go na lotnisku w Bostonie?

Potrzeba Toma, żeby być żywym pomnikiem zmarłych towarzyszy, nauczyła mnie, że jego zaburzenie to o wiele więcej niż tylko traumatyczne wspomnienia, brak chemicznej równowagi w mózgu czy zmiana w obwodach przekazujących uczucie strachu. Przed zasadzką na polu ryżowym Tom był oddanym i lojalnym przyjacielem, który cieszył się życiem, miał wiele zainteresowań i radości. Wystarczył jeden przerażający moment, żeby trauma wszystko zmieniła.

W trakcie mojej praktyki w VA poznałem wielu mężczyzn, którzy reagowali podobnie. Nawet w obliczu niegroźnych przeciwności nasi weterani wpadali w niedającą się opanować wściekłość. Dostępne dla wszystkich części kliniki były pełne śladów ich pięści odciśniętych w tynku, zaś ochrona miała pełne ręce roboty, chroniąc pracowników recepcji i likwidatorów szkód przed wściekłymi weteranami. Ich zachowania przerażały nas, rzecz jasna, ale mnie także ciekawiły. W domu z żoną ciągle mieliśmy do czynienia z podobnymi problemami u naszych kilkulatków, które regularnie wpadały we wściekłość, gdy kazaliśmy im jeść szpinak albo zakładać ciepłe skarpetki. Dlaczego zatem wykazywałem tak totalnie niezmącony spokój wobec niedojrzałych zachowań moich dzieciaków, a tak bardzo martwiło mnie to, co działo się z weteranami (abstrahując od skali – byli żołnierze mogli narobić o wiele więcej szkód niż moje domowe krasnale)? Zapewne było tak dlatego, że głęboko wierzyłem, iż przy właściwym wychowaniu moje dzieci stopniowo nauczą się radzić sobie z uczuciem frustracji i rozczarowania, nie byłem zaś równie przekonany, czy zdołam pomóc „moim” weteranom ponownie osiągnąć samokontrolę, którą utracili przez wojnę.

Niestety, nic z mojego psychiatrycznego szkolenia nie przygotowało mnie do radzenia sobie z takimi wyzwaniami jak praca z Tomem i innymi weteranami. Poszedłem więc do biblioteki medycznej poszukać książek o nerwicach wojennych, nerwicy frontowej, wyczerpaniu bojowym, szukałem wszelkich terminów medycznych lub diagnoz, które mogłyby rzucić nieco światła na stan moich pacjentów. Ku memu zdumieniu w bibliotece VA nie było ani jednej książki na temat któregokolwiek z tych zaburzeń. Pięć lat po tym, jak ostatni amerykański żołnierz opuścił Wietnam, kwestia traumy wojennej nikogo nie obchodziła. Wreszcie w bibliotece Countway na Harvard Medical School odkryłem The Traumatic Neuroses of War („Traumatyczne nerwice wojenne”), opublikowaną w 1941 roku przez psychiatrę Abrama Kardinera. Były w niej obserwacje weteranów I wojny światowej, zaś wydano ją w przeświadczeniu, że II wojna światowa przyniesie prawdziwą powódź ofiar frontowej nerwicy[3].

Kardiner opisał te same zjawiska, które i ja widziałem: po wojnie jego pacjentów ogarniało poczucie beznadziei; stawali się wycofani i wyobcowani, nawet jeśli wcześniej szło im całkiem nieźle. To, co Kardiner nazwał „nerwicą posttraumatyczną”, my dziś nazywamy zespołem stresu pourazowego – PTSD.

Kardiner zauważył, że u osób cierpiących na nerwicę posttraumatyczną rozwijają się nadmierna przezorność i wyczulenie na zagrożenia. Szczególnie utkwiło mi w pamięci jego podsumowanie: „Jądrem nerwicy jest nerwica somatyczna”[4]. Innymi słowy, stres pourazowy nie jest „tylko w głowie”, jak sądzi wielu, ale ma podłoże fizjologiczne. Kardiner rozumiał nawet to, że źródłem objawów jest reakcja całego organizmu na pierwotny uraz. Jego opis potwierdzał moje obserwacje, co mnie podbudowywało, ale nie dawało zbyt wielu wskazówek, jak pomóc weteranom.

Brak literatury nie pomagał, ale mój wielki nauczyciel Elvin Semrad wpoił nam sceptyczność wobec podręczników. Mawiał, że mamy tylko jeden prawdziwy podręcznik – pacjentów. Powinniśmy ufać jedynie temu, czego nauczyliśmy się od nich – i z naszej własnej praktyki. Wydaje się to takie proste, ale gdy Semrad kazał nam polegać tylko na własnej wiedzy, ostrzegał nas też, jak trudny jest to proces. Ludzie są bowiem ekspertami od pobożnych życzeń i zafałszowywania prawdy. Pamiętam, jak mówił: „Głównym źródłem naszych cierpień jest to, czym sami się okłamujemy”. Pracując w VA szybko odkryłem, jak bolesne, zarówno dla pacjentów, jak i dla mnie samego, może być stawienie czoła rzeczywistości.

Tak naprawdę nikt z nas nie chce wiedzieć, przez co przechodzą żołnierze na polu walki. Nie chcemy wiedzieć, ile dzieci jest molestowanych i wykorzystywanych w naszych społecznościach ani ile par – a okazuje się, że niemal jedna trzecia – w jakimś momencie swojego związku zaczyna stosować przemoc. Chcemy myśleć o naszych rodzinach jak o bezpiecznej przystani w bezdusznym świecie, a o naszym kraju jak o miejscu zamieszkałym przez światłych, cywilizowanych ludzi. Wolimy wierzyć, że okrucieństwo to coś, co zdarza się gdzieś daleko stąd, w takich miejscach jak Darfur czy Kongo. Wystarczająco trudno jest być świadkiem czyjegoś bólu. Czy zatem trudno uwierzyć, że osoby doświadczone traumą nie potrafią poradzić sobie z pamięcią o niej i często uciekają w narkotyki, alkohol albo samookaleczanie, żeby zablokować tę niemożliwą do zniesienia wiedzę.

Tom i jego towarzysze weterani byli moimi pierwszymi nauczycielami, przewodnikami na drodze ku zrozumieniu, jak życie rozpada się pod wpływem przytłaczających doświadczeń i ku znalezieniu sposobu, żeby zaczęli na nowo cieszyć się pełnią życia.

Trauma i utrata siebie

Pierwsze badanie, jakie zrobiłem w VA, zacząłem od systematycznego przepytywania weteranów o to, co ich spotkało w Wietnamie. Chciałem wiedzieć, co doprowadziło ich do ostateczności i dlaczego jedni załamali się pod wpływem tego doświadczenia, podczas gdy inni potrafili żyć dalej[5].Większość ankietowanych przeze mnie mężczyzn szła na wojnę z przekonaniem, że są świetnie przygotowani. Zbliżali się do siebie pod wpływem rygorów szkolenia i wspólnie przeżywanych niebezpieczeństw. Wymieniali zdjęcia rodzin i dziewczyn; przymykali oczy na wady współtowarzyszy. I byli przygotowani, by narażać życie dla przyjaciół. Większość z nich zwierzała się kumplowi z najmroczniejszych sekretów, a niektórzy dzielili się nawet podkoszulkami i skarpetkami.

Wielu moich rozmówców miało takiego przyjaciela, jakim był Alex dla Toma. Tom spotkał Alexa, Włocha z Malden w stanie Massachusetts, pierwszego dnia na misji i od razu się polubili. Razem jeździli dżipem, słuchali tej samej muzyki i czytali sobie nawzajem listy z domu. Razem się upijali i uganiali się za tymi samymi Wietnamkami z okolicznych barów. Po mniej więcej trzech miesiącach Tom poprowadził swój zespół na pieszy patrol po polach ryżowych, tuż przed zachodem słońca. Nagle znaleźli się pod ostrzałem. Zza zielonej ściany drzew otaczającej ich dżungli odezwał się karabin maszynowy, kładąc towarzyszy Toma jednego po drugim. Tom w niemym przerażeniu patrzył, jak wszyscy żołnierze jego plutonu w ciągu paru sekund leżeli zabici lub ranni. Na zawsze już wrył mu się w pamięć jeden obraz: tył głowy Alexa padającego twarzą w ryżowe źdźbła, ze stopami w górze. Tom płakał, gdy wspominał: „To był jedyny prawdziwy przyjaciel, jakiego kiedykolwiek miałem”. Później, każdej nocy, Tom słyszał krzyki swoich ludzi i widział ich ciała padające w wodę. Wszelkie dźwięki, zapachy czy obrazy przypominające mu o zasadzce (na przykład odgłos petard odpalanych w święto 4 lipca) sprawiały, że znowu czuł się tak przerażony, sparaliżowany i wściekły jak tamtego dnia, gdy helikopter ewakuował go z miejsca zasadzki.

Dla Toma może nawet gorsza niż powracające przebłyski wspomnień z zasadzki była pamięć tego, co stało się potem. Łatwo mogłem sobie wyobrazić, jak jego wściekłość z powodu śmierci przyjaciela stała się przyczyną kolejnych klęsk. Zanim zebrał się na odwagę, by mi o tym opowiedzieć, kilka miesięcy zajęła mu walka z paraliżującym wstydem.

Od niepamiętnych czasów wojownicy, jak Achilles z homerowskiej Iliady, na śmierć towarzyszy odpowiadali wybuchami nieopisanego gniewu. W dzień po zasadzce Tom w szale zemsty wpadł do pobliskiej wioski, zabijając dzieci, strzelając do niewinnego rolnika i gwałcąc wietnamską kobietę. Po tym prawdziwy powrót do domu stał się już dla niego praktycznie niemożliwy.

Jak mógłbyś stanąć twarzą w twarz ze swoją ukochaną i powiedzieć jej, że brutalnie zgwałciłeś kobietę taką jak ona, albo jak mógłbyś patrzeć na pierwsze kroki swojego syna i jednocześnie przypominać sobie dziecko, które zamordowałeś? Tom przeżył śmierć Alexa tak, jakby umarła jakaś część jego samego – ta część, która była dobra, szlachetna i godna zaufania. Trauma, niezależnie od tego, czy jest wynikiem czegoś, co zrobiono tobie, czy też czegoś, co zrobiłeś sam czy zrobiłaś sama, niemal zawsze utrudnia wchodzenie w intymne relacje. Po doświadczeniu niewyobrażalnego, jak możesz nauczyć się ponownie wierzyć sobie lub zaufać drugiej osobie? A z drugiej strony – jak możesz zaangażować się w intymny związek, jeśli wcześniej zostałeś brutalnie zgwałcony czy brutalnie zgwałcona?

Tom sumiennie pojawiał się na kolejnych wizytach, jakbym stał się dla niego ostatnią deską ratunku – ojcem, którego nigdy nie znał, Alexem, który przeżył zasadzkę. Pozwolenie sobie na to, żeby pamiętać, wymaga niezwykłego zaufania i odwagi.

Dla ludzi po traumie jedną z najtrudniejszych rzeczy jest zmierzenie się ze wstydem dotyczącym swojego zachowania w trakcie traumatycznego przeżycia, niezależnie od tego, czy jest to obiektywnie uzasadnione (jak przy popełnianiu okrutnych czynów), czy też nie (jak w przypadku dziecka, które stara się udobruchać swojego oprawcę). Jedną z pierwszych osób, które opisały ten fenomen, była Sarah Haley. Jej gabinet był w klinice VA tuż obok mojego. W pracy zatytułowanej „Gdy pacjent opisuje okrucieństwa”[6], która stała się głównym impulsem do ostatecznego stworzenia rozpoznania PTSD, Sarah omawiała trudności niemal nie do przejścia, towarzyszące mówieniu (i słuchaniu) o straszliwych zbrodniach popełnianych często przez żołnierzy w trakcie ich wojennych doświadczeń. Wystarczająco trudne jest stawienie czoła cierpieniu zadanemu przez innych, ale wielu straumatyzowanych ludzi w głębi duszy bardziej cierpi z powodu wstydu, jaki odczuwają w związku z tym, co zrobili (lub czego nie zrobili) w tamtych okolicznościach. Gardzą sobą, tym, jak czuli się przerażeni, pozbawieni kontroli, podnieceni lub wściekli.

Wiele lat później z podobnym zjawiskiem spotkałem się u dziecięcych ofiar molestowania: większość z nich odczuwa śmiertelny wstyd na wspomnienie tego, co zrobiły, żeby przeżyć i utrzymać więź z osobą, która je molestowała. Dotyczyło to zwłaszcza sytuacji, kiedy molestującym była osoba bliska dziecku, ktoś, od kogo było ono zależne. W rezultacie pojawiała się niejasność, czy było się ofiarą, czy też chętnie przystawało się na taki układ, a to z kolei wywoływało pomieszanie, niemożność rozróżnienia między miłością a strachem, między bólem a przyjemnością.

