LECZENIE RAN PRZEWLEKŁYCH

Redakcja naukowa

Dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk
Prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień

Projekt okładki

Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce

Agencja Fotograficzna Flash Press Media

Redaktor ds. publikacji medycznych

Anna Plewa

Redaktor merytoryczny

Anna Nowosielska-Tiuryn

Korekta

Zespół

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje wytwórcy sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leków oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

EPUB został przygotowany na podstawie

wydania papierowego z 2013 r. (wyd. I ‒ 2 dodr.)

Warszawa 2014

Copyright © by Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Warszawa 2012

ISBN 978-83-200-4715-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33

księgarnia wysyłkowa: www.pzwl.pl, tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl, infolinia: 801-142-080

Skład wersji drukowanej: Gabo s.c., Milanówek

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Autorzy

dr n. med. Zbigniew Banaszkiewicz

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

mgr Dariusz Bazaliński

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski, Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, NZOZ „MED–DOM” Opieka Hospicyjna i Długoterminowa

dr n. med. Arkadiusz Berwecki

Zakład Kinezyterapii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie, Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

mgr Beata Białko

Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

mgr Zdzisława Chmiel

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski

dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

mgr Joanna Danek

Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

lek. Bartosz Fórmankiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr hab. n. med., prof. UMK Eugenia Gospodarek

Katedra i Zakład Mikrobiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

mgr piel. Elżbieta Hancke

Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Jolanta Jaworek

Zakład Fizjologii Medycznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

mgr Lucyna Kiełbasa

Katedra Pielęgniarstwa, Warmińsko-Mazurski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Korzon-Burakowska

Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

mgr Elżbieta Kozłowska

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr hab. n. hum. Maria Kózka

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Piotr Mika

Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie

mgr Paulina Mościcka

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

mgr Ewa Niżnik

Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

mgr Aleksandra Popow

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr n. med. Anna Spannbauer

Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie, Oddział Chorób Wewnętrznych i Angiologii, Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego Krakowie

dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni, Szpital Uniwersytecki, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr n. med. Lucyna Ścisło

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Elżbieta Walewska

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum w Krakowie

lek. Łukasz Woda

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Przedmowa

Oddawana do rąk czytelników monografia jest pierwszą publikacją omawiającą w sposób pełny zagadnienia dotyczące teoretycznych i praktycznych podstaw leczenia ran przewlekłych. Jest ona zgodna z wymaganiami w sprawie standardów kształcenia na studiach medycznych, dostosowanych do ram Karty Bolońskiej oraz interdyscyplinarnego ujęcia problematyki gojenia ran przewlekłych wg Światowej Unii Towarzystw Leczenia Ran, a także Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (Dziennik Ustaw, 2012).

W książce przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat procesu gojenia się ran przewlekłych, mikrobiologii rany przewlekłej, owrzodzeń o etiologii naczyniowej, w tym owrzodzeń żylnych, niedokrwiennych i innych ran, powstałych w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej, oparzeń, ran nowotworowych, a także żywienia, bólu, profilaktyki i leczenia odleżyn oraz rehabilitacji chorych unieruchomionych. Wśród poruszanych w książce zagadnień znajdują się przyczyny powstawania tego typu ran przewlekłych, czynniki ryzyka oraz szczegółowe omówienie procesu gojenia się ran z uwzględnieniem najnowszych metod postępowania ogólnego i miejscowego oraz zaleceń w tym zakresie.

Zespół autorów tej książki tworzą wysokiej klasy specjaliści, którzy odbyli liczne staże za granicą z zakresu chirurgii naczyniowej, diagnostyki, leczenia ran przewlekłych i procesu pielęgnowania chorych. Wielu spośród autorów prowadzi działalność praktyczną, dydaktyczną i pionierskie badania w zakresie leczenia ran przewlekłych oraz czynnie uczestniczy w kongresach naukowych w Polsce i za granicą.

Maria T. Szewczyk i Arkadiusz Jawień

1 Proces gojenia się ran przewlekłych

Łukasz Woda, Bartosz Fórmankiewicz, Maria T. Szewczyk, Arkadiusz Jawień

Rany przewlekłe są to rany, które nie podlegają procesowi fizjologicznego leczenia. Pozostają one niejako „uwięzione” w nieskoordynowanej i samopodtrzymującej się fazie zapalenia, która upośledza prawidłowe odnawianie się anatomicznej i funkcjonalnej integralności [1]. Rana przewlekła bywa definiowana także jako uszkodzenie skóry utrzymujące się dłużej niż 6 tyg. lub uszkodzenie często się odnawiające [2]. Nie ma jednej definicji rany przewlekłej, a kryterium czasowe, według którego możemy ją rozpoznawać, wynosi od 4 tyg. do 6 mies. [3, 11].

