Ilustracja na okładce

© iStock.com/by_adr

Wydawca

Joanna Marek-Banach

Koordynator produkcji

Edyta Kunowska

Redaktor prowadzący

Monika Pujdak-Brzezinka

Redaktor

Małgorzata Fordońska

Publikacja wydana dzięki dofinansowaniu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Nakład wydany przy udziale firmy Apotex INC

Nakład wydany przy udziale firmy Roche Polska Sp. z o.o.

Copyright © by Leszek Pączek, Krzysztof Mucha, Bartosz Foroncewicz

Warszawa 2013

ISBN 978-83-01-17547-4

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl

www.pwn.pl

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Wydanie pierwsze

Łamanie: Marcin Szcześniak

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

- Autorzy

- Authors

- Skróty

- Abbreviations

- Wstęp

- Rozdział 1 Lupus – is the wolf tamed at last?

- Rozdział 2 Leczenie za pomocą dializ czy transplantacją nerki u pacjenta po 70. roku życia? What is optimal for patients aged over 70: dialysis or renal transplantation?

- Rozdział 3 Trudny biorca przeszczepu nerki Difficult kidney transplant recipient

- Rozdział 4 Metody typowania tkankowego i monitorowania immunologicznego przed i po transplantacji narządów unaczynionych Methods of tissue typing and immune monitoring before and after solid organ transplantation

- Rozdział 5 Przygotowanie chorego z cukrzycą do transplantacji i leczenie w okresie okołooperacyjnym Evaluation for organ transplantation and peritransplant care of diabetic patient

- Rozdział 6 Leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołotransplantacyjnym Perioperative anticoagulation in renal transplant recipients

- Rozdział 7 Choroby układu krążenia a kwalifikacja do transplantacji nerki Cardiovascular diseases and qualifi cation to renal transplantation

- Rozdział 8 Metody ograniczania zmian niedokrwiennych i reperfuzyjnych po przeszczepieniu narządów Methods of ischemia-reperfusion injury reduction after organ transplantation

- Rozdział 9 Rola ciągłej perfuzji w hipotermii w ograniczaniu uszkodzenia niedokrwiennego nerki przeszczepionej The role of hypothermic machine perfusion in reducing ischemia-reperfusion injury in transplanted kidney

- Rozdział 10 Otyłość po przeszczepieniu nerki Obesity after renal transplantation

- Rozdział 11 Kiedy pacjent z nieczynnym przeszczepem nerki powinien być kierowany na graftektomię? When the patient with end-stage renal allograft disease should be referred to graftectomy?

- Rozdział 12 Trudny biorca przeszczepu wątroby Difficult liver transplant recipient

- Rozdział 13 Biorca przeszczepu wątroby z chorobą nowotworową Liver transplant recipient with malignancy

- Rozdział 14 Współczesne systemy wspomagania czynności wątroby – sztuczna wątroba – sukces czy rozczarowanie? Modern liver support systems – an artificial liver – success or disappointment?

- Rozdział 15 Wpływ dawcy na wyniki transplantacji wątroby Donor impact on the results of liver transplantation

- Rozdział 16 Niestandardowe metody monitorowania przeszczepionego serca Non-standard monitoring of the heart transplant

- Rozdział 17 Monitorowanie czynności przeszczepów wielotkankowych Functional monitoring of composite tissue allotransplants

- Rozdział 18 Ciąża i poród po przeszczepieniu narządu Pregnancy and delivery after organ transplantation

- Rozdział 19 Antykoncepcja u kobiet po przeszczepieniu narządu unaczynionego Contraception in female transplant recipients

- Rozdział 20 Immunosupresja w ciąży po przeszczepieniu narządu Immunosuppression in pregnant transplant recipient

- Rozdział 21 Nowoczesne biomarkery przeżycia przeszczepu Modern biomarkers of allograft survival

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Autorzy

Dr n. med. Katarzyna Bobrowska

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Adam Chełmoński

Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

Dr n. med. Michał Ciszek

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,
Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Cyganek

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Domagała

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik

Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Bartosz Foroncewicz

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,
Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr Paweł Gaj

Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Michał Grąt

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Barbara Grzechocińska

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Frédéric Houssiau

Department of Rheumatology, Cliniques Universitaires Saint-Luc,
Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgium

Mgr Agnieszka Jałbrzykowska

Zakład Immunologii Klinicznej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Jabłecki

Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

Prof. dr hab. n. med. Marian Klinger

Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Artur Kwiatkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Piotr Małkowski

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego,
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Krystyna Michalska

Zakład Immunologii Klinicznej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Krzysztof Mucha

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Maria Mulka

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Maria Nowaczyk

Zakład Immunologii Klinicznej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Waldemar Patkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Tomasz Pilecki

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,
Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Bolesław Rutkowski

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,
Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Dariusz Wasiak

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego,
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Michał Wszoła

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Grzegorz Wystrychowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Radosław Zagożdżon

Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Michał Zakliczyński

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Ewa Żukowska-Szczechowska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Authors

Katarzyna Bobrowska M.D., Ph.D.

The 1st Chair and Department of Obstetrics and Gynaecology,
Warsaw Medical University

Adam Chełmoński, M.D., Ph.D.

Department of General Surgery, St. Hedwig of Silesia Hospital in Trzebnica

Michał Ciszek M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Anna Cyganek M.D., Ph.D.

The 1st Chair and Department of Obstetrics and Gynaecology,
Warsaw Medical University

Piotr Domagała M.D., Ph.D.

Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Magdalena Durlik M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Transplantation Medicine and Nephrology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bartosz Foroncewicz M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Paweł Gaj Ph.D.

Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University

Michał Grąt M.D., Ph.D.

Chair and Department of General, Transplant
and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Barbara Grzechocińska M.D., Ph.D.

The 1st Chair and Department of Obstetrics and Gynaecology,
Warsaw Medical University

Frédéric Houssiau M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Rheumatology, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgium

Agnieszka Jałbrzykowska M.Sc.

Department of Clinical Immunology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Jerzy Jabłecki M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of General Surgery,
St. Hedwig of Silesia Hospital in Trzebnica

Marian Klinger M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of Nephrology
and Transplanation Medicine, Medical University of Wrocław

Marek Krawczyk M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General,
Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Artur Kwiatkowski M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General and Transplant
Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Piotr Małkowski M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Departament of Surgical and Transplant Nursing, Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Krystyna Michalska M.Sc.

Department of Clinical Immunology, T. Orłowski Institute of Transplantation,
Warsaw Medical University

Krzysztof Mucha M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Maria Mulka M.Sc.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Michał Myśliwiec M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Nephrology and Transplantation with Dialysis Unit, Medical University of Białystok

Maria Nowaczyk M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Clinical Immunology, T. Orłowski
Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Waldemar Patkowski M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of General,
Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Leszek Pączek M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Immunology,
Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bronisława Pietrzak M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, The 1st Chair and Department of Obstetrics and Gynaecology, Warsaw Medical University

Tomasz Pilecki M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bolesław Rutkowski M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of Nephrology, Transplantology and Internal Medicine, Medical University of Gdańsk

Dariusz Wasiak M.D., Ph.D.

Departament of Surgical and Transplant Nursing,
Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Mirosław Wielgoś M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, The 1st Chair and Department of Obstetrics
and Gynaecology, Warsaw Medical University

Michał Wszoła M.D., Ph.D.

Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Grzegorz Wystrychowski M.D., Ph.D.

Chair and Department of Internal Medicine, Diabetology and Nephrology, Silesian Medical University

Radosław Zagożdżon M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University

Michał Zakliczyński M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of Cardiac
Surgery and Transplantology, Silesian Center for Heart Diseases in Zabrze,
Silesian Medical University

Krzysztof Zieniewicz M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Ewa Żukowska-Szczechowska M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of Internal Medicine, Diabetology and Nephrology, Silesian Medical University