Ten dylemat będziemy jeszcze rozważać w dalszych częściach książki.

Odrętwienie

Może najgorszym z objawów prześladujących Toma była swego rodzaju emocjonalna drętwota. Z całych sił chciał kochać swoją rodzinę, ale po prostu nie mógł w sobie wzbudzić żadnych głębszych uczuć do nich. Czuł emocjonalny dystans do wszystkich, jakby serce mu zamarzło, albo jakby żył za szklaną ścianą oddzielającą go od świata. Ta drętwota obejmowała również jego samego. Poza krótkimi momentami wszechogarniającej wściekłości, a potem wstydu w zasadzie nie czuł nic. Mówił, że z trudem rozpoznawał się w lustrze przy goleniu. Gdy słyszał siebie w sądzie, jak przemawia w sprawie, czuł się, jakby obserwował cały proces z boku; był zdziwiony, jak ten facet – który przypadkiem wygląda jak on i gada jak on – umie znaleźć tak przekonujące argumenty. Gdy wygrywał – udawał, że się cieszy. Gdy przegrywał – wydawało się, że to przewidział i pogodził się z porażką, zanim jeszcze do niej doszło. Mimo że był bardzo skutecznym prawnikiem, zawsze czuł się jakby zawieszony w przestrzeni, bez poczucia sensu ani kierunku.

Jedyną rzeczą, jaka od czasu do czasu uwalniała go od poczucia bezcelowości, było intensywne zaangażowanie w jakąś sprawę. W trakcie naszych spotkań Tom bronił na przykład gangstera oskarżonego o morderstwo. Podczas procesu był całkowicie pochłonięty opracowywaniem strategii niezbędnej do wygrania sprawy i wielokrotnie pracował po nocach, by poświęcić się czemuś, co rzeczywiście go podniecało. „To jak być w ogniu bitwy”, opowiadał. Czuł, że żyje, i nic innego się nie liczyło. Z chwilą wygranej stracił jednak całą energię i poczucie sensu. Koszmary wróciły, podobnie jak napady gniewu. I to z taką siłą, że musiał przeprowadzić się do motelu, gdyż bał się wyrządzić krzywdę żonie lub dzieciom. Tyle że samotność też go przerażała, bo w niej tym głośniej odzywały się demony wojny. Tom starał się więc zająć czymkolwiek – pracą, piciem, narkotykami – co pozwoliłoby mu uniknąć konfrontacji z duchami przeszłości. Ciągle siedział w Soldier of Fortune, wyobrażając sobie, że zaciąga się jako najemnik w jednym z licznych konfliktów zbrojnych, jakie toczyły się wtedy w Afryce. Tamtej wiosny wyciągnął swojego harleya i ruszył na malowniczą Kancamagus Highway w New Hampshire. Wibracje, pęd powietrza i niebezpieczeństwo związane z tą podróżą pomogły mu pozbierać się na tyle, że mógł wrócić z motelowego pokoju do rodziny.

Reorganizacja postrzegania

W VA prowadziłem też inne badanie. Zaczęło się od prac nad koszmarami sennymi, a skończyło na odkrywaniu, w jaki sposób trauma zmienia ludzkie postrzeganie i wyobraźnię. W moim badaniu koszmarów pierwszy wziął udział Bill, były sanitariusz, który dziesięć lat wcześniej przeżył w Wietnamie niejedną ciężką akcję. Po przejściu do cywila zapisał się na teologię i został przydzielony do swojej pierwszej parafii kongregacjonistów, na przedmieściach Bostonu. Miał się dobrze, dopóki z żoną nie dochowali się pierwszego dziecka. Niedługo po narodzinach potomka żona Billa, pielęgniarka, wróciła do pracy, a on opiekował się dzieckiem, pracując nad kazaniami i zajmując się bieżącymi sprawami parafii. Pierwszego dnia, gdy został sam z niemowlęciem, a ono zaczęło płakać, nagle zalała go fala obrazów umierających wietnamskich dzieci. Nie mógł tego znieść. Musiał zadzwonić po żonę, a sam w panice przybiegł do szpitala. Mówił, że wciąż słyszy dziecięcy płacz i widzi obrazy zakrwawionych, poparzonych twarzyczek. Moi koledzy po fachu uważali, że wpadł w psychozę, bo zgodnie z wiedzą podawaną w ówczesnych podręcznikach halucynacje wzrokowe i słuchowe były objawami schizofrenii paranoidalnej. Te same książki, poza podaniem diagnozy, ustalały także przyczyny zaburzeń: psychozę Billa najprawdopodobniej wywołało poczucie, że stał się mniej ważny, odsunięty, a żona przelała uczucia na nowo narodzone dziecko.

Gdy przyszedłem tego dnia na izbę przyjęć, zobaczyłem Billa otoczonego wianuszkiem zafrasowanych doktorów, którzy przymierzali się do zaaplikowania mu mocnych leków przeciwpsychotycznych i odesłania go na oddział zamknięty. Opisali mi objawy i poprosili o opinię. Byłem zaintrygowany, ponieważ wcześniej pracowałem na oddziale specjalizującym się w leczeniu schizofreników. Tutaj w diagnozie coś się nie zgadzało. Zapytałem, czy mogę z nim porozmawiać, i po usłyszeniu jego opowieści niechcący sparafrazowałem Zygmunta Freuda, który w 1895 roku tak mówił o traumie: „Myślę, że ten człowiek cierpi na pamięć”. Powiedziałem Billowi, że spróbuję mu pomóc, i po zaproponowaniu kilku leków, których zadaniem było opanować atak paniki, spytałem, czy zgodziłby się wrócić za kilka dni i wziąć udział w moim badaniu koszmarów[7]. Zgodził się.

W ramach badania poddawaliśmy uczestników testowi Rorschacha[8]. W przeciwieństwie do testów wymagających odpowiedzi na jasno postawione pytania, tu odpowiedzi niemal nie dało się zafałszować. Rorschach w unikatowy sposób pozwala nam obserwować, jak z atramentowej plamy, czyli czegoś, co jest w zasadzie bodźcem bez konkretnego znaczenia, ludzie konstruują w myślach konkretny obraz. Ponieważ ludzie to istoty nadające znaczenia, mamy skłonność do tworzenia z tych plam obrazów, a nawet historii, tak jak robimy to, leżąc na łące w piękny, letni dzień i dostrzegając obrazy w przepływających nad naszymi głowami chmurach. To, co człowiek widzi w plamach testu Rorschacha, może nam wiele powiedzieć o tym, jak pracuje jego umysł. Bill na widok drugiej karty testu wykrzyknął z przerażeniem: „To jest dziecko, które widziałem w Wietnamie, jak rozrywa je bomba. W centrum, widzisz, spalone ciało, rany, a wokół tryska krew”. Ciężko dyszał, czoło spływało mu potem i wyglądał, jakby dopadł go atak paniki podobny do tego, który przywiódł go do kliniki VA. Co do mnie, to choć słyszałem o weteranach opisujących nawracające fale wspomnień, po raz pierwszy miałem okazję coś takiego obserwować. Wtedy, w moim gabinecie, Bill najwyraźniej widział te same obrazy, czuł te same zapachy i odczuwał te same fizyczne doznania, jakie towarzyszyły mu w trakcie tamtego zdarzenia. Dziesięć lat po tym, jak bezsilnie trzymał w ramionach umierające dziecko, weteran powtórnie przeżywał tamtą traumę, a wyzwalającym bodźcem była plama atramentu. Bycie naocznym świadkiem tego flashbacku we własnym gabinecie pomogło mi uświadomić sobie, jakich cierpień regularnie doświadczali byli żołnierze, którym starałem się pomóc, i zrozumieć, jak ważne jest znalezienie skutecznej recepty. Samo traumatyczne wydarzenie, niezależnie od tego, jakkolwiek by było przerażające, miało swój początek, środek i koniec. Teraz jednak widziałem, że można je przeżywać wielokrotnie i to jest jeszcze gorsze. Nigdy nie wiesz, kiedy znów dopadną cię wspomnienia ani kiedy przestaną cię torturować. Lata zajęło mi opracowanie skutecznej metody leczenia flashbacków, a Bill był w tym procesie jednym z moich najważniejszych nauczycieli.

Gdy zbadaliśmy testem Rorschacha jeszcze dwudziestu jeden innych weteranów, odpowiedzi były spójne: szesnastu, widząc drugą kartę, zareagowało, jakby doświadczali wojennej traumy. Druga karta testu jest pierwszą, w której pojawia się kolor – czerwień – i często wywołuje w odpowiedzi tzw. efekt kolorystyczny. Byli żołnierze opisywali tę kartę: „To wnętrzności mojego przyjaciela Jima po tym, jak rozpłatał go pocisk moździerzowy” albo: „To szyja mojego kumpla Danny’ego po tym, jak odstrzeliło mu głowę, gdy jedliśmy lunch”. Żaden nie wspomniał o tańczących małpach, trzepocących skrzydłami motylach, facetach na motorach czy innych standardowych, czasem dziwacznych odpowiedziach, jakich udziela większość ludzi poddanych temu testowi.

I choć większość weteranów była wstrząśnięta tym, co zobaczyli, jeszcze bardziej niepokojąca była reakcja pozostałej piątki: po prostu się „zawiesili”. Jeden powiedział: „To nic. To tylko plama z atramentu”. Oczywiście miał rację, ale normalny człowiek w odpowiedzi na wieloznaczny bodziec używa wyobraźni, żeby coś jednak z niego wyczytać.

Z testów Rorschacha dowiedzieliśmy się, że straumatyzowani ludzie mają skłonność do nakładania swoich przeżyć na wszystko wokół i kłopot z właściwym odczytywaniem tego, co się dzieje w ich otoczeniu. Nie ma tu miejsca na życiowe „odcienie szarości”. Nauczyliśmy się też, że uraz zmienia wyobraźnię. Tych pięciu mężczyzn, którzy w plamach „widzieli nic”, utraciło zdolność umysłu do swobodnego bujania w skojarzeniach. To samo dotyczyło zresztą pozostałej szesnastki – to, że dostrzegali w kleksach tylko sceny z przeszłości, świadczyło bowiem, że utracili umysłową elastyczność, jaka jest flagowym okrętem wyobraźni. Zamiast tego ich mózgi wciąż odtwarzały to samo stare nagranie.

Dla jakości naszego życia wyobraźnia ma absolutnie kluczowe znaczenie. To ona pozwala nam porzucać codzienną, rutynową egzystencję na rzecz fantazji o podróżach, dobrym jedzeniu, seksie, zakochaniu czy o tym, że mamy ostatnie słowo w dyskusji – o wszystkim, co sprawia, że życie jest ciekawe. Dzięki wyobraźni możemy rozważać nowe możliwości, a to niezbędny punkt startowy do urzeczywistniania pragnień. Wyobraźnia napędza kreatywność, uwalnia od nudy, łagodzi ból, zwiększa przyjemność i wzbogaca nasze najbardziej intymne relacje. Gdy ludzie ciągle, wręcz obsesyjnie powracają do przeszłości, do ostatniego momentu, kiedy przeżywali silne zaangażowanie i głębokie uczucia, dochodzi do zaniku wyobraźni i umysłowej elastyczności. Bez wyobraźni nie ma zaś nadziei, nie ma szans na marzenia o lepszej przyszłości, nie ma miejsca, do którego chcielibyśmy pojechać, celu, do którego warto dążyć. Testy Rorschacha nauczyły nas też, że osoby straumatyzowane patrzą na świat zupełnie inaczej niż zwykli ludzie. Dla większości z nas człowiek idący ku nam ulicą to po prostu ktoś, kto wyszedł na spacer. Dla ofiary gwałtu może się jednak wydawać potencjalnym prześladowcą i wywołać atak paniki. Surowy nauczyciel może onieśmielać przeciętnego dzieciaka, ale dla takiego, którego ojczym regularnie bije, może być personifikacją oprawcy i wywoływać napady wściekłości albo przeciwnie – przerażenia.

W kleszczach traumy

Naszą klinikę dosłownie zalewała fala weteranów szukających pomocy psychiatrycznej, jednak z powodu chronicznego niedostatku wykwalifikowanych lekarzy mogliśmy tylko zapisywać ich na długą listę oczekujących, nawet gdy oznaczało to, że nadal będą krzywdzić siebie i swoje rodziny. Zaczęliśmy dostrzegać rosnące statystyki aresztowań byłych żołnierzy za przestępstwa z użyciem przemocy i pijackie burdy, a równolegle alarmujący wzrost liczby samobójstw.

