Ilustracja na okładce

© julos/iStockphoto.com

Wydawca

Joanna Marek-Banach

Koordynator produkcji

Edyta Kunowska

Redaktor prowadzący

Monika Pujdak-Brzezinka

Redaktor

Małgorzata Fordońska

Publikacja wydana dzięki dofinansowaniu

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Nakład wydany przy udziale firmy Novartis Poland Sp. z o.o.

Nakład wydany przy udziale firmy Teva Pharmaceuticals Polska Sp. z o.o.

Copyright © by Leszek Pączek, Krzysztof Mucha, Bartosz Foroncewicz

Warszawa 2013

ISBN 978-83-01-17424-8

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 288

infolinia 801 33 33 88

mail: pwn@pwn.com.pl

www.pwn.pl

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Autorzy

Dr n. med. Hanna Baszyńska

I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Chmura

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Michał Ciszek

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Bożena Czarkowska-Pączek

Zakład Biofizyki i Fizjologii Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik

Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. med. Michał Florczak

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Bartosz Foroncewicz

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr Paweł Gaj

Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Marek Gołębiowski

I Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny,

Prof. dr hab. n. med. Barbara Górnicka

Katedra i Zakład Patomorfologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Tadeusz Grochowiecki

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jacek Imiela

I Oddział Wewnętrzny i Nefrologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie oraz Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. med. Tomasz Imiela

Klinika Kardiologii, Szpital Grochowski im. dr. R. Masztaka w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Jemielity

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marcin Ligowski

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr n. med. Jens Lutz

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Dr n. med. Julia Menke

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Mészáros

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marcin Misterski

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Krzysztof Mucha

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dominika Nowis

Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Waldemar Patkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek

Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Bartłomiej Perek

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Agnieszka Perkowska-Ptasińska

Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Mateusz Puślecki

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Beate Schamberger

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Dr hab. n. med. Daniel Sollinger

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Lek. med. Katarzyna Sułkowska

I Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Tomasz Urbanowicz

Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Radosław Zagożdżon

Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Michał Zakliczyński

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska

Katedra i Zakład Patomorfologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Authors

Hanna Baszyńska M.D., Ph.D.

1st Department of Cardiology, University of Medical Sciences in Poznań

Andrzej Chmura M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Michał Ciszek M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bożena Czarkowska-Pączek M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Biophysics and Human Physiology, Warsaw Medical University

Magdalena Durlik M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Transplantation Medicine and Nephrology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Michał Florczak M.D.,

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bartosz Foroncewicz M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Paweł Gaj Ph.D.

Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University

Marek Gołębiowski M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, 1st Department of Clinical Radiology, Warsaw Medical University

Barbara Górnicka M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of Pathology, Warsaw Medical University

Tadeusz Grochowiecki M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University

Jacek Imiela M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, 1st Department of Internal Medicine and Nephrology, Miedzyleski Hospital, Warsaw and Warsaw Medical University

Tomasz Imiela M.D.

Cardiology Department, Grochowski Hospital, Warsaw

Marek Jemielity M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Marek Krawczyk M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Marcin Ligowski M.D., Ph.D.

Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Jens Lutz M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Julia Menke M.D., Ph.D.

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Jadwiga Mészáros M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University

Marcin Misterski M.D., Ph.D.

Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Krzysztof Mucha M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Sławomir Nazarewski M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University

Dominika Nowis M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University

Waldemar Patkowski M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Leszek Pączek M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Bartłomiej Perek M.D., Ph.D.

Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Agnieszka Perkowska-Ptasińska M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Department of Transplantation Medicine and Nephrology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University

Mateusz Puślecki M.D., Ph.D.

Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Beate Schamberger M.D., Ph.D.

Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Daniel Sollinger M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany

Katarzyna Sułkowska M.D.

1st Department of Clinical Radiology, Warsaw Medical University

Jacek Szmidt M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University

Tomasz Urbanowicz M.D., Ph.D.

Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań

Radosław Zagożdżon M.D., Ph.D.

Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University

Michał Zakliczyński M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of Cardiac Surgery and Transplantology, Silesian Center for Heart Diseases in Zabrze, Silesian Medical University

Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska M.D., Ph.D.

Associate Professor of Medicine, Chair and Department of Pathology, Warsaw Medical University

Krzysztof Zieniewicz M.D., Ph.D.

Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University

Skróty

AIDS – nabyty zespół niedoboru odporności

AR – ostre odrzucanie

AZA – azatiopryna

BAL – popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe

ChR – przewlekłe odrzucanie

CMV – cytomegalowirus

CNi – inhibitor kalcyneuryny

CsA – cyklosporyna A

CT – tomografia komputerowa

DGF – opóźniona czynność przeszczepu

EBV – wirus Epsteina Barr

GKS – glikokortykosteroidy

HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

HCC – rak wątrobowokomórkowy

HCV – wirus zapalenia wątroby typu C

HHV – wirus opryszczki ludzkiej

HIV – ludzki wirus niedoboru odporności

HLA – ludzkie antygeny leukocytarne

HPV – wirus brodawczaka ludzkiego

HSV – wirus opryszczki pospolitej

HTLV – wirus ludzkiej białaczki z komórek T

HTx – transplantacja serca

IFN – interferon

IL – interleukina

IS – immunosupresja

KTx – transplantacja nerki

lt – transplantacja płuc

ltx – transplantacja wątroby

MELD – skala zaawansowania choroby wątroby

MMF – mykofenolan mofetylu

PDRI – wskaźnik ryzyka dawcy trzustki

PTx – transplantacja trzustki

TAC – takrolimus

TGF – transformujący czynnik wzrostu

TNF – czynnik martwicy guza

VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

WZWB – wirusowe zapalenie wątroby typu B

WZWC – wirusowe zapalenie wątroby typu C

Abbreviations

AIDS – acquired immunodeficiency syndrome

AR – acute rejection

AZA – azathioprine

BAL – broncho-alveolar lavage

ChR – chronic rejection

CMV – cytomegalovirus

CNi – calcineurin inhibitor

CsA – cyclosporine A

CT – computed tomography

CTS – Collaborative Transplant Study

DGF – delayed graft function

EBV – Epstein-Barr virus

EltR – European Liver Transplant Registry

ESOT – European Society of Organ Transplantations

GKS – corticosteroids

GvHD – graft versus host disease

HBV – hepatitis B virus

HCC – hepatocellular carcinoma

HCV – hepatitis C virus

HHV – human herpes virus

HIV – human immunodeficiency virus

HLA – human leukocyte antigens

HPV – human papilloma virus

HSV – herpes simplex virus

HTLV – human T-cell leukemnia virus

HTx – heart transplantation

IFN – interferon

IL – interleukin

IS – immunosuppression

ISHlt – International Society for Heart and Lung Transplantations

KTx – kidney transplantation

lt – lung transplantation

ltx – liver transplantation

MELD – model of end-stage liver disease

MMF – mycophenolate mofetil

OPTN – Organ Procurement and Transplantation Network

PDRI – pancreas donor risk index

PTx – pancreas transplantation

TAC – tacrolimus

TGF – transforming growth factor

TNF – tumor necrosis factor

UNOS – United Network of Organ Sharing

VZV – Varicella Zoster virus

Wstęp

Oddajemy w Państwa ręce kolejny, piąty już tom z cyklu Transplantologia Praktyczna. Tym razem jest on poświęcony infekcjom u pacjentów po przeszczepieniu narządu unaczynionego. Oblicza się, że w tej grupie pacjentów częstość zgonów z powodu zakażeń jest zbliżona do częstości zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, co oznacza, że co trzeci pacjent po przeszczepieniu umrze z powodu zakażenia.

Obecnie czas funkcjonowania narządu przeszczepionego liczony jest w latach, a nawet w dziesiątkach lat. Wśród ponad 3500 pacjentów leczonych w Poradni Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego są tacy, którymi opiekujemy się od 30 lat. W większości przypadków pacjenci ci wracają do normalnego życia, zakładają rodziny, podejmują pracę zawodową. Analizując czynniki, które przyczyniają się do takiego sukcesu, na pierwszym miejscu można wymienić dobre nastawienie chorego do leczenia, optymizm, a także zaufanie do lekarza. Jest to najlepsza podstawa właściwej współpracy pacjent-lekarz. W kolejności, ogromne znaczenie ma samo przeszczepienie i zastosowanie właściwych procedur związanych z przeszczepieniem, a później przewlekłe leczenie, które trwa przez całe życie chorego. Obejmuje ono przede wszystkim immunosupresję, która ma zapobiec zarówno ostremu, jak i przewlekłemu odrzucaniu. Nie mniej ważne jest leczenie innych chorób, w tym choroby podstawowej oraz tych, które występują u pacjentów po przeszczepieniu z większą częstością niż w całej populacji. Naczelne miejsce w tej grupie zajmują zakażenia. Tom V Transplantologii Praktycznej poświęcony jest właśnie omówieniu patogenezy, diagnostyki, przebiegu klinicznego i leczenia zakażeń. Szczególnie podkreślone są różnice wynikające ze specyficznych uwarunkowań występujących po przeszczepieniu. Proces diagnostyczno-leczniczy jest w tym przypadku znacznie utrudniony, bowiem immunosupresja i wynikająca z tego zmieniona funkcja układu odpornościowego powoduje, żestandardowe parametry stanu zapalnego mogą pozostać w granicach normy. Oprócz leczenia zakażenia często konieczne jest także zmodyfikowanie leczenia immunosupresyjnego.