Rany przewlekłe stanowią ważny problem zdrowotny, który dotyczy wielu milionów osób na świecie. W krajach rozwijających się występują u 1–2% populacji [1, 4]. Szacuje się, że w Polsce cierpi z ich powodu ponad 500 tys. osób [5]. Stanowią one także wielkie wyzwanie terapeutyczne, gdyż wymagają od leczących je osób szerokiego spojrzenia na cały problem, począwszy od etiologii, a skończywszy na aktualnym stanie miejscowym rany i doborze odpowiednich metod leczenia.

Rany przewlekłe są także wielkim problemem ekonomicznym, wymagają bowiem długotrwałego i często żmudnego procesu leczenia. W USA tylko na opiekę nad pacjentami z ranami przewlekłymi wydaje się rocznie miliardy dolarów. W Europie blisko 2% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia pochłania leczenie ran przewlekłych [1]. W Polsce cały czas refundacja specjalistycznych opatrunków jest jednak niewystarczająca w stosunku do potrzeb pacjentów, co przekłada się na stopniowe pogarszanie się sytuacji socjoekonomicznej osób z ranami przewlekłymi. Często ponoszą one pełne koszta leczenia.

Stopniowo zaczynają w Polsce powstawać poradnie leczenia ran przewlekłych, jednak ich liczba jest wciąż zbyt mała. Aby proces leczenia ran przewlekłych był efektywny, potrzebne jest skoordynowane działanie specjalistycznego zespołu terapeutycznego, składającego się zarówno z lekarzy, jak i pielęgniarek oraz specjalistów z innych dziedzin. W skład takiego zespołu powinni wchodzić: chirurg ogólny, chirurg naczyniowy, pielęgniarka, diabetolog, podiatra, fizjoterapeuta oraz specjalista do spraw żywienia.

Odrębne zagadnienie stanowi fakt, iż nasza wiedza na temat ran przewlekłych jest nadal niekompletna. Rany przewlekłe są charakterystyczne dla ludzi i nie występują u innych zwierząt, dlatego też nie ma prawdziwego modelu zwierzęcego, który mógłby stanowić podstawę do szerszych badań, a nasza wiedza oparta jest głównie na informacjach uzyskanych na podstawie ograniczonych obserwacji ran występujących u ludzi, wyników badań pobranych podczas biopsji materiałów, czy też analizie płynów zarówno wysiękowych, jak i przesiękowych z rany.

Rany przewlekłe mają zróżnicowaną etiologię. Jednak ponad 90% z nich należy do jednej z trzech kategorii: owrzodzeń żylnych, odleżyn oraz owrzodzeń w przebiegu cukrzycy. Dokładniejsze przyjrzenie się tym typom ran może prowadzić do wniosku, iż rany przewlekłe u ludzi nie wynikają ze specyficznego defektu, lecz stanowią kombinację różnych czynników sprawczych. Każdy z tych czynników jest szkodliwy sam w sobie, ale ich połączenie znacznie przewyższa naturalne możliwości procesów reperacji organizmu u wielu osób [6].

Rany przewlekłe stanowią pod względem medycznym większe wyzwanie niż rany ostre ze względu na różnorodność wikłających je czynników związanych z obecnością rany (przewlekłym układowym stanem zapalnym, powikłaniami infekcyjnymi, czy też zniszczeniem okolicznych tkanek) [2]. Rany te znajdują się w permanentnym stanie zapalnym, a oprócz tego mają wysoką aktywność proteolityczną. Mimo że bakterie mają zdolność do produkcji wielu proteaz, główna część proteaz jest produkowana przez samą przewlekłą ranę. Wiąże się to przede wszystkim z rozpadającymi się neutrofilami, które uwalniają enzymy proteolityczne, głównie elastazę, utrudniają rozpoznawanie, a następnie usuwanie komórek przez makrofagi [2].

Ponieważ proces zapalny jest wspólną cechą ran zakażonych i przewlekłych, często trudno ocenić, czy z raną współistnieje aktywne zakażenie, czy też jest ona po prostu w przewlekłym stanie zapalnym. Wszystkie rodzaje infekcji wiążą się ze stanem zapalnym, jednakże nie każdy stan zapalny wiąże się z infekcją [8]. Każda rana jest w pewnym stopniu skolonizowana przez bakterie, nawet jeśli nie ma objawów aktywnej infekcji. Z badań wynika, iż ponad 60% ran przewlekłych zawiera biofilm [9].