Dostałem zgodę na stworzenie grupy terapeutycznej dla młodych weteranów wojny wietnamskiej. Miała być dla nich czymś w rodzaju poczekalni, do czasu, aż mogliby rozpocząć „prawdziwą” terapię. Na pierwszej sesji dla grupy byłych marines pierwszy z zapytanych powiedział kategorycznie: „Nie chcę rozmawiać o wojnie”. Odpowiedziałem, że członkowie grupy mogą rozmawiać, o czym tylko chcą. Po półgodzinie nieznośnej ciszy, jeden z uczestników zaczął wreszcie mówić o wypadku swojego śmigłowca.

Ku memu zdumieniu reszta natychmiast się uaktywniła, niezwykle emocjonalnie opowiadając o traumatycznych przeżyciach. Wszyscy wrócili w kolejnym tygodniu. I w następnym. W grupie znaleźli oddźwięk i znaczenie tego, co wcześniej było jedynie przerażeniem i pustką. Odnowiło się w nich poczucie wspólnoty, tak ważne dla wojennych doświadczeń. Nalegali, że muszę zostać częścią ich nowo stworzonej jednostki, i na urodziny podarowali mi mundur kapitana marines. Patrząc z perspektywy, ten gest ujawniał część problemu: byłeś albo z nimi, albo przeciw nim – albo należałeś do zespołu, albo byłeś nikim. Po traumie świat ostro dzielił się na tych, którzy wiedzieli, i tych, którzy nie mieli pojęcia. Ludziom, którzy nie przeżyli takich jak twoje traumatycznych doświadczeń, nie można było ufać, bo nie mogli cię zrozumieć. Niestety, często za linią podziału pozostawali małżonkowie, dzieci i współpracownicy.

Później prowadziłem inną grupę weteranów – tym razem żołnierzy armii Pattona – mocno już po siedemdziesiątce, z których każdy mógłby być moim ojcem. Spotykaliśmy się w poniedziałki, o ósmej rano. W Bostonie publiczny transport bywa paraliżowany przez zawieje śnieżne, ale ku mojemu zadziwieniu wszyscy stawiali się punktualnie, choć niektórzy musieli przedzierać się przez śnieg wiele mil, żeby dotrzeć do kliniki VA. Na Gwiazdkę podarowali mi wojskowy zegarek z lat czterdziestych. Podobnie jak w przypadku mojej grupy marines, tu także nie mogłem być „ich” lekarzem, jeśli nie zostałem jednym z nich.

Doświadczenia te były niezwykle poruszające, ale ograniczenia terapii grupowej ujawniły się bardzo wyraźnie, gdy prosiłem uczestników, żeby opowiedzieli o problemach, z jakimi stykają się w codziennym życiu: o relacjach z żonami, dziećmi, przyjaciółkami i rodziną; o kontaktach z szefami i o znajdowaniu satysfakcji z pracy; o piciu na umór. Typową reakcją było wycofanie i opór, po czym zaczynali po raz kolejny wspominać, jak przebili bagnetem pierś niemieckiego żołnierza w lesie Hurtgen[9] albo jak ich helikopter został zestrzelony nad wietnamską dżunglą.

Niezależnie od tego, czy trauma wydarzyła się dziesięć lat temu, czy ponad czterdzieści, moi pacjenci nie mogli przerzucić mostu nad przepaścią między ich wojennymi doświadczeniami a obecnym życiem. Można powiedzieć, że to samo zdarzenie, które było dla nich źródłem tak przemożnego bólu, stało się również jedynym sensem istnienia. Czuli, że naprawdę żyją tylko wtedy, gdy ponownie przeżywali swoją traumatyczną przeszłość.

Diagnozowanie stresu pourazowego

W tamtych czasach w VA weterani dostawali od nas rozmaite etykietki: alkoholizm, nadużywanie zabronionych substancji, depresja, zaburzenia nastroju, nawet schizofrenia. Wypróbowywaliśmy też na nich wszystkie podręcznikowe terapie, ale przy całym naszym zaangażowaniu stało się jasne, że osiągaliśmy niewiele. Silne leki, jakie przepisywaliśmy tym mężczyznom, pozostawiały ich w stanie takiego otumanienia, że ledwie mogli funkcjonować. Gdy zachęcaliśmy ich, żeby szczegółowo opisali swoje traumatyczne przeżycia, zamiast pomóc, niechcący wywoływaliśmy u nich ponowne przeżywanie tamtych chwil, ze wszystkimi towarzyszącymi temu odczuciami. Wielu rezygnowało z leczenia, bo nie tylko nie pomagaliśmy, ale jeszcze pogarszaliśmy sprawę.

Punktem zwrotnym okazał się skuteczny lobbying grupy weteranów z Wietnamu wspieranych przez nowojorskich psychoanalityków – Chaima Shatana i Roberta J. Liftona – w Amerykańskim Towarzystwie Psychiatrycznym. W roku 1980 ich wysiłki doprowadziły do wprowadzenia nowej jednostki diagnostycznej: zespołu stresu pourazowego (PTSD), która opisywała zespół objawów wspólnych – w mniejszym lub większym stopniu – dla wszystkich byłych żołnierzy, których leczyliśmy.

Systematyczna identyfikacja objawów i ich połączenie w jedno schorzenie pozwoliły w końcu nazwać cierpienie ludzi przytłoczonych przerażeniem i bezsilnością. Koncepcyjne ramy PTSD legły u podstaw totalnej zmiany w naszym rozumieniu pacjentów. To z kolei doprowadziło do istnej eksplozji badań i prób znalezienia skutecznych terapii.

Zainspirowany możliwościami, jakie dawało to nowe rozpoznanie, zaproponowałem mojemu Szpitalowi Weteranów badanie nad biologią traumatycznych wspomnień. Czy pamięć tych, którzy cierpią na PTSD różni się od pamięci innych ludzi? Na ogół przykre wspomnienia w końcu się zacierają albo zmieniają w bardziej łagodną wersję. Jednak większość naszych pacjentów nie potrafiła sprawić, by ich przeszłość odeszła w przeszłość[10].

W pierwszych słowach listu odrzucającego moją prośbę o finansowanie napisano: „Nigdy nie wykazano, że PTSD ma znaczenie dla misji Administracji Weteranów (VA)”. Od tamtego czasu, rzecz jasna, wiele się zmieniło, a misja VA zdaje się ogniskować wokół diagnozowania PTSD i urazów mózgu, zaś znaczące środki przeznaczane są na „zastosowanie terapii opartych na dowodach naukowych” w leczeniu weteranów wojennych. Wtedy jednak sprawy miały się inaczej i nie chcąc dalej pracować w organizacji, której poglądy na rzeczywistość były tak odległe od moich, złożyłem rezygnację; w 1982 roku przyjąłem posadę w Massachusetts Mental Health Center, szpitalu uniwersyteckim Uniwersytetu Harvarda, gdzie szkoliłem się w psychiatrii. Moim nowym zadaniem było nauczanie zupełnie świeżej dziedziny – psychofarmakologii, czyli podawania leków celem złagodzenia problemów psychicznych.

W mojej nowej pracy niemal codziennie spotykałem się z problemami, które – jak sądziłem – zostawiłem za sobą wraz z posadą w VA. Moje doświadczenia z weteranami tak wyczuliły mnie na wpływ traumy, że teraz zupełnie inaczej słuchałem pacjentów z depresją lub niepokojem, którzy opowiadali mi historie o molestowaniu i przemocy rodzinnej. Szczególnie uderzyło mnie, jak wiele kobiet mówiło, że w dzieciństwie były wykorzystywane seksualnie. Było to zadziwiające, gdyż w standardowym podręczniku psychiatrii pisano, że kazirodztwo jest w Stanach niezwykłą rzadkością i zdarza się jakiś raz na milion kobiet[11]. Biorąc pod uwagę, że w kraju żyło wtedy tylko około stu milionów pań, zacząłem się zastanawiać, jakim cudem czterdzieści siedem, czyli niemal połowa, znalazło drogę do mojego gabinetu w podziemiach szpitala. Dalej w podręczniku stało: „Nie ma uzgodnionego poglądu na rolę kazirodczego związku ojciec–córka jako źródła późniejszych poważnych zmian psychopatologicznych”.

Moich pacjentek doświadczonych przeżyciem kazirodczego związku raczej nie dało się określić mianem wolnych od „późniejszych poważnych zmian psychopatologicznych” – były w głębokiej depresji, zagubione i często przejawiały dziwaczne zachowania autodestrukcyjne, jak na przykład cięcie się żyletkami. W podręczniku psychiatrii kazirodztwo niemalże sankcjonowano, wyjaśniając, że „takie zachowania zmniejszają podatność obiektu na rozwój psychoz i pozwalają na lepsze przystosowanie do świata zewnętrznego”[12]. W rzeczywistości okazało się, że kazirodztwo ma na samopoczucie kobiet wybitnie destrukcyjny wpływ.

Pod wieloma względami pacjentki te nie różniły się zbytnio od weteranów wojennych, których tak niedawno zostawiłem za sobą, odchodząc z VA. Też miały koszmary i przerażające retrospekcje. Też przechodziły od wybuchów gniewu do długich okresów emocjonalnego wycofania, wręcz zablokowania. Większość miała trudności w kontaktach z ludźmi i utrzymaniu znaczących, głębszych relacji. Teraz wiemy, że wojna nie jest jedyną katastrofą, która niszczy ludzkie życia. Podczas gdy mniej więcej co czwarty żołnierz, który znalazł się na linii frontu, może mieć poważne problemy związane ze stresem pourazowym[13], większość Amerykanów na jakimś etapie swojego życia doświadcza przestępstwa z użyciem przemocy, zaś dokładniejsze statystyki ujawniają, że ofiarą gwałtu padło w USA dwanaście milionów kobiet. Ponad połowa z tych gwałtów dotyczy dziewcząt, które nie skończyły jeszcze piętnastu lat[14]. Dla wielu wojna zaczyna się w domu: co roku zgłaszanych jest około trzech milionów przypadków molestowania lub zaniedbywania dzieci. Milion to sprawy poważne i wystarczająco wiarygodne, żeby zmusić lokalne władze lub sądy do podjęcia działań[15].

Innymi słowy, na każdego żołnierza służącego w strefie wojny, za granicami kraju, przypada dziesięcioro dzieci zagrożonych przemocą we własnych domach. To szczególnie tragiczne, bo dorastającym dzieciom bardzo trudno jest otrząsnąć się z bólu i przerażenia, gdy ich źródłem nie jest wróg, lecz opiekun.

Nowe zrozumienie

W trakcie tych trzydziestu lat, od kiedy poznałem Toma, bardzo wiele dowiedzieliśmy się nie tylko o wpływie i przejawach traumy, ale i o metodach pomocy osobom, które przeżyły traumę, w powrocie do normalności. Od lat dziewięćdziesiątych XX wieku dzięki metodom neuroobrazowania zaczęliśmy widzieć, co naprawdę dzieje się mózgach straumatyzowanych osób. Okazało się to niezbędne do poznania rozmiarów zniszczeń dokonanych przez traumę i do opracowania zupełnie nowych dróg ich naprawy.

Zaczęliśmy też rozumieć, w jaki sposób tak wszechogarniające doświadczenia zmieniają nasze najgłębsze odczucia i nasze relacje z rzeczywistością – absolutne podstawy tego, kim jesteśmy.

Dowiedzieliśmy się, że trauma nie jest tylko zdarzeniem, które miało miejsce kiedyś w przeszłości; to także ślad, jaki to wydarzenie odcisnęło w umyśle, mózgu i ciele. Ten ślad ma konsekwencje: zmienia sposób, w jaki ludzki organizm radzi sobie w teraźniejszości.

Trauma prowadzi do kompletnej reorganizacji systemu przetwarzania bodźców przez umysł i mózg. Zmienia nie tylko nasz sposób myślenia i to, o czym myślimy, ale także całą naszą zdolność myślenia. Odkryliśmy, że pomaganie ofiarom traumy w znalezieniu słów opisujących to, co im się przydarzyło, ma ogromne znaczenie, ale zwykle nie wystarcza. Sam akt opowiadania swojej historii nie musi zmienić automatycznych reakcji fizjologicznych i hormonalnych, jakie zachodzą w ciele, które przez cały czas pozostaje hiperczujne, w każdej chwili gotowe na atak lub gwałt. By coś naprawdę zmienić, ciało musi nauczyć się, że niebezpieczeństwo minęło, a ono może zacząć żyć w teraźniejszości. Nasze próby zrozumienia traumy sprawiły, że zaczęliśmy myśleć inaczej nie tylko o strukturze umysłu, ale i o procesach, które go uzdrawiają.