W Polsce żyje obecnie ponad 10 000 pacjentów z przeszczepionym narządem unaczynionym. W przypadku wystąpienia ostrych chorób, a infekcje w dużej mierze do takich należą, chorzy ci trafiają do lekarza rodzinnego lub na izbę przyjęć najbliższego szpitala. Dlatego zakażenia u chorych po przeszczepieniu to nie tylko problem kliniczny, ale także problem organizacji ochrony zdrowia.

Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie lub zapobieganie nawrotom infekcji przewlekłych. Lata doświadczeń doprowadziły do wypracowania bardzo dobrych zasad profilaktyki i leczenia infekcji wywołanej wirusami CMV czy EBV. Sukcesem ostatnich 15 lat jest leczenie profilaktyczne nawrotu zakażenia HBV u biorców alloprzeszczepów wątroby. Jeszcze 20 lat temu, zakażenie HBV było przeciwskazaniem do przeszczepienia. Obecnie zastosowanie właściwego leczenia spowodowało, że pacjenci po przeszczepieniu wątroby zakażeni HBV żyją tak samo długo jak przeszczepieni z innych powodów. Od 2012 roku obowiązują nowe wytyczne, jak należy leczyć infekcje HBV i HCV u biorców przeszczepów, ale ciągle brakuje regulacji dotyczących postępowania w sytuacji, gdy to dawca wątroby miał we krwi przeciwciała anty HBV.

Zakażenia to także problem infekcji pasożytniczych. Brak badań epidemiologicznych nie pozwala na precyzyjne oszacowanie skali zjawiska. W naszej monografii jeden rozdział poświęciliśmy zakażeniu bąblowcem z lokalizacją w wątrobie.

Bardzo istotne jest także stosowanie szczepień ochronnych u pacjentów po przeszczepieniu, choćby przeciwko powszechnie występującym infekcjom wirusowym, np. grypie. Omówienie tego problemu również znalazło się w jednym z rozdziałów.

Wiele uwagi poświęciliśmy problemom diagnostyki laboratoryjnej, a także badaniom histopatologicznym. Zastosowanie metod diagnostyki molekularnej oraz specyficzne badania mikroskopowe pozwalają precyzyjnie postawić rozpoznanie i zaplanować leczenie.

Współautorami monografii są wybitni specjaliści, którym w tym miejscu serdecznie dziękujemy za współpracę.

Leszek Pączek

Krzysztof Mucha

Bartosz Foroncewicz

Rozdział 1
Diagnostyka gorączki u pacjentów po przeszczepie narządów

Fever in patients after solid organ transplantation

Tomasz Imiela
Jacek Imiela

Abstract

Fever is a frequent clinical problem in patients after solid organ transplantation. This review describes the current concepts in defining and diagnosing causes of fever, especially fever of unknown origin (FUO) in transplant patients. Various infections are leading causes of fever and FUO. Transplant patients suffer from infections with atypical symptoms, which may present an unusual challenge to the clinician. New, precise diagnostic tools enable physicians to diagnose and treat infections earlier. It leads to the rise in frequency of non-infectious causes of FUO, mainly malignancies and systemic diseases. Despite having modern tools, clinician should remember, that precise anamnesis and examination are constantly the keys to diagnose the real cause of fever in solid organ transplant recipient.

Wstęp

Gorączka to jeden z objawów najczęściej zgłaszanych lekarzowi przez pacjentów, w tym również u biorców przeszczepów. Przyjmuje się, że w zależności od miejsca pomiaru za gorączkę uważa się podwyższenie ciepłoty ciała ≥ 38,3°C (mierzonej w odbycie), ≥ 37,8°C (mierzonej w jamie ustnej) [1]. Ważnym objawem może być również występowanie podwyższonej temperatury ciała bez spełnienia definicji gorączki – czyli stan podgorączkowy, w którym temperatura wynosi ≥ 37‒37,2°C. Należy przy tym pamiętać, że nie każdy wzrost temperatury ciała musi świadczyć o patologii (Tab. 1.1). Wiele chorób, przebiegających w normalnych warunkach z gorączką – w niektórych grupach pacjentów może rozwijać się bez lub z jedynie niewielkim wzrostem temperatury ciała, np. u chorych w wieku podeszłym.