Te, jakby się wydawało, subtelne różnice warunkują proces leczenia chirurgicznego oraz decydują o tym, która tkanka zostanie poddana procesowi oczyszczania (débridement) [8].

1.1.
Oczyszczanie i odbudowa rany

Proces leczenia ran stanowi kompleksową interakcję między komórkami skóry i naskórka, macierzą pozakomórkową, kontrolowaną angiogenezą oraz białkami osocza, a to wszystko koordynowane jest przez całą gamę cytokin i czynników wzrostu [10].

Możemy jednak wyodrębnić pewne stałe składowe i podzielić proces gojenia się ran przewlekłych na 2 okresy, które składają się z następujących po sobie faz [11]:

• Okres oczyszczania:

◦ Faza wysiękowa:

– okres zmian hemostatycznych,

– okres zmian zapalnych.

• Okres odbudowy:

◦ Faza wytwórcza (proliferacja/ziarninowanie).

◦ Faza naprawcza (dojrzewanie).

◦ Faza przebudowy (bliznowacenie).

1.1.1.
Okres oczyszczania

Okres ten zaczyna się już w momencie urazu, kiedy w odpowiedzi na uraz pojawiają się wczesne mediatory zapalne, tj. histamina, serotonina i kinina, które powodują powstanie pierwszych zmian w przestrzeni międzykomórkowej związanych z przechodzeniem do niej wody oraz białek osocza i prowadzą do miejscowego obrzęku i niedotlenienia. Płytki krwi zaczynają się gromadzić w miejscu powstałej rany w odpowiedzi na lokalną destrukcję śródbłonka naczyniowego oraz odsłonięcie włókien kolagenowych. Wydzielają one m.in. czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet-activating factor), który inicjuje kaskadę lokalnego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a co za tym idzie, nasila zmiany hemodynamiczne, gdyż stopniowo dochodzi do zagęszczenia i wzrostu lepkości krwi oraz rulonizacji erytrocytów.

Uszkodzenie naczyń zapoczątkuje także kaskadę krzepnięcia poprzez uwolnienie wewnątrzkomórkowego wapnia oraz czynnika tkankowego (TF – tissue factor), aktywującego czynnik VII. Zainicjowana kaskada krzepnięcia w ciągu kilku minut prowadzi do powstania fibrynowego skrzepu i osiągnięcia hemostazy przy współudziale wazokonstrykcji lokalnych naczyń krwionośnych, związanych z odpowiedzią neurogenną wskutek pobudzenia receptorów bólowych. Ich stymulacja wyzwala odruch somatyczno-wegetatywny, objawiający się w ciągu kilkudziesięciu sekund od zadziałania silnego bodźca wyrzutem amin katecholowych, adrenaliny i noradrenaliny z nadnerczy [13, 14].

W ciągu 24 godz. w ranie pojawiają się m.in. neutrofile rozpoczynające fagocytozę obcego materiału, bakterii oraz zniszczonych tkanek, co wiąże się z pełnym rozwinięciem się fazy zapalnej, trwającej 3–4 dni [15]. Spowolnienie przepływu krwi, które wiąże się ze wzrostem oporu naczyniowego w następstwie obrzęku, ułatwia diapedezę elementów białokrwinkowych, takich jak makrofagi, które po przejściu do ogniska zapalenia kontynuują oczyszczanie rany z resztek komórkowych i mikroorganizmów. Ta zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych warunkuje również przechodzenie białek osoczowych, z których fibrynogen tworzy swoistą sieć, w której zostają uwięzione elementy komórkowe [14, 16].

Klinicznie faza ta manifestuje się objawami typowymi dla stanu zapalnego – miejscowym zaczerwienieniem (rubor), ociepleniem (calor), obrzękiem (tumor), upośledzeniem funkcji (functio laesa) oraz bólem (dolor).

W zniszczonych tkankach poprzez działanie fosfolipazy A dochodzi do katalizowania kwasu arachidonowego i produkcji wazoaktywnych prostaglandyn i tromboksanu. Zaczerwienienie wynika z następczej wazodylatacji mediowanej przez prostacyklinę (PGI₂), prostaglandynę A (PGA) oraz prostaglandynę D (PGD). Obrzęk i zwiększenie ucieplenia wiążą się z przechodzeniem płynu i białek z surowicy krwi do przestrzeni międzykomórkowych, nasilanych przez prostaglandynę E₂ (PGE₂) oraz prostaglandynę F₂α (PGF₂α), umożliwiających przeniknięcie komórek zapalnych do obszaru uszkodzenia. Ból natomiast wynika z oddziaływania prostaglandyny I₂ (PGI₂), prostaglandyny E (PGE) oraz prostaglandyny E₂ (PGE₂) na obwodowe nocyceptory [17, 18].