Rozdział 2

Rewolucja w rozumieniu mózgu i umysłu

Im większe wątpliwości, tym większe oświecenie, im mniej wątpliwości, tym mniejsze oświecenie. Nie ma wątpliwości, nie ma oświecenia.

C.-C. Chang, Praktyka Zen

Przeżywasz ten maleńki skrawek czasu, który jest twoim, ale ten skrawek to nie tylko twoje życie. To suma wszystkich żyć, które toczą się równolegle z twoim. […] To, czym jesteś, to przejaw Historii.

Robert Penn Warren, World Enough and Time

Pod koniec lat sześćdziesiątych, na urlopie dziekańskim między pierwszym a drugim rokiem moich studiów medycznych, stałem się przypadkowym świadkiem przełomu w podejściu lekarzy do chorób psychicznych. Załapałem się na dobrze płatną fuchę jako pomoc na oddziale badawczym w Massachusetts Mental Health Center (MMHC), gdzie byłem odpowiedzialny za organizowanie pacjentom rozrywek.

MMHC od dawna uznawano za jeden z najlepszych szpitali psychiatrycznych w kraju, prawdziwy klejnot w koronie edukacyjnego imperium harwardzkiej szkoły medycznej. Na „moim” oddziale prowadzono badania, których celem było określenie, czy w leczeniu młodych ludzi z pierwszym w życiu załamaniem nerwowym zdiagnozowanym jako schizofrenia lepsze efekty dawała psycho- czy też farmakoterapia.

Wtedy w MMHC na pierwszym miejscu w leczeniu chorób psychicznych była „terapia rozmową” – pokłosie freudowskiej psychoanalizy. Jednakże na początku lat pięćdziesiątych grupa francuskich naukowców odkryła chloropromazynę – nowy lek (sprzedawany pod nazwą Thorazine), który „uspokajał” pacjentów, zmniejszał pobudzenie i omamy. Pojawiły się nadzieje na stworzenie preparatów, które skutecznie leczyłyby poważne problemy psychiczne, jak depresja, ataki paniki, niepokoju czy manii, a także łagodziły najtrudniejsze objawy schizofrenii.

Na moim stanowisku nie miałem nic wspólnego z pracą naukową oddziału i nigdy mi nie powiedziano, jakie leczenie dostają poszczególni chorzy. Wszyscy byli mniej więcej w moim wieku – studenci z Harvardu, MIT i Boston University. Niektórzy próbowali się zabić, inni cięli się – nożem albo żyletką, wielu zaatakowało współlokatora lub w inny sposób przeraziło rodziców czy przyjaciół swoim nieprzewidywalnym, irracjonalnym zachowaniem. Moim zadaniem było angażować ich w „normalne”, studenckie życie, na przykład organizować wypady do lokalnej pizzerii, na biwak w lasach państwowych, na mecze Red Sox czy przejażdżki łódką po Charles River.

Jako zupełny żółtodziób, w skupieniu przesiadywałem na oddziałowych zebraniach, starając się zrozumieć skomplikowaną logikę wyrażania się pacjentów. Musiałem się też nauczyć, jak radzić sobie z ich niezrozumiałymi wybuchami i pełnym przerażenia wycofaniem. Pewnego ranka znalazłem pacjentkę stojącą w swojej sali niczym posąg, z jedną ręką wyciągniętą przed siebie w obronnym geście i twarzą zastygłą w grymasie przerażenia. Stała tam, bez ruchu, przynajmniej przez dwanaście godzin. Lekarze podali mi nazwę jej przypadłości: katatonia, ale nawet w podręcznikach, które przewertowałem, nie było mowy o tym, jak można jej pomóc. Po prostu pozwoliliśmy na naturalny przebieg choroby.

Trauma u zarania

Spędziłem na oddziale wiele nocy i weekendów. To dało mi możliwość obserwacji, jakiej nie mieli „regularni” lekarze podczas swoich krótkich wizyt. Nocami pacjenci, gdy nie mogli spać, przychodzili ciasno owinięci szlafrokiem do pielęgniarskiej dyżurki, gdzie przy przytłumionym świetle opowiadali swoje historie. Spokój nocy wydawał się pomagać im w otwarciu się i opowiadali mi historie o biciu, poniżaniu i molestowaniu, często przez własnych rodziców, czasami przez krewnych, kolegów z klasy albo sąsiadów. Dzielili się wspomnieniami o tym, jak leżeli w nocy w łóżku, bezsilni i przerażeni, słysząc, jak ojciec albo przyjaciel bije matkę, słuchając przerażających gróźb, jakie rodzice wykrzykiwali do siebie nawzajem, słysząc trzask rozbijanych mebli. Inni mówili o pijanych ojcach – jak słyszeli ich kroki na schodach i jak czekali, aż wejdą do ich pokoju, wyciągną z łóżka i ukarzą za jakieś wyimaginowane przewinienia. Wiele z kobiet wspominało, jak leżały nocą, nie śpiąc, bez ruchu, czekając na nieuniknione – na przyjście brata lub ojca, który je molestował.

Podczas porannych obchodów młodzi lekarze prezentowali swoje „przypadki” nadzorującym ich profesorom. My – pomocnicy – mogliśmy tylko milcząco przyglądać się temu rytuałowi. Rzadko wspominano opowieści, jakich ja wysłuchiwałem, jednak wiele późniejszych badań potwierdziło znaczenie takich śródnocnych spowiedzi. Dziś wiemy, że ponad połowa osób szukających pomocy psychiatry doświadczyła przemocy, porzucenia, zaniedbania, a nawet gwałtu w dzieciństwie lub była świadkami przemocy w rodzinie[16]. Takie przeżycia wydawały się jednak być zupełnie pomijane w trakcie obchodów. Często dziwiłem się beznamiętnemu omawianiu objawów i ilości czasu, jaką poświęcano na próby opanowania myśli samobójczych i autodestrukcyjnych zachowań pacjenta, zamiast spróbować zrozumieć przyczyny jego rozpaczy i bezsilności. Uderzało mnie też to, jak niewiele uwagi poświęcano osiągnięciom i aspiracjom chorych; temu, kogo kochali albo nienawidzili, o kogo się troszczyli, co ich motywowało i angażowało, co paraliżowało, a co sprawiało, że się uspokajali – całej ekologii ich życia.

Kilka lat później, już jako młody lekarz, spotkałem się z wyjątkowo jaskrawym przykładem działania medykalistycznego modelu. Dorabiałem wtedy w katolickim szpitalu, przeprowadzając badania fizykalne kobiet przyjmowanych na terapię elektrowstrząsami z powodu depresji. Jako od zawsze ciekawski imigrant, oprócz zadawania standardowych pytań zagadywałem o ich życie. Wiele wyrzucało wtedy z siebie opowieści o bolesnych związkach, trudnych dzieciach i poczuciu winy z powodu aborcji. W miarę jak mówiły, wyraźnie poprawiał im się nastrój i często wylewnie dziękowały mi, że zechciałem ich wysłuchać. Często zaczynały się zastanawiać, czy po tym, jak zrzuciły z piersi ten ciężar, jeszcze potrzebują elektrowstrząsów. Na koniec tych spotkań zawsze czułem smutek, wiedząc, że zaaplikowane im następnego ranka leczenie wymaże z ich pamięci wszelkie wspomnienia naszej rozmowy. Nie wytrwałem długo w tej pracy.

W dniach wolnych od zajęć na oddziale w MMHC często chodziłem do biblioteki medycznej Countway, żeby dowiedzieć się więcej o ludziach, którym miałem pomagać. Pewnego sobotniego popołudnia natknąłem się na szanowaną do dziś monografię: podręcznik Eugena Bleulera z 1911 roku na temat dementia praecox (otępienia wczesnego). Obserwacje autora były fascynujące:

Wśród cielesnych omamów schizofrenicznych zdecydowanie najczęstsze i najistotniejsze są te seksualne. Pacjenci doświadczają wszystkich wzlotów i uniesień związanych z normalną i zaburzoną satysfakcją seksualną, ale jeszcze częściej wszelkich obscenicznych i obrzydliwych praktyk, jakie tylko może sobie wyobrazić w najbardziej ekstrawaganckich fantazjach. Mężczyźni czują, jak wyciąga się z nich nasienie albo wzbudza bolesne erekcje. Kobiety są gwałcone i krzywdzone w najbardziej nieprawdopodobny sposób. Mimo symbolicznych znaczeń wielu z tych omamów, większość odpowiada realnym odczuciom[17].

To dało mi do myślenia. Nasi pacjenci mieli halucynacje, lekarze rutynowo o nie pytali i zapisywali je w historii choroby jako objaw silnych zaburzeń. Jeśli jednak historie, których wysłuchiwałem na nocnej zmianie, były prawdziwe, to może i te „halucynacje” były w rzeczywistości skrawkami wspomnień rzeczywistych doświadczeń? Czy omamy to tylko wytwory chorego mózgu? Czy ludzie mogą wyobrażać sobie odczucia, których nigdy nie doświadczyli? Czy między kreatywnością a patologią wyobraźni da się wytyczyć jasną granicę? A między pamięcią a wyobraźnią? Odpowiedzi na te pytania nie ma do dziś, ale badania wykazały, że ludzie, którzy jako dzieci byli wykorzystywani, często odczuwają wrażenia zmysłowe (jak na przykład ból brzucha) bez widocznej przyczyny fizjologicznej; słyszą głosy ostrzegające przed niebezpieczeństwem albo oskarżające ich o straszliwe zbrodnie. Nie ma wątpliwości – wielu pacjentów na oddziale zachowywało się w sposób gwałtowny, dziwaczny albo autodestrukcyjny, zwłaszcza w chwilach, gdy czuli się sfrustrowani, blokowani lub niezrozumiani. Wpadali wtedy w szał, rzucali talerzami, rozbijali szyby w oknach i cięli się odłamkami szkła. Wtedy nie wiedziałem, dlaczego ktoś miałby reagować gniewem lub strachem na zwyczajną prośbę: „Pozwól mi wyczyścić ci włosy z tej mazi”. Zazwyczaj postępowałem za radą doświadczonych pielęgniarek, które dawały znać kiedy lepiej się wycofać, a kiedy – gdy to nie pomagało – unieruchomić pacjenta. Zadziwiło mnie i zaniepokoiło, że czasem czułem satysfakcję, gdy udało mi się powalić chorego na podłogę, żeby pielęgniarka mogła zrobić mu zastrzyk. I stopniowo uświadomiłem sobie, jak wiele naszego profesjonalnego szkolenia było poświęcone zachowaniu kontroli w obliczu przerażających i dezorientujących zdarzeń.

Sylvia była piękną dziewiętnastolatką, studentką Boston University, która na oddziale zazwyczaj siedziała samotnie w kącie, wyglądała na śmiertelnie przerażoną i praktycznie się nie odzywała, ale pogłoski o tym, że była dziewczyną ważnego miejscowego mafioza, okrywały ją aurą tajemniczości. Gdy przez ponad tydzień odmawiała jedzenia i zaczęła szybko chudnąć, lekarze zdecydowali, że trzeba ją karmić na siłę. Potrzeba było trzech ludzi, by ją przytrzymać, i kolejnego, który wprowadził jej do żołądka rurkę, przez którą pielęgniarka wlewała płynną papkę. Później, podczas nocnej rozmowy Sylvia cicho i nieśmiało opowiedziała mi o swoim dzieciństwie i o tym, jak gwałcili ją brat i wuj. Wtedy zdałem sobie sprawę, że nasz pokaz „opieki” musiał być dla niej czymś w rodzaju zbiorowego gwałtu.

To i podobne doświadczenia pomogły mi stworzyć zasadę, którą wpajam moim studentom: jeśli robisz pacjentowi coś, czego nie zrobiłbyś twoim dzieciom albo przyjaciołom, zastanów się, czy przypadkiem nie odtwarzasz traumy z jego przeszłości.

W mojej pracy kaowca zauważyłem jeszcze coś innego: w grupie pacjenci byli zaskakująco niezdarni i nieskoordynowani ruchowo. Gdy jechaliśmy na biwak, większość stała bezradnie, podczas gdy ja rozstawiałem namioty. Raz w trakcie burzy na Charles River niemal wywróciliśmy się razem z łódką, gdyż wszyscy sztywno siedzieli z tyłu, nie pojmując, że dla zrównoważenia łódki powinni zmienić pozycje. W rozgrywkach siatkówki personel zawsze był bardziej zgrany niż pacjenci. Inną charakterystyczną cechą wspólną chorych było to, że nawet podczas najbardziej swobodnych rozmów wydawali się skrępowani, brak im było naturalnej gestykulacji czy mimiki, jaką widuje się u gawędzących przyjaciół. Znaczenie tych obserwacji stało się dla mnie jasne dopiero, gdy spotkałem terapeutów pracy z ciałem – Petera Levine’a i Pat Ogden; w dalszych częściach książki będę wiele opowiadać o tym, jak trauma bierze w posiadanie nasze ciała.