Skróty

AR – ostre odrzucanie

AZA – azatiopryna

ChNS – choroba niedokrwienna serca

ChR – przewlekłe odrzucanie

CMV – cytomegalowirus

CNi – inhibitor kalcyneuryny

CsA – cyklosporyna A

CT – tomografia komputerowa

DGF – opóźniona czynność przeszczepu

DSA – przeciwciała swoiste dla dawcy

EBV – wirus Epsteina Barr

ESRD – schyłkowa niewydolność nerek

GKS – glikokortykosteroidy

HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

HCC – rak wątrobowokomórkowy

HCV – wirus zapalenia wątroby typu C

HLA – ludzkie antygeny leukocytarne

HMP – ciągła perfuzja w hipotermii

HTx – transplantacja serca

HUS – zespół hemolityczno-mocznicowy

IFN – interferon

IL – interleukina

IS – immunosupresja

KTx – transplantacja nerki

LT – transplantacja płuc

LTx – transplantacja wątroby

MELD – skala zaawansowania choroby wątroby

MHC – główny układ zgodności tkankowej

MMF – mykofenolan mofetylu

PChN – przewlekła choroba nerek

PTx – transplantacja trzustki

TAC – takrolimus

TGF – transformujący czynnik wzrostu

TNF – czynnik martwicy guza

WZWB – wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZWC – wirusowe zapalenie wątroby typu C

Abbreviations

AR – acute rejection

AZA – azathioprine

ChR – chronic rejection

CMV – cytomegalovirus

CNi – calcineurin inhibitor

CsA – cyclosporine A

CT – computed tomography

CTS – Collaborative Transplant Study

DGF – delayed graft function

DSA – donor-specific antibodies

EBV – Epstein-Barr virus

ESRD – end-stage renal disease

ELTR – European Liver Transplant Registry

ESOT – European Society of Organ Transplantations

GKS – corticosteroids

HBV – hepatitis B virus

HCC – hepatocellular carcinoma

HCV – hepatitis C virus

HLA – human leukocyte antigens

HMP – hypothermic machine perfusion

HTx – heart transplantation

HUS – haemolytic uremic syndrome

IFN – interferon

IL – interleukin

IS – immunosuppression

ISHLT – International Society for Heart and Lung Transplantations

KTx – kidney transplantation

LT – lung transplantation

LTx – liver transplantation

MELD – model of end-stage liver disease

MHC – major histocompatibility complex

MMF – mycophenolate mofetil

OPTN – Organ Procurement and Transplantation Network

PTx – pancreas transplantation

TAC – tacrolimus

TGF – transforming growth factor

TNF – tumor necrosis factor

UNOS – United Network of Organ Sharing

Wstęp

Choć transplantologia jest jedną z młodszych dziedzin medycyny, to jednak ma już dość długą historię. Początkowo najważniejsze było rozwiązanie problemów natury czysto chirurgicznej. Między innymi z tego powodu do dzisiaj w każdym kraju przeszczepieniami zajmują się najlepsze ośrodki chirurgiczne ‒ mające tradycje, dysponujące kadrą znakomitych chirurgów oraz nowoczesnym zapleczem diagnostycznym. Po latach okazało się, że dobre, odległe wyniki przeszczepiania narządów zależą od współpracy specjalistów różnych dziedzin. W końcowym sukcesie niezbędny jest udział m.in. anestezjologów, internistów, radiologów, sprawnego zespołu pielęgniarskiego i rehabilitacyjnego. Wieloletnia opieka nad pacjentem po transplantacji narządu nie jest oczywiście możliwa bez współpracy lekarzy innych specjalności jak np. kardiologów, ortopedów czy dermatologów.

Przygotowanie do operacji transplantacji większości narządów poprzedzone jest tzw. typowaniem immunologicznym. Dla porządku należy wspomnieć, że jednocześnie w gotowości pozostaje zespół medyczny pobierający narząd od zmarłego dawcy, a jeszcze wcześniej inny, zgłaszający tzw. potencjalnego dawcę narządów i stwierdzający śmierć pnia mózgu. Pewna zmiana kolejności postępowania występuje w przypadku przeszczepu, gdy narząd lub jego fragment pobierany jest od dawcy żywego.