Nie ma jasno zarysowanych granic pomiędzy poszczególnymi fazami gojenia się rany. Jest to proces płynny, w którym czas trwania poszczególnych faz może się różnić, a same fazy nakładają się jedna na drugą.

1.1.2.
Okres odbudowy

W fazie proliferacyjnej ok. dwa dni od zranienia fibroblasty zaczynają migrować z marginesów do wnętrza rany poprzez wytworzoną w fazie wysiękowej macierz włóknikową. Podczas 1. tyg. fibroblasty zaczynają produkować glikozaminoglikany i proteoglikany – substancje stanowiące podstawę dla tworzącej się ziarniny, w odpowiedzi na syntetyzowane w makrofagach podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF – basic fibroblast growth factor), transformujący czynnik wzrostu β (TGF-β – transforming growth factor β) oraz płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor).

Fibroblasty szybko stają się w tym okresie dominującymi komórkami, które nie tylko generują molekuły kolagenu i umożliwiają ich przekształcanie się w kolagenowe włókna, mogące się krzyżować i łączyć w pęczki, dzięki czemu zwiększa się odporność nowopowstającej tkanki na rozciąganie, ale także wytwarzają cytokiny, m.in. czynnik wzrostu keratynocytów (KGF – keratinocyte growth factor), PDGF, TGF-b czy bFGF [16, 19].

Keratynocyty oraz komórki endotelium także proliferują w tym czasie, co prowadzi do produkcji autokrynnych czynników wzrostu, warunkujących ich własny wzrost. Epitelializacja odbywa się przez podział komórek podstawnych oraz migrację keratynocytów, zlokalizowanych w nieuszkodzonym naskórku, który sąsiaduje z raną. Wytwarzane komórki potomne przesuwają się z obwodowej części rany do środka. Proces ten odbywa się skokowo co 12–18 godz., prowadząc do wytworzenia nowych komórek (ok. 2 mm na dobę) mogących wnikać pod powierzchowny skrzep krwi (sanatio sub crusta) lub napełzających na ziarninę (sanatio per secundam intentionem) – początkowo tylko w postaci pojedynczej warstwy komórek.

W momencie, gdy cała powierzchnia rany zostaje pokryta warstwą naskórka (epithelium), keratynocyty rozpoczynają różnicowanie się w poszczególne warstwy: warstwę rozrodczą (stratum germinatum), warstwę pośrednią (stratum intermedium) oraz warstwę zrogowaciałą (stratum corneum) [16, 20]. Równocześnie przebiega proces ekspansji endotelium, przyczyniając się do powstawania nowych naczyń (neoangiogenezy). Proces ten ułatwia wzrost fibroblastów do środka rany, zapewniając im zarówno niezbędne odżywienie, jak i dopływ substancji aktywnych – cytokin.

Formowanie się nowych naczyń krwionośnych w tymczasowej macierzy jest stymulowane już od 2. dnia okresu zmian zapalnych podczas gojenia się rany poprzez wydzielane przez płytki krwi, fibroblasty, keratynocyty oraz makrofagi angiogenetyczne czynniki wzrostu: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF – vascular endothelial growth factor), czynniki wzrostu fibroblastów (FGFs – fibroblast growth factors) i płytkowy czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor) [21]. Odpowiednia rewaskularyzacja jest kluczowa dla leczenia rany, gdyż nieefektywna angiogeneza skutkuje nieprawidłowym gojeniem.

Pod koniec fazy wytwórczej liczba naczyń krwionośnych w ranie zmniejsza się w wyniku procesu apoptozy, który jest indukowany przez zmniejszenie się czynników stymulujących przeżycie naczyń, takich jak VEGF, oraz pojawienie się zwiększonej liczby czynników działających proapoptotycznie, jak TGF-b [22]. Degradacji fibrynowego skrzepu oraz tymczasowego zrębu towarzyszy powstawanie ziarniny (substancja podstawowa, kolagen, kapilary) aż do pokrycia całej rany. Zmniejszanie się stężenia kwasu hialuronowego w substancji podstawowej oraz wzrastanie stężenia siarczanu chondroityny spowalniają migrację oraz proliferację fibroblastów, indukując ich różnicowanie i przejście w fazę dojrzewania [16, 20]. Przez pierwsze 6 tyg. w ranie dominuje produkcja nowego kolagenu, który jest rozmieszczony przypadkowo w ziarninującej tkance.