Tłumaczenie cierpienia

Po roku pracy na oddziale badawczym wróciłem do studiowania, a potem, jako świeżo upieczony doktor – do MMHC na specjalizację z psychiatrii. Strasznie się cieszyłem, że mnie przyjęto. W końcu to tu szkoliło się wielu sławnych psychiatrów, takich jak Eric Kandel, późniejszy zdobywca Nagrody Nobla z fizjologii i medycyny. To tu, w czasie gdy odbywałem praktyki, w szpitalnej piwnicy Allan Hobson odkrył w mózgu komórki odpowiedzialne za tworzenie marzeń sennych. I to tu prowadzono pierwsze badania nad chemicznymi wyznacznikami depresji. Jednak wielu z nas – rezydentów – najbardziej przyciągali chorzy. Każdego dnia przez sześć godzin przebywaliśmy z nimi, a potem w grupie, pod okiem doświadczonych kolegów, dzieliliśmy się obserwacjami, zadawaliśmy pytania i rywalizowaliśmy o jak najmądrzejsze komentarze.

Nasz guru, Elvin Semrad, bardzo odradzał nam czytanie podręczników psychiatrii na pierwszym roku specjalizacji. (Intelektualna głodówka mogła mieć swój wpływ na to, że później większość z nas nie tylko pochłaniała książki, ale i sami dużo pisaliśmy). Semrad nie chciał, żeby nasze postrzeganie rzeczywistości zostało przysłonięte pseudopewnością psychiatrycznych rozpoznań. Pamiętam, jak spytałem go kiedyś: „Jak by pan nazwał tego pacjenta? Schizofrenikiem czy kimś z zaburzeniem schizoafektywnym?”, a on zatrzymał się, w zadumie pogładził brodę i odparł: „Myślę, że nazwałbym go Michael McIntyre”.

Semrad nauczył nas, że większość ludzkich cierpień wiąże się z miłością i ze stratą, a zadaniem terapeuty jest pomagać ludziom „uznać, doświadczać i znosić” rzeczywistość, ze wszystkimi jej przyjemnościami i przykrościami”. Najważniejszym źródłem naszego cierpienia są kłamstwa, które sami sobie wmawiamy”, powiedział kiedyś, zachęcając nas do uczciwości wobec samych siebie w każdym aspekcie naszego przeżywania. Często mawiał, że ludzie nigdy nie poczują się lepiej, jeśli nie dowiedzą się, co wiedzą, i nie poczują, co czują. Pamiętam, jak zdziwiło mnie, gdy ten poważany profesor Harvardu zwierzał się, że krzepiące było dla niego czuć tyłek swojej żony na swoim, gdy zasypiał. Przyznając się do takich prostych, ludzkich potrzeb, pomagał nam pojąć, jak podstawowe znaczenie mają one dla naszego życia. Gdy nie umiemy ich zaspokoić, nasza egzystencja karłowacieje, niezależnie od tego, jak wzniosłe byłyby nasze myśli i jak wspaniałe osiągnięcia. Zdrowienie, mówił nam, zależy od doświadczenia: możesz w pełni panować nad swoim życiem tylko wtedy, gdy uznasz realność swojego ciała we wszystkich jego aspektach.

Nasza profesja zmierzała jednak w innym kierunku. W roku 1968 „American Journal of Psychiatry” opublikował wyniki badań prowadzonych na oddziale, na którym kiedyś pracowałem. Bezsprzecznie wskazywały one, że schizofrenicy, którzy otrzymywali wyłącznie leki, mieli się lepiej niż ci, którzy trzy razy w tygodniu mieli sesje terapeutyczne z najlepszymi terapeutami w Bostonie[18]. Badanie to było jednym z kamieni milowych na szlaku, który stopniowo zmienił podejście medycyny i psychiatrii do problemów psychologicznych: od analizowania zmiennych przejawów uczuć i relacji do patofizjologicznego modelu odrębnych „zaburzeń” funkcji mózgu.

Sposób, w jaki medycyna traktuje ludzkie cierpienia, zawsze był determinowany przez dostępne w danym czasie technologie. Przed epoką oświecenia zaburzenia zachowania wiązano z wolą Boga, przypisywano grzechom, magii, czarownicom i złym duchom. Dopiero w dziewiętnastym wieku naukowcy z Francji i Niemiec zaczęli badać zachowanie jako adaptację do złożoności świata. Teraz pojawił się nowy paradygmat: gniew, żądza, duma, chciwość, skąpstwo i nieróbstwo – razem z resztą problemów, z jakimi my, ludzie, zmagaliśmy się od zawsze – zostały przemianowane na „zaburzenia”, które można wyleczyć dzięki podawaniu odpowiednich substancji chemicznych[19]. Wielu psychiatrów z ulgą, a wręcz zachwytem, powitało fakt, że stali się „prawdziwymi naukowcami”; takimi jak ich koledzy z innych specjalności; z laboratoriami, doświadczeniami na zwierzętach, kosztownym sprzętem i ze skomplikowanymi badaniami diagnostycznymi. Odsunęli na boczny tor wieloznaczne teorie filozofów takich jak Freud czy Jung. W najbardziej znanym podręczniku psychiatrii napisano wprost: „Za przyczynę chorób psychicznych uznaje się dziś nieprawidłowości w funkcjonowaniu mózgu, jego chemiczną nierównowagę”[20].

I ja, jak moi koledzy, bez wahania wszedłem w farmakologiczną rewolucję. W 1973 roku zostałem pierwszym głównym rezydentem na psychofarmakologii w MMHC. Być może byłem też pierwszym w Bostonie psychiatrą, który zaaplikował lit pacjentowi z chorobą dwubiegunową. (Przeczytałem o pracach Johna Cade’a nad litem, prowadzonych w Australii, i dostałem od szpitalnej komisji zgodę na jego użycie). Na licie kobieta, która co roku przez trzydzieści pięć lat w maju wpadała w manię, a w listopadzie – w depresję, ustabilizowała nastrój na trzy lata, gdy pozostawała pod moją opieką.

Byłem też częścią pierwszego amerykańskiego zespołu badawczego, który testował przeciwpsychotyczny lek Clozaril u przewlekle chorych, których przechowywano niczym warzywa na zapomnianych oddziałach starych zakładów psychiatrycznych[21]. Niektórzy zmieniali się w cudowny sposób: ci, którzy większość życia spędzili zamknięci we własnym, przerażającym świecie, mogli wrócić do rodzin i społeczności. Pacjenci pogrążeni w ciemnościach i rozpaczy zaczynali reagować na piękno kontaktów międzyludzkich i czerpać radość z pracy i zabawy. Te fascynujące rezultaty kazały nam z optymizmem patrzeć w przyszłość i wierzyć, że w końcu zwalczymy ludzkie cierpienie.

Leki przeciwpsychotyczne były głównym czynnikiem, który zmniejszył liczbę pacjentów szpitali psychiatrycznych w USA z ponad pół miliona w roku 1955 do niespełna stu tysięcy w 1996[22]. Dla tych, którzy nie pamiętają świata sprzed wprowadzenia tych leków do terapii, zmiana jest niemal niewyobrażalna. Jako student pierwszego roku odwiedziłem szpital stanowy Kankakee w Illinois i widziałem, jak w pozbawionym mebli pokoju wyposażonym w odpływowe kratki krzepki pielęgniarz polewał wodą z węża dziesiątki brudnych, nagich, niezbornych pacjentów. Dziś to wspomnienie wydaje się bardziej sennym koszmarem niż czymś, co widziałem na własne oczy. Moją pierwszą pracą po rezydenturze, w 1974 roku, była posada jednego z najmniej ważnych dyrektorów w poważanej niegdyś instytucji – Bostońskim Szpitalu Stanowym. Przed laty przebywały w nim tysiące pacjentów, a budynki (w tym szklarnie, ogrody i warsztaty) – w większości w ruinie – rozrzucone były na dziesiątkach hektarów. Gdy tam nastałem, pacjenci powoli przenoszeni byli do „społeczności” – tym pojemnym terminem określano anonimowe schroniska i domy opieki, gdzie większość kończyła. (Jak na ironię szpital zaczynał swoją działalność jako „azyl”. To słowo oznaczało kiedyś „świątynię” i dopiero z czasem nabrało innego znaczenia. W rzeczywistości oferował schronienie, miejsce, gdzie każdy wiedział, kim jest pacjent i jakie ma problemy).

W 1979 roku, wkrótce po tym, jak zacząłem pracę w VA, bramy bostońskiego szpitala stanowego zamknęły się na zawsze, a on sam stał się miastem duchów. Gdy tam pracowałem, działałem też w laboratorium psychofarmakologii MMHC, w którym zmieniano właśnie profil badawczy. W latach sześćdziesiątych naukowcy z Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) zaczęli rozwijać techniki izolowania i pomiaru stężeń hormonów i neuroprzekaźników we krwi i w mózgu. Neuroprzekaźniki to chemiczni posłańcy przekazujący informacje między neuronami, co umożliwia nam skuteczne angażowanie się w otaczający nas świat.

Gdy więc badacze znaleźli dowody na to, że nieprawidłowy poziom noradrenaliny ma związek z depresją, a dopaminy – ze schizofrenią, zaświtała nadzieja, że uda się stworzyć leki naprawiające takie swoiste nieprawidłowości w funkcjonowaniu mózgu. Nadzieja ta nigdy się w pełni nie urzeczywistniła, ale nasze wysiłki na rzecz określenia, jak leki mogą zmieniać objawy zaburzeń psychicznych, sprowadzały inną głęboką zmianę w naszym zawodzie. Potrzeba precyzyjnej i regularnej komunikacji wyników doprowadziła badaczy do stworzenia tzw. badawczych kryteriów diagnostycznych (Research Diagnostic Criteria), do czego i ja, prosty asystent, w pewien sposób się przyczyniłem. Stały się one podstawą pierwszego systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych – DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, czyli podręcznika diagnostyki i statystyki zaburzeń psychicznych) Amerykańskiego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (American Psychiatric Association), który dziś jest nazywany „biblią psychiatrii”.

Przedmowa do przełomowego trzeciego wydania z 1980 roku była odpowiednio skromna i przyznawała, że ten system diagnostyczny jest nieprecyzyjny – na tyle nieprecyzyjny, że nigdy nie powinien być używany do celów kryminalistycznych ani ubezpieczeniowych[23]. Jak zobaczymy, ta skromność nie przetrwała długo.

Nieunikniony wstrząs

Zafrapowany wieloma pytaniami na temat stresu pourazowego, które wciąż pozostawały bez odpowiedzi, zacząłem się zastanawiać, czy przynajmniej niektórych z tych odpowiedzi nie można by znaleźć w rodzącej się wtedy dziedzinie – neuropsychofarmakologii. Zacząłem bywać na spotkaniach American College of Neuropsychopharmacology (ACNP). W 1984 roku można tam było wysłuchać wielu fascynujących wykładów na temat tworzenia nowych leków, ale dopiero parę godzin przed planowanym powrotem do Bostonu trafiłem na prelekcję Stevena Maiera z University of Colorado, który współpracował z Martinem Seligmanem z University of Pennsylvania. Mówił o wyuczonej bezradności u zwierząt. Maier i Seligman razili psy zamknięte w klatkach prądem elektrycznym. Nazywali to „nieuniknionym wstrząsem”[24]. Jako miłośnik psów wiedziałem, że sam nigdy bym takiego badania nie przeprowadził, ale zaciekawiło mnie, jaki wpływ na zwierzęta miało takie okrucieństwo.

Po zaaplikowaniu psom serii wstrząsów badacze otworzyli klatki i ponownie porazili zwierzęta prądem. W grupie kontrolnej, dla której było to pierwsze spotkanie z wysokim napięciem, wszystkie psy natychmiast uciekły z klatek. Ale te, które wcześniej były zamknięte i nie mogły uniknąć bólu, nawet nie próbowały uciekać. Nawet gdy drzwi klatki były szeroko otwarte. Po prostu leżały, skomląc i wypróżniając się. Jak widać, sama możliwość ucieczki niekoniecznie sprawia, że straumatyzowane zwierzęta, czy też ludzie, wybiorą wolność. Wiele po prostu się poddaje, jak psy Maiera i Seligmana. Zamiast ryzyka związanego z nowymi możliwościami wybierają znany już strach. Prezentacja Maiera wstrząsnęła mną do głębi. Zdałem sobie sprawę, że to, co oni zrobili tym biednym psiakom, było tym samym, czego doświadczyli moi ludzcy straumatyzowani pacjenci. Oni też zostali poddani działaniu kogoś (lub czegoś), co wyrządziło im straszliwą krzywdę, i nie mogli od niej w żaden sposób uciec. Szybko przebiegłem myślą historie leczonych przeze mnie chorych. Niemal wszyscy byli w jakiś sposób zamknięci w pułapce, unieruchomieni, niezdolni do podjęcia działań, które mogłyby powstrzymać nieuniknione. Reakcja „walcz-lub-uciekaj” została zablokowana, a efektem było albo ekstremalne pobudzenie, albo totalna apatia.