Tabela 1.1. Przyczyny fizjologicznego wzrostu lub obniżenia temperatury ciała [2]

CZYNNIKI POWODUJĄCE WZROST TEMPERATURY

CZYNNIKI POWODUJĄCE OBNIŻENIE TEMPERATURY

WYSIŁEK FIZYCZNY

SPOŻYCIE ALKOHOLU

PRZEBYWANIE W ŚRODOWISKU O WYSOKIEJ TEMPERATURZE, GORĄCA KĄPIEL

PODESZŁY WIEK

SPOŻYCIE OBFITEGO POSIŁKU

SPOŻYCIE OBFITEGO POSIŁKU

DRUGA POŁOWA CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

GŁODZENIE

WYPALENIE PAPIEROSA

BEZSENNOŚĆ

BEZSENNOŚĆ

W diagnostyce pacjentów ze stanem gorączkowym duże znaczenie ma określenie cech charakterystycznych wzrostów temperatury. Obok czasu trwania ważny jest przebieg gorączki. Wyróżnia się:

■ gorączkę o torze ciągłym, w którym poranne i wieczorne wahania temperatury ciała są mniejsze niż 1°C

■ gorączka o torze zwalniającym, w której występują znaczne różnice w porannej i wieczornej temperaturze, zazwyczaj do 2°C z niższymi wartościami temperatury rano

■ gorączka o torze przerywanym, z różnicami w dobowej temperaturze > 2°C

■ gorączka o nieregularnych wzrostach i spadkach temperatury

■ regularne wzrosty temperatury, nie układające się jednak wg godzin, a raczej wg dni.

Przykłady chorób występujących z gorączką w zależności od toru gorączki przedstawiono w Tabeli 1.2.

Tabela 1.2. Przykłady jednostek chorobowych o określonym torze gorączkowym [3]

TOR GORĄCZKI

PRZYKŁADY

GORĄCZKA SEPTYCZNA ~40°C Z JEDNYM SZCZYTEM, DUŻA AMPLITUDA DOBOWA

ROPIEŃ, SEPSA, GRUŹLICA PROSÓWKOWA, CHŁONIAKI, BIAŁACZKI

DWA SZCZYTY GORĄCZKI W CIĄGU DOBY

CHOROBA STILLA U DOROSŁYCH, GRUŹLICA PROSÓWKOWA, MALARIA, GONOKOKOWE ZAPALENIE WSIERDZIA

GORĄCZKA CIĄGŁA

PNEUMOKOKOWE ZAPALENIE PŁUC, RÓŻA, DUR BRZUSZNY, DURY RZEKOME, ZAPALENIE MÓZGU, GORĄCZKA SZTUCZNIE WYWOŁANA

GORĄCZKA FALISTA

ZIARNICA ZŁOŚLIWA, BRUCELOZA

GORĄCZKA O TORZE PRZERYWANYM, DUŻE RÓŻNICE TEMPERATURY POMIĘDZY POMIARAMI

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK, ZAPALENIE OPŁUCNEJ, SEPSA

WYSOKA GORĄCZKA > 41°C

LEKI I INNE SUBSTANCJE CHEMICZNE, GORĄCZKA SZTUCZNIE WYWOŁANA

Obok toru gorączki ważna jest ewentualna obecność dreszczy oraz nadmiernego pocenia się.

W różnicowaniu przyczyn gorączki podstawowe znaczenie mają dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe.

W praktyce ambulatoryjnej głównymi przyczynami krótkotrwałej gorączki są infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych oraz układu moczowego. U chorych po przeszczepie wątroby około 78% przypadków gorączki stanowią infekcje, w większości infekcje bakteryjne. Jedynie u niewielkiego odsetka – około 4% chorych ‒ gorączka może świadczyć o procesie odrzucania przeszczepu [4]. Również u chorych po transplantacji nerek oraz serca większość przypadków gorączki stanowią choroby infekcyjne, zaś podwyższenie temperatury jako objaw odrzucania przeszczepionego narządu stanowi niewielki procent.

U chorych po przeszczepie (Tx) gorączka powinna być traktowana z niezwykłą uwagą, wymaga szybkiej i pogłębionej diagnostyki. Obok wywiadu, w którym należy przeanalizować klasyczne czynniki ryzyka infekcji, trzeba brać pod uwagę również czynniki związane z przeszczepem, jak obecny status serologiczny dotyczący zakażeń wirusami, zapalenia wątroby czy cytomegalowirusem (CMV).

Jednym z największych problemów diagnostycznych jest postawienie rozpoznania u chorego z gorączką długo trwającą, o nieustalonej przyczynie (fever of unknow origin, FUO). FUO występuje również u chorych po Tx narządów, w tej grupie chorych często może wynikać z innych przyczyn niż u pozostałych pacjentów. Klasycznie FUO rozpoznaje się jako przedłużające się stany gorączkowe lub nawracającą gorączkę od ponad trzech tygodni o nieustalonej etiologii, pomimo podjęcia właściwej diagnostyki podczas minimum trzech wizyt ambulatoryjnych lub trzydniowej hospitalizacji. Nieco inne kryteria rozpoznania zostały zastosowane w grupach chorych hospitalizowanych, z neutropenią oraz zakażonych wirusem ludzkiego niedoboru odporności (human immunodficiency virus, HIV) [5].

1.1. Przyczyny gorączki u pacjentów po przeszczepach

1.1.1. Infekcje