W fazie naprawczej następuje przekształcenie czerwono zabarwionej ziarniny w bladą tkankę zawierającą dużą liczbę włókien. Wraz z upływem czasu kolagen zostaje przekształcony w lepiej zorganizowane struktury, charakteryzujące się zwiększoną odpornością na rozciąganie. Ostatecznie kolagen typu I stopniowo zastępuje kolagen typu III, aż do momentu, gdy osiągnięte zostaną proporcje 4 : 1, tak jak to dzieje się w normalnej skórze. Odporność na rozciąganie nowopowstałej tkanki wynosi ok. 80% odporności zdrowej tkanki po roku od momentu urazu [19, 23].

Przez cały czas odbywa się napełzanie komórek naskórka od brzegów rany, aż do pokrycia jej całej powierzchni. Nowy naskórek nie ma jednak gruczołów, mieszków włosowych ani melanocytów, w związku z czym nie może pełnić funkcji fizjologicznych.

Rana wypełniona ziarniną i naskórkiem zaczyna dojrzewać. Można zaobserwować proces obkurczania polegający na zmniejszeniu się średnicy rany i przemianie wiotkiej ziarniny w zbitą tkankę łączną. Proces obkurczania się jest związany z transformacją fibroblastów w zawierające kurczliwe włókna aktynowe miofibroblasty [16, 18].

Tabela 1.1. Najważniejsze fazy procesu gojenia się ran przewlekłych. Na podstawie: K.G. Harding, H.L. Morris, G.K. Patel [10]

Faza procesu zapalnego

• Początkowo dominują neutrofile – usuwanie bakterii i materiału obcego z rany przez uwalnianie enzymów oraz fagocytozę.

• Następnie są stopniowo zastępowane przez makrofagi, kontynuujące ich działanie oraz umożliwiające przejście do fazy proliferacyjnej poprzez uwalnianie się specyficznych mediatorów (PDGF, TNF, TGF, IGF).

Faza proliferacyjna

• Fibroblasty – kluczowe komórki produkujące macierz zewnątrzkomórkową (produkcja kolagenu oraz innych związków), klinicznie objawiające się jako ziarninowanie.

• Balansowanie między procesami tworzenia nowej macierzy oraz degradacją już istniejącej na brzegach rany przez metaloproteinazy oraz aktywatory plazminogenu, regulowaną przez inhibitory tkankowe.

• Proliferacja keratynocytów oraz ich migracja z brzegów do centrum rany – powstawanie nowego naskórka, zamknięcie rany.

Faza przebudowy

• W momencie, gdy rana zostanie zamknięta, rozpoczyna się proces formowania blizny, trwający miesiące lub lata; następuje redukcja zarówno liczby komórek, jak i przepływu krwi przez bliznowatą tkankę.

Rycina 1.1. Owrzodzenie w fazie oczyszczania.

Rycina 1.2. Owrzodzenie w fazie ziarninowania.

Rycina 1.3. Owrzodzenie w fazie naskórkowania.

Rycina 1.4. Blizna po wygojonym owrzodzeniu.

Następuje dalsze zwiększanie się odporności rany na rozciąganie i rozerwanie, a wytrzymałość nowopowstałego naskórka zwiększa się stopniowo podczas zachodzących w fazie bliznowacenia procesów modelowania i przebudowy. Ma wówczas miejsce uporządkowanie dotąd nieregularnej struktury włókien kolagenowych. Sieć naczyń krwionośnych ulega zmniejszeniu i organizacji, gdyż zapotrzebowanie tkanek na składniki odżywcze i tlen zmniejsza się w porównaniu do początkowych faz gojenia się rany. Prawidłowo zagojona rana po zakończeniu okresu przebudowy traci stopniowo cechy blizny przerostowej i ulega zmniejszeniu, ścieńczeniu i zblednięciu [16, 23].

Najważniejsze fazy procesu gojenia się ran przewlekłych zostały przedstawione na rycinach 1.1–1.4 i w tabeli 1.1. Występujące między nimi interakcje zostały natomiast przedstawione na rycinie 1.5.

Rycina 1.5. Podstawowe relacje między poszczególnymi fazami gojenia się rany: zapalnej (niebieski), proliferacyjnej (zielony) oraz przebudowy (pomarańczowy). Na podstawie: T.K. Hunt [7].

Granice między poszczególnymi fazami procesu gojenia się ran nigdy nie są ostro rozgraniczone. Poszczególne fazy zachodzą na siebie i mimo że wydają się dość dobrze zdefiniowane, nadal wiele procesów zaangażowanych w gojenie się ran pozostaje niewyjaśnionych.