Maier i Seligman wykazali również, że psy poddawane wstrząsom wydzielały znacznie większe niż normalnie ilości hormonów stresu. Potwierdzało to informacje na temat biologicznych korzeni stresu pourazowego, które dopiero zaczynaliśmy zdobywać. Wszyscy młodzi badacze, wśród których byli Steve Southwick i John Krystal z Yale, Arieh Shalev ze szkoły medycznej Hadassah w Jerozolimie, Frank Putnam z Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (National Institute of Mental Health – NIMH) i Roger Pitman, później pracujący na Harvardzie, stwierdzali, że osoby dotknięte traumą wydzielają duże ilości hormonów stresu jeszcze długo po tym, jak rzeczywiste niebezpieczeństwo minęło, zaś Rachel Yehuda z Mount Sinai w Nowym Jorku pokazała nam swoje pozornie paradoksalne wyniki, wskazujące, że w zespole stresu pourazowego stężenia kortyzolu – jednego z hormonów stresu – są niskie. Jej odkrycia zaczęły nabierać sensu dopiero, gdy prowadzone przez nią badania wyjaśniły, że kortyzol w zasadzie kończy odpowiedź na stres, wysyłając swoisty sygnał „wszystko w porządku”. Tymczasem w PTSD stężenia hormonów stresu nie wracają do podstawowego poziomu, mimo że zagrożenie minęło.

W idealnym świecie system hormonów stresu powinien zapewniać błyskawiczną odpowiedź na niebezpieczeństwo, a potem szybko wracać do równowagi. Jednak u pacjentów z PTSD ten system zawodzi. Sygnały walcz/uciekaj/zastygnij nadal napływają, chociaż już nie ma zagrożenia, i – podobnie jak u psów – stężenia hormonów nie wracają do normy. Ich stałe wydzielanie ujawnia się w postaci podniecenia lub paniki, a w długim okresie zupełnie rozstraja organizm.

Tego dnia nie zdążyłem na powrotny samolot do Bostonu, bo musiałem pomówić ze Steve’em Maierem. Prowadzone przez niego warsztaty nie tylko wyjaśniały źródła przynajmniej części problemów, z jakimi borykali się moi pacjenci, lecz również pokazywały potencjalne możliwości ich rozwiązania. Na przykład razem z Seligmanem wykazał on, że jedynym sposobem nauczenia straumatyzowanych psów, żeby po otwarciu drzwi zeszły z rażącej je prądem podłogi, było wywlekanie ich raz za razem z klatki, by fizycznie doświadczyły istnienia możliwości ucieczki. Zastanawiałem się, czy nie moglibyśmy podobnie sprawić, by moi pacjenci przestali myśleć, że nie mogą w żaden sposób się bronić? Czy oni także potrzebowali doznań fizycznych, żeby przywrócić najgłębsze, wewnętrzne poczucie kontroli? Co jeśli można by ich nauczyć, że fizyczny ruch pozwala uniknąć potencjalnego zagrożenia, sytuacji podobnej do tej, w jakiej niegdyś się znaleźli, bezbronni i w pułapce? To jeden z wniosków do których doszedłem i które szerzej omówię w rozdziale 5. tej książki.

Kolejne badania na myszach, szczurach, kotach, małpach i słoniach przyniosły jeszcze bardziej intrygujące rezultaty[25]. Gdy na przykład badacze puszczali zwierzętom głośne, przykre dźwięki, myszy wychowane w ciepłych gniazdach z mnóstwem pożywienia, natychmiast do nich uciekały. Tyle że inna grupa gryzoni, wychowana w głośnym otoczeniu i w niedostatku żywności, też uciekała do domu, nawet gdy trochę czasu spędziła w przyjemniejszym środowisku[26]. Przestraszone zwierzęta uciekają do domu, niezależnie, czy jest to bezpieczna przystań, czy piekło. Pomyślałem o moich pacjentach, który wracali do swoich rodzin po to, by kolejny raz zostać skrzywdzonymi. Czy straumatyzowane osoby są skazane na szukanie ucieczki do tego, co znane? A jeśli tak, to dlaczego, i czy można im pomóc przenieść więź na miejsca i działania, które są bezpieczne i przyjemne[27]?

Uzależnieni od traumy: Ból rozkoszy i rozkosz bólu

Jedną z rzeczy, jakie nas – mnie i mojego kolegę Marka Greenberga – uderzyły podczas prowadzenia grup terapeutycznych dla weteranów z Wietnamu, było to że mimo przerażenia i bólu wydawali się oni wracać do życia, gdy opowiadali o katastrofach swoich śmigłowców i o umierających towarzyszach. (Były korespondent „New York Timesa”, Chris Hedges, który relacjonował szereg brutalnych konfliktów, zatytułował swoją książkę: „Wojna to siła, która nadaje nam znaczenie” [War Is a Force That Gives Us Meaning][28]. Wiele straumatyzowanych osób wydaje się szukać doświadczeń, jakie dla większości z nas są odpychające[29], a pacjenci często skarżą się na nieokreślone uczucie pustki i znudzenia, jakie towarzyszy im, gdy nie są wściekli, pod presją albo zaangażowani w jakieś niebezpieczne działania.

Moja pacjentka Julia, gdy miała szesnaście lat, została brutalnie zgwałcona w hotelowym pokoju, a sprawca cały czas groził jej bronią. Wkrótce potem związała się z brutalnym alfonsem, który kazał jej się prostytuować. Regularnie ją bił. Raz za razem trafiała do aresztu za prostytucję, ale zawsze wracała do swojego dręczyciela. Wreszcie zainterweniowali jej dziadkowie: opłacili jej intensywny program rehabilitacyjny. Po jego ukończeniu zaczęła pracować jako recepcjonistka i zapisała się na zajęcia w miejscowym college’u. Na socjologii napisała pracę semestralną na temat wyzwalających możliwości prostytucji; podczas pisania przeczytała pamiętniki wielu sławnych kurtyzan. Kolejno porzucała wszystkie inne kursy. Krótki związek z kolegą z grupy skończył się, bo – jak mówiła – zanudzał ją na śmierć i nie mogła znieść jego bokserek. Potem poznała narkomana, który najpierw ją bił, a później zaczął prześladować. Zmotywowała się do powrotu na terapię dopiero po tym, jak po raz kolejny dotkliwie ją pobito.

Freud miał dla takich powtarzanych traumatycznych przeżyć określenie „przymus powtarzania”. Wierzył, tak jak wielu jego naśladowców, że ponowne odgrywanie podobnych doświadczeń to podświadome próby odzyskania kontroli nad sytuacją i że w końcu mogą doprowadzić do rozwiązania problemu. Na tę teorię nie ma żadnych dowodów – powtarzanie prowadzi tylko do pogłębiania bólu i nienawiści do siebie. Nawet ponowne przeżywanie traumy w trakcie terapii może wzmacniać obawy i obsesje.

Wspólnie z Markiem Greenbergiem zdecydowaliśmy, że chcemy dowiedzieć się więcej o tzw. atraktorach – rzeczach, które nas pociągają, motywują i dają poczucie, że żyjemy. Normalnie atraktory mają za zadanie poprawiać nam nastrój. Dlaczego zatem sytuacje niebezpieczne lub bolesne przyciągają tyle osób? W końcu znaleźliśmy badanie wyjaśniające, jak to się dzieje, że działania, które wywołują ból lub strach, mogą później stać się czymś podniecającym[30].

W latach siedemdziesiątych XX wieku Richard Solomon z University of Pennsylvania wykazał, że ciało może się przystosować do rozmaitych bodźców. Możemy się uzależnić od narkotyków, bo od początku dają nam poczucie szczęścia, ale takie zajęcia jak korzystanie z sauny, bieganie maratonów czy skakanie ze spadochronem z początku są mało przyjemne, często bolesne i przerażające, a jednak po jakimś czasie mogą dawać wiele przyjemności. Takie stopniowe przystosowanie oznacza, że organizm osiągnął nowy stan równowagi chemicznej. To dlatego – powiedzmy – maratończyk doznaje uczucia błogości i euforii, gdy kolejny raz przekracza granice możliwości swojego ciała.

W takim stanie, podobnie jak przy uzależnieniu od narkotyku, zaczynamy pożądać danego zachowania czy doświadczenia, a gdy nie możemy go zrealizować, doświadczamy stanu odstawienia. W końcu stajemy się bardziej zaabsorbowani unikaniem bólu związanego z odstawieniem niż samą aktywnością. Teoria ta może wyjaśniać, dlaczego niektórzy płacą komuś za to, żeby ich pobił, albo sami przypalają się papierosem. Albo dlaczego ciągną wyłącznie do ludzi, którzy ich krzywdzą. Strach i niechęć mogą, w pewien perwersyjny sposób, przekształcać się w przyjemność.

Solomon zakładał, że endorfiny – morfinopodobne substancje wydzielane przez mózg w odpowiedzi na stres – odgrywają rolę w powstawaniu opisanych przez niego paradoksalnych uzależnień. Przypomniałem sobie jego teorię, gdy mój biblioteczny nawyk zawiódł mnie do pracy z 1946 roku, zatytułowanej Pain in Men Wounded in Battle („Ból u rannych w walce”). Chirurg Henry K. Beecher zauważył w niej, że 75 procent ciężko rannych żołnierzy na froncie włoskim nie prosiło o morfinę, i wysnuł z tego wniosek, że „silne emocje mogą blokować odczuwanie bólu”[31].

Czy jego obserwacje można by odnieść do pacjentów z PTSD? Mark Greenberg, Roger Pitman, Scott Orr i ja postanowiliśmy zapytać ośmiu weteranów wojny wietnamskiej, czy zgodziliby się wziąć udział w standardowym teście badającym próg bólu podczas oglądania scen z różnych filmów. Pierwszy fragment pochodził z wizualnie brutalnego filmu Olivera Stone’a Pluton (1986). Podczas gdy weterani go oglądali, my mierzyliśmy, jak długo potrafią utrzymać prawą dłoń w kuble z lodowatą wodą. Potem całą procedurę powtórzyliśmy w trakcie łagodnego (i dawno zapomnianego) filmu. Siedmiu z ośmiu żołnierzy, oglądając Pluton, mogło utrzymać rękę w boleśnie zimnej wodzie o 30 procent dłużej. Obliczyliśmy, że dawka znieczulenia wywołana oglądaniem piętnastominutowego filmu wojennego była równa podaniu ośmiu miligramów morfiny – to mniej więcej tyle, ile ktoś z silnym bólem w klatce piersiowej dostałby na izbie przyjęć.

Stwierdziliśmy, że wysnuty przez Beechera wniosek, iż „silne emocje mogą blokować odczuwanie bólu”, wynika z wytwarzania i uwalniania przez mózg substancji morfinopodobnych. To z kolei sugerowało, że dla wielu osób doświadczonych traumą ponowna ekspozycja na stres może przynosić podobną ulgę od niepokoju[32]. To był interesujący eksperyment, ale nie wyjaśniał w pełni, dlaczego Julia wciąż wracała do swojego brutalnego alfonsa.

Kojenie umysłu

Spotkanie ACNP w 1985 roku dawało, o ile to w ogóle możliwe, jeszcze więcej do myślenia niż poprzednie. Profesor Kings College, Jeffrey Gray, wygłosił prelekcję o ciele migdałowatym – grudce komórek mózgowych decydującej o tym, czy dźwięk, obraz lub inne wrażenie zmysłowe będzie odebrane jako zagrożenie. Z danych profesora wynikało, że wrażliwość ciała migdałowatego zależała – przynajmniej w części – od tego, jakie jest w nim stężenie neuroprzekaźnika zwanego serotoniną. Zwierzęta, u których było ono niskie, były nadwrażliwe na stresujące bodźce (na przykład głośne dźwięki). Wyższy poziom serotoniny tłumił ich reakcję lekową i sprawiał, że w odpowiedzi na potencjalne zagrożenie rzadziej stawały się agresywne czy zastygały w przerażeniu[33].