W każdym kraju Europy oraz w USA działa system koordynacji pobierania narządów. W Polsce funkcjonuje sieć koordynatorów, a nad całością czuwa specjalnie w tym celu powołana instytucja Poltransplant. We współczesnym świecie do sukcesu transplantologii przyczynia się także szerokie poparcie społeczne, m.in. dzięki akcjom informacyjnym. Należy podkreślić, że dobór słowa w przypadku transplantologii jest szczególnie ważny i stąd akcje te mają przede wszystkim charakter informacyjny, nie promocyjny.

Po przeszczepieniu pacjent podlega ścisłemu nadzorowi medycznemu, pozostając w szpitalu i zwykle jest to okres od kilku do kilkunastu dni. Przykładowo w USA jest to 7 dni po transplantacji nerki i 11 dni po przeszczepieniu wątroby. Jak widać są to tak przewidywalne okresy, że w niektórych krajach ubezpieczyciele refundują leczenie szpitalne tylko w tym wymienionym zakresie.

Po opuszczeniu szpitala pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące leczenia, wizyt, konsultacji i ‒ jak mówimy ‒ zaczyna drugie życie. Nie wgłębiając się w analizę przeżyć pacjentów po transplantacji, warto wspomnieć, że w Europie 61% pacjentów (a w Polsce 69%) po transplantacji nerki żyje z przeszczepem 10 lat. Należy pamiętać, że przeszczepiony narząd zmienia warunki anatomiczne, co wpływa nie tylko na czynność samego przeszczepu, ale czasami również innych narządów i układów. Choroba podstawowa, która doprowadziła do niewydolności narządu własnego, najczęściej trwa nadal, bo przecież „wymieniono” tylko najbardziej uszkodzony narząd, a nie całego człowieka. W związku z tym choroba może nawrócić w przeszczepionym narządzie. W przypadku schyłkowej niewydolności przeszczepu nerki, zawsze mamy możliwość leczenia dializami lub kwalifikowania pacjenta do kolejnego przeszczepienia. Takich możliwości z wiadomych powodów nie ma, gdy dochodzi do schyłkowej niewydolności przeszczepu serca, płuc czy wątroby. Tym bardziej więc ważne jest dbanie o przeszczepiony narząd, a w dosłownym tego słowa znaczeniu ‒ o zdrowie naszych pacjentów. Leki immunosupresyjne z natury swojej upośledzają funkcjonowanie układu odpornościowego, przez co wywierają swoiste działania niepożądane. W efekcie tego pacjent narażony jest m.in. na częstsze infekcje o nietypowym przebiegu, choroby nowotworowe czy choroby układu sercowo-naczyniowego. Przykładowo inhibitory kalcyneuryny mogą wywoływać cukrzycę po transplantacji, wpływać niekorzystnie na nadciśnienie tętnicze, a antymetabolity mogą m.in. upośledzać funkcjonowanie komórek nabłonkowych w jelicie. Jest to kolejny powód, dla którego ważna jest wielospecjalistyczna opieka nad pacjentem po przeszczepieniu narządu, przez cały czas funkcjonowania graftu.

W cyklu pięciu książek, które dotychczas ukazały się w serii Transplantologia Praktyczna, redaktorzy i autorzy opisali najistotniejsze problemy, z jakimi może spotkać się lekarz sprawujący opiekę nad pacjentem po przeszczepieniu. Ten tom skierowany jest do lekarzy transplantologów, tj. do chirurgów, internistów, pediatrów, kardiologów, pulmonologów, ale także do lekarzy rodzinnych, którzy w obecnym systemie służby zdrowia zaczynają stanowić podstawową opiekę dla pacjenta po transplantacji narządu, i to oni często podejmują pierwsze decyzje diagnostyczne i lecznicze.

Na wyniki odległe przeszczepiania narządów wpływa wiele czynników, a na sukces transplantologii składa się nie tylko duża liczba zabiegów, ale również, a nawet przede wszystkim, długie życie pacjenta z zachowaniem jego pełnej sprawności.

Oddajemy w Państwa ręce 6. tom Transplantologii Praktycznej poświęcony właśnie wynikom odległym przeszczepienia narządów.

Leszek Pączek

Bartosz Foroncewicz

Krzysztof Mucha