Wydało mi się to bardzo istotne. Moi pacjenci zawsze wybuchali w reakcji na najmniejsze prowokacje i czuli się totalnie zniszczeni przy najbardziej błahym odrzuceniu. Zafascynowała mnie potencjalna rola serotoniny w PTSD. Inni badacze wykazali, że u małp samce alfa mają znacznie wyższe stężenie serotoniny niż zwierzęta będące niżej w hierarchii, ale stężenie to spada, gdy uniemożliwia im się utrzymywanie kontaktu wzrokowego z małpami, które kiedyś pokonały. I odwrotnie, małpy „z końca stawki” po otrzymaniu serotoniny zaczynały walkę o przywództwo stada[34]. Jak widać, otoczenie ma wpływ na równowagę chemiczną w mózgu. Sprawiając, że małpa spada w hierarchii stada, obniżamy jej stężenie serotoniny, podczas gdy zwiększając ilość tego neuroprzekaźnika u zwierzęcia, możemy podnieść jego pozycję.

Dla ludzi straumatyzowanych skutki tego odkrycia były oczywiste. Podobnie jak zwierzęta z niskim poziomem serotoniny u Graya, tak i oni byli nadreaktywni, a ich zdolność do współżycia w społeczności – często zachwiana. Gdybyśmy mogli znaleźć sposób na podniesienie stężenia serotoniny w mózgu, może udałoby się nam rozwiązać oba te problemy za jednym zamachem. Na tym samym spotkaniu ACNP dowiedziałem się, że firmy farmaceutyczne opracowują właśnie dwa nowe leki, których zadaniem miało być dokładnie to, o czym mówiłem – podnoszenie stężenia serotoniny w mózgu. Ponieważ jednak żaden z nich nie był jeszcze dostępny na rynku, krótko eksperymentowałem z suplementem diety zawierającym L-tryptofan, aminokwas będący prekursorem serotoniny w organizmie. (Wyniki okazały się rozczarowujące). Jeden z badanych wtedy leków nigdy nie trafił na rynek. Drugim była fluoksetyna, która pod handlową nazwą Prozac stała się jednym z najpopularniejszych preparatów psychoaktywnych w historii. W poniedziałek 8 lutego 1988 roku lek firmy Eli Lilly trafił do aptek. Pierwszą pacjentką, jaką tego dnia przyjąłem, była młoda kobieta, bardzo skrzywdzona w dzieciństwie, a obecnie zmagająca się z bulimią. Praktycznie większość życia spędzała między lodówką a toaletą, to zjadając ogromne ilości pożywienia, to usiłując je usunąć z organizmu wymiotami i środkami przeczyszczającymi. Dałem jej receptę na nowiutki lek, a gdy wróciła do mnie w czwartek, powiedziała: „Ostatnich kilka dni było zupełnie innych. Jadłam, gdy czułam głód, a przez resztę czasu odrabiałam lekcje”. Było to jedno z najmocniejszych oświadczeń, jakie kiedykolwiek usłyszałem w moim gabinecie.

W piątek przyjąłem kolejną pacjentkę, której w poniedziałek zapisałem prozac – matkę dwójki dzieci w wieku szkolnym, będącą w przewlekłej depresji, przekonaną, że nie potrafi być ani matką, ani żoną, i przytłoczoną żądaniami rodziców, którzy bardzo źle ją traktowali, gdy była dzieckiem. Po czterech dniach brania leku zapytała mnie, czy mogłaby opuścić kolejne spotkanie, które przypadało w poniedziałek, akurat w święto – dzień urodzin Waszyngtona. „W końcu”, wyjaśniała, „nigdy nie zabrałam w tym dniu moich dzieci na narty. Zawsze robi to mąż i nie ma ich cały dzień. Fajnie byłoby spędzić ten czas razem. Dać dzieciakom trochę dobrych wspomnień”.

Ta pacjentka wcześniej miała problem, żeby jakoś przeżyć kolejny dzień. Po jej wizycie zadzwoniłem do znajomego z Eli Lilly i powiedziałem: „Macie lek, który pomaga ludziom zakotwiczyć się w teraźniejszości, zamiast pozostawać zamkniętym w przeszłości”. Później firma przyznała mi niewielki grant na badanie efektów prozaku u sześćdziesięciu czterech osób z PTSD – dwudziestu dwóch kobiet i czterdziestu dwóch mężczyzn – pierwsze badanie działania nowej klasy leków w PTSD. Zespół naszej kliniki traumy włączył do niego trzydzieścioro troje cywilów, a moi współpracownicy i byli koledzy z VA – trzydziestu jeden weteranów wojennych. Przez osiem tygodni połowa każdej grupy otrzymywała prozac, a druga połowa – placebo. Badanie było prowadzone metodą podwójnie ślepej próby: ani pacjenci, ani my – badacze – nie wiedzieliśmy, co kto dostaje. To wykluczało podświadomy wpływ na końcową ocenę. Poprawę, choć w różnym zakresie, dostrzeżono u wszystkich, nawet w grupie łykającej placebo. W większości badań nad leczeniem PTSD efekt placebo jest znaczący. Ludzie, którzy zbierają się na odwagę, by wziąć udział w badaniu, za które im nie płacą, w którym raz po raz kłuje się ich igłami i w którym mają tylko 50 procent szans, że dostaną działający lek, muszą mieć naprawdę silną motywację wewnętrzną i chcieć rozwiązać swój problem.

Może nagrodą jest tylko uwaga, jaką się im poświęca, szansa, by mogli opowiedzieć, jak się czują i co myślą. Ale czyż podobnym „placebo” nie jest kojący ból całus matki w zadrapane dziecięce kolano?

Na pacjentów z kliniki traumy prozac działał znacznie lepiej niż placebo. W porównaniu z tymi, którzy dostawali pigułki z cukru, lepiej spali, lepiej panowali nad emocjami i mniej martwili się przeszłością[35]. Jednak ku naszemu zdziwieniu prozac w ogóle nie działał na weteranów wojennych z VA – u nich objawy PTSD pozostawały bez zmian. Wyniki te potwierdzono w większości kolejnych badań farmakologicznych na żołnierzach: część wykazywała niewielką poprawę, ale większość nie odnosiła z farmakoterapii żadnych korzyści. Nigdy nie potrafiłem tego wyjaśnić, a nie mogę zaakceptować najpopularniejszego wytłumaczenia, że nie zdrowieją, bo przestałaby im przysługiwać wojskowa emerytura lub renta. W końcu ciało migdałowate nic nie wie o rentach – ono tylko wykrywa zagrożenia.

Mimo wszystko leki takie jak prozac i jego kuzyni: zoloft, celexa, cymbalta czy paxil, wniosły znaczący wkład w leczenie zaburzeń związanych z traumą. W naszym badaniu nad prozakiem użyliśmy testu Rorschacha, żeby ocenić, jak straumatyzowane osoby postrzegają otoczenie. Dane te dały nam ważną wskazówkę na temat mechanizmu działania tej klasy leków (znanych pod fachową nazwą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny – SSRIs).

Przed erą prozaku reakcje tych pacjentów kontrolowały emocje. Pamiętam pewną Holenderkę (niebiorącą udziału w tym badaniu), która przyszła do mnie, żebym pomógł jej uporać się z traumą gwałtu, jakiego doświadczyła w dzieciństwie, ale była przekonana, że sam ją zgwałcę, jak tylko usłyszała, że też mówię z holenderskim akcentem. Prozac zupełnie to zmienił: dał pacjentom z PTSD spojrzeć na problem z perspektywy[36] i pomógł im zapanować nad impulsami. Jeffrey Gray musiał mieć rację: gdy stężenie serotoniny rosło, wielu z moich pacjentów przestawało nadmiernie reagować na bodźce.

Triumf farmakologii

Farmakologia szybko zrewolucjonizowała psychiatrię. Leki dały lekarzom poczucie większej skuteczności, a także dały coś poza psychoterapią. Leki tworzyły też dochody i zyski. Za granty od przemysłu farmaceutycznego wybudowaliśmy laboratoria pełne entuzjastycznych studentów i wysokospecjalistycznego sprzętu. Wydziały psychiatrii, zwykle umiejscowione w szpitalnych piwnicach, zaczęły przenosić się wyżej, zarówno dosłownie, jak i w przenośni, w sensie prestiżu. Jednym z symboli tych przemian była zamiana – na początku lat dziewięćdziesiątych – szpitalnego basenu MMHC w laboratorium, a boiska do koszykówki – w sale nowej kliniki farmakoterapii. Przez dziesiątki lat lekarze i pacjenci demokratycznie dzielili przyjemność pluskania się w basenie i gry w piłkę. Gdy byłem jeszcze asystentem, wiele godzin spędzałem na hali sportowej razem z chorymi. Było to jedyne miejsce, gdzie wszyscy mogliśmy odzyskać poczucie fizycznego dobrostanu, wyspa na morzu cierpienia, z jakim stykaliśmy się każdego dnia. Teraz stało się to miejscem, gdzie pacjenci mieli „zostać naprawieni”.

Farmakologiczna rewolucja, która zaczęła się tak obiecująco, koniec końców przyniosła zapewne tyle samo złego, co dobrego. Wszyscy, zarówno media i ogół społeczeństwa, jak i specjaliści[37], zaakceptowali teorię, że choroba psychiczna to przede wszystkim efekt nierównowagi chemicznej w mózgu. Nierównowagi, którą można wyrównać odpowiednimi preparatami. W wielu miejscach leki wyparły inne formy terapii i pozwoliły pacjentom stłumić problem, nie zajmując się jego przyczynami. Leki przeciwdepresyjne potrafią zupełnie zmienić życie chorych, pozwalając im na codzienne funkcjonowanie, a gdy – żeby złapać co noc choćby kilka godzin snu – mamy wybór między pigułką nasenną a upiciem się do nieprzytomności, raczej nie ma wątpliwości, co jest lepsze. Dla ludzi, którzy są wyczerpani próbami poradzenia sobie, „starając się to przecierpieć”, chodząc na jogę czy wypacając się na siłowni, farmaceutyki często przynoszą długo oczekiwaną ulgę, ratują życie. SSRIs pomagają straumatyzowanym ludziom wyzwolić się od przemożnych emocji, ale należy je traktować tylko jako wspomaganie całościowej terapii[38].

Po przeprowadzeniu licznych badań nad lekami stosowanymi w PTSD zrozumiałem, że używane w psychiatrii preparaty mają poważną wadę – odwracają uwagę od przyczyn problemu. Model „choroby mózgu” odbiera pacjentom kontrolę nad losem. Ich problemy mają rozwiązać lekarze i firmy ubezpieczeniowe. W ostatnich trzech dekadach leki psychiatryczne stały się nieodłączną częścią naszej kultury, z wątpliwym skutkiem. Weźmy preparaty przeciwdepresyjne. Gdyby naprawdę były tak skuteczne, jak kazano nam wierzyć, depresja powinna być dziś zaledwie drobnym, mało zauważalnym problemem w naszym społeczeństwie. Tymczasem, mimo że użycie antydepresantów wciąż rośnie, liczba hospitalizacji z powodu depresji nie spada. W ostatnim dwudziestoleciu liczba leczonych na tę chorobę potroiła się. Dziś antydepresanty łyka co dziesiąty Amerykanin[39].

Nowa generacja leków przeciwpsychotycznych, takich jak abilify, risperdal, zyprexa czy seroquel, należy do najlepiej sprzedających się leków w Stanach Zjednoczonych. W roku 2012 na abilify wydano 1 526 228 000 $ – więcej niż na jakikolwiek inny farmaceutyk. Trzecie miejsce zajęła cymbalta, antydepresant, który zgarnął ponad miliard[40], choć nigdy nie udowodniono, żeby był lepszy od starszych leków z tej grupy, takich jak prozac, dla których istnieją o wiele tańsze, generyczne odpowiedniki. Medicaid – rządowy program refundacyjny dla biednych – wydaje na leki przeciwpsychotyczne więcej niż na jakąkolwiek inną klasę farmaceutyków[41]. W 2008 roku, ostatnim, za jaki mamy pełne dane, zrefundowano ich za 3,6 mld dolarów, podczas gdy dziesięć lat wcześniej – w 1999 – zaledwie za 1,65 mld dolarów. W tym czasie potroiła się też liczba osób poniżej dwudziestego roku życia uprawnionych do refundowanych przez Medicaid recept na antypsychotyki. 4 listopada 2013 roku firma Johnson & Johnson zgodziła się wypłacić w ramach ugody ponad 2,2 mld dolarów odszkodowań w procesach karnych i cywilnych o to, że niewłaściwie promowała przeciwpsychotyczny Risperdal, zalecając go osobom starszym, dzieciom i niepełnosprawnym[42]. Nikt jednak nie poruszył odpowiedzialności lekarzy, którzy go przepisywali. Obecnie w USA pół miliona dzieci bierze leki przeciwpsychotyczne. Te z rodzin biednych czterokrotnie częściej niż te, których rodziców stać na prywatne ubezpieczenie. Leki te często są używane tylko po to, by wykorzystywane i zaniedbywane dzieci były bardziej posłuszne. W roku 2008 poprzez Medicaid przepisano antypsychotyki 19 045 dzieciom poniżej piątego roku życia[43]. W jednej z prac opartej na danych Medicaid z trzynastu stanów stwierdzono, że w rodzinach zastępczych takie leki dostawało 12,4 procent dzieci, podczas gdy w ogólnej populacji nieletnich uprawnionych do takich świadczeń – zaledwie 1,4 procent[44]. Antypsychotyki zmniejszają agresję i sprawiają, że dzieci są bardziej uległe, ale negatywnie wpływają na ich motywację, ciekawość i chęć zabawy – aspekty niezbędne w dojrzewaniu prawidłowo funkcjonującej w społeczności i współtworzącej ją jednostki. Leczone nimi dzieci są też bardziej narażone na to, że staną się chorobliwie otyłe i zapadną na cukrzycę. Jednocześnie wciąż wzrasta liczba przypadków przedawkowania leków psychiatrycznych w połączeniu z przeciwbólowymi[45].

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

[1] V. Felitti, et al., Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, „American Journal of Preventive Medicine” 14, nr 4 (1998): 245–258.

[2] Święto niepodległości USA – przyp. tłum.

[3] A. Kardiner, The Traumatic Neuroses of War, Nowy Jork: P. Hoeber, 1941. Później odkryłem, że w czasach I i II wojny światowej wydano liczne podręczniki na temat traumy wojennej, ale – jak napisał w 1947 Abram Kardiner: „Kwestia neurotycznych zaburzeń w wyniku wojny w ostatnich dwudziestu pięciu latach w dużym stopniu podlegała kaprysom zainteresowania społecznego i fanaberiom psychiatrii. Ani społeczeństwo ani psychiatria nie interesują się już tym w takim stopniu, jak zaraz po I wojnie światowej. Dlatego te zaburzenia nie są przedmiotem ustawicznych badań”.

[4] Ibidem, s. 7.

[5] B. A. van der Kolk, Adolescent Vulnerability to Post Traumatic Stress Disorder, „Psychiatry” 48 (1985): 365–370.

[6] S. A. Haley, When the Patient Reports Atrocities: Specific Treatment Considerations of the Vietnam Veteran, „Archives of General Psychiatry” 30 (1974): 191–196.

[7] E. Hartmann, B. A. van der Kolk i M. Olfield, A Preliminary Study of the Personality of the Nightmare Sufferer, „American Journal of Psychiatry” 138 (1981): 794–797; B. A. van der Kolk, et al., Nightmares and Trauma: Life-long and Traumatic Nightmares in Veterans, „American Journal of Psychiatry” 141 (1984): 187–190.

[8] B. A. van der Kolk i C. Ducey, The Psychological Processing of Traumatic Experience: Rorschach Patterns in PTSD, „Journal of Traumatic Stress” 2 (1989): 259–274.

[9] Najdłuższa bitwa armii amerykańskiej w II wojnie światowej, od 13 IX 1944 do 10 II 1945 – przyp. tłum.

[10] W przeciwieństwie do normalnych wspomnień, wspomnienia traumatyczne to bardziej fragmenty wrażeń, emocji, reakcji i obrazów, które są wciąż na nowo przeżywane w teraźniejszości. Badania wspomnień z Holocaustu prowadzone na Uniwersytecie Yale przez Dori Laub i Nanette C. Auerhahn, jak również książka Lawrence’a L. Langera Holocaust Testimonies: The Ruins of Memory, a przede wszystkim opisy Pierre’a Janeta z 1889, 1893 i 1905 na temat natury traumatycznych wspomnień pomogło nam uporządkować to, co widzieliśmy. Będziemy je omawiać w rozdziale o pamięci.

[11] D. J. Henderson, Incest, [w:] Comprehensive Textbook of Psychiatry, A. M. Freedman i H. I. Kaplan (red.), wyd. 2, Baltimore: Williams & Wilkins, 1974, s. 1536.

[12] Ibidem.

[13] K. H. Seal, et al., Bringing the War Back Home: Mental Health Disorders Among 103,788 U.S. Veterans Returning from Iraq and Afghanistan Seen at Department of Veterans Affairs Facilities, „Archives of Internal Medicine” 167, nr 5 (2007): 476–482; C. W. Hoge, J. L. Auchterlonie i C. S. Milliken, Mental Health Problems, Use of Mental Health Services, and Attrition from Military Service After Returning from Deployment to Iraq or Afghanistan, „Journal of the American Medical Association” 295, nr 9 (2006): 1023–1032.

[14] D. G. Kilpatrick i B. E. Saunders, Prevalence and Consequences of Child Victimization: Results from the National Survey of Adolescents: Final Report, Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina, 1997.

[15] U.S. Department of Health and Human Services, Administration on Children, Youth and Families, Child Maltreatment 2007, 2009. Patrz też: U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children’s Bureau, Child Maltreatment 2010, 2011.

[16] G. Ross Baker, et al., The Canadian Adverse Events Study: The Incidence of Adverse Events among Hospital Patients in Canada, „Canadian Medical Association Journal” 170, nr 11 (2004): 1678–1686; A.C. McFarlane, et al., Posttraumatic Stress Disorder in a General Psychiatric Inpatient Population, „Journal of Traumatic Stress” 14, nr 4 (2001): 633–645; Kim T. Mueser, et al., Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in Severe Mental Illness, „Journal of Consulting and Clinical Psychology” 66, nr 3 (1998): 493; National Trauma Consortium, www.nationaltraumaconsortium.org.

[17] E. Bleuler, Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias, przeł. J. Zinkin, Waszyngton: International Universities Press, 1950, s. 227.

[18] L. Grinspoon, J. Ewalt i R. I. Shader, Psychotherapy and Pharmacotherapy in Chronic Schizophrenia, „American Journal of Psychiatry” 124, nr 12 (1968): 1645–1652. Patrz też:: L. Grinspoon, J. Ewalt i R. I. Shader, Schizophrenia: Psychotherapy and Pharmacotherapy, Baltimore: Williams and Wilkins, 1972.

[19] T. R. Insel, Neuroscience: Shining Light on Depression, „Science” 317, nr 5839 (2007): 757–758. Patrz też:: C. M. France, P. H. Lysaker i R. P. Robinson, The ‘Chemical Imbalance’ Explanation for Depression: Origins, Lay Endorsement, and Clinical Implications, „Professional Psychology: Research and Practice” 38 (2007): 411–420.

[20] B. J. Deacon i J. J. Lickel, On the Brain Disease Model of Mental Disorders, „Behavior Therapist” 32, nr 6 (2009).

[21] J. O. Cole, et al., Drug Trials in Persistent Dyskinesia (Clozapine), [w:] Tardive Dyskinesia, Research and Treatment, R. C. Smith, J. M. Davis i W. E. Fahn (red.), Nowy Jork: Plenum, 1979.

[22] E. F. Torrey, Out of the Shadows: Confronting America’s Mental Illness Crisis, Nowy Jork: John Wiley & Sons, 1997). Jednakże równie ważne były inne czynniki, takie jak Community Mental Health Act prezydenta Kennedy’ego z 1963, w którym rząd federalny przejął płatności za opiekę psychiatryczną i który nagradzał stany za leczenie osób chorych psychicznie w ich środowisku, metodą ambulatoryjną.

[23] Komitet ds. Nomenklatury Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Grupa robocza ds. przeglądu DSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Publishing, 1980.

[24] S. F. Maier i M. E. Seligman, Learned Helplessness: Theory and Evidence, „Journal of Experimental Psychology: General” 105, nr 1 (1976): 3; patrz też: M. E. Seligman, S. F. Maier i J. H. Geer, Alleviation of Learned Helplessness in the Dog, „Journal of Abnormal Psychology” 73, nr 3 (1968): 256; oraz R. L. Jackson, J. H. Alexander i S. F. Maier, Learned Helplessness, Inactivity, and Associative Deficits: Effects of Inescapable Shock on Response Choice Escape Learning, „Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes” 6, no. 1 (1980): 1.

[25] G. A. Bradshaw i A. N. Schore, How Elephants Are Opening Doors: Developmental Neuroethology, Attachment and Social Context, „Ethology” 113 (2007): 426–436.

[26] D. Mitchell, S. Koleszar i R. A. Scopatz, Arousal and T-Maze Choice Behavior in Mice: A Convergent Paradigm for Neophobia Constructs and Optimal Arousal Theory, „Learning and Motivation” 15 (1984): 287–301. Patrz też: D. Mitchell, E. W. Osborne i M. W. O’Boyle, Habituation Under Stress: Shocked Mice Show Nonassociative Learning in a T-maze, „Behavioral and Neural Biology” 43 (1985): 212–217.

[27] B. A. van der Kolk, et al., Inescapable Shock, Neurotransmitters and Addiction to Trauma: Towards a Psychobiology of Post Traumatic Stress, „Biological Psychiatry” 20 (1985): 414–425.

[28] C. Hedges, War Is a Force That Gives Us Meaning, Nowy Jork: Random House Digital, 2003.

[29] B. A. van der Kolk, The Compulsion to Repeat Trauma: Revictimization, Attachment and Masochism, „Psychiatric Clinics of North America: 12 (1989): 389–411.

[30] R. L. Solomon, The Opponent-Process Theory of Acquired Motivation: The Costs of Pleasure and the Benefits of Pain, „American Psychologist” 35 (1980): 691–712.

[31] H. K. Beecher, Pain in Men Wounded in Battle, „Annals of Surgery” 123, nr 1 (styczeń 1946): 96–105.

[32] B. A. van der Kolk, et al., Pain Perception and Endogenous Opioids in Post Traumatic Stress Disorder, „Psychopharmacology Bulletin” 25 (1989): 117–121. Patrz też: R. K. Pitman, et al., Naloxone Reversible Stress Induced Analgesia in Post Traumatic Stress Disorder, „Archives of General Psychiatry” 47 (1990): 541–547; oraz Solomon, Opponent-Process Theory of Acquired Motivation.

[33] J. A. Gray i N. McNaughton, The Neuropsychology of Anxiety: Reprise, [w:] Nebraska Symposium on Motivation, University of Nebraska Press, 1996, s. 43, 61–134. Patrz też: C. G. DeYoung i J. R. Gray, Personality Neuroscience: Explaining Individual Differences in Affect, Behavior, and Cognition, [w:] The Cambridge Handbook of Personality Psychology (2009), s. 323–346.

[34] M. J. Raleigh, et al., Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys, „Archives of General Psychiatry” 41 (1984): 505–510.

[35] B. A. van der Kolk, et al., Fluoxetine in Post Traumatic Stress, „Journal of Clinical Psychiatry” (1994): 517–522.

[36] Dla tych spośród was, którzy kochają Rorschacha, to odwróciło stosunek sygnatur C + CF/FC.

[37] Grace E. Jackson, Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent, AuthorHouse, 2005; Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, Nowy Jork: Random House, 2011.

[38] Wrócimy do tej kwestii w rozdziale 15., w którym omówimy nasze badanie porównujące prozak z EMDR, gdzie w leczeniu depresji (a przynajmniej tej związanej z traumą wieku dorosłego) EMDR dawało lepsze efekty odległe niż prozak.

[39] J. M. Zito, et al., Psychotropic Practice Patterns for Youth: A 10-Year Perspective, „Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine” 157 (styczeń 2003): 17–25.

[40] en.wikipedia.org/ wiki/ List_ of_ largest_ selling_ pharmaceutical_ products.

[41] Lucette Lagnado, U.S. Probes Use of Antipsychotic Drugs on Children, „Wall Street Journal”, 11 sierpnia 2013.

[42] Katie Thomas, J. & J. to Pay $2.2 Billion in Risperdal Settlement, „New York Times”, 4 listopada 2013.

[43] M. Olfson, et al., Trends in Antipsychotic Drug Use by Very Young, Privately Insured Children, „Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry” 49, nr 1 (2010): 13–23.

[44] M. Olfson, et al., National Trends in the Outpatient Treatment of Children and Adolescents with Antipsychotic Drugs, „Archives of General Psychiatry” 63, nr 6 (2006): 679.

[45] A. J. Hall, et al., Patterns of Abuse Among Unintentional Pharmaceutical Overdose Fatalities, „Journal of the American Medical Association” 300, nr 22 (2008): 2613–2620.