ANTONI KĘPIŃSKI

POZNANIE CHOREGO

Wydawnictwo Literackie

Kraków 2014

Spis treści

Karta redakcyjna

SWOISTOŚĆ POZNANIA PSYCHIATRYCZNEGO

Odmienność metod badania psychiatrycznego

Oznaczoność i obiektywność

Postawienie diagnozy

Nieskończoność procesu diagnostycznego

Schematyzowanie przedmiotu badań w psychiatrii

Nieoznaczoność metody diagnostycznej

Kontakt z chorym

Natrętne stereotypy badania

Całościowy charakter badania psychiatrycznego

Przyrodniczy i humanistyczny stosunek do chorego

Obiektywność poznania psychiatrycznego

Zdolność wyczucia cudzego stanu psychicznego

Obiektywność poznania przyrodniczego i humanistycznego

Właściwy stosunek do chorego

Synteza stosunku przyrodniczego i humanistycznego

Synteza procesu diagnostycznego i terapeutycznego

Kompleks niższości psychiatrów

Pozioma (emocjonalna) i pochyła (wolicjonalna) płaszczyzna kontaktu poznawczego

Związek z matką – pierwowzór humanistycznego typu poznania, zabawa – przyrodniczego

Poznawalność cudzych stanów psychicznych

Postawa przyrodnicza w stosunku do samego siebie

Postawa artystyczna

Uporządkowanie czasowe (przyczyna, cel)

Interpolacja

Idealny obserwator

SWOISTOŚĆ POSTAWY PSYCHIATRYCZNEJ

Błąd postawy (podmiotu do przedmiotu)

Błąd maski

Błąd sędziego

PROCES DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNY

Wywiad środowiskowy

Pierwszy kontakt z chorym

Trzy perspektywy

Trzy płaszczyzny

Dwa przekroje

Świat obiektywny i subiektywny

Całość w szczególe

Łączność przekroju poprzecznego z podłużnym

„Szum”

Imprinting

Mieszkanie

Ubiór

Fryzura

Moda

Sylwetka

Element antygrawitacyjny

Element emocjonalny

Ruchy celowe (wolicjonalne)

Ruchy zautomatyzowane

Analiza ruchu dowolnego

Maska

Twarz

W filogenezie

„Nagość” twarzy

Elementy mimiki przejściowe i stałe

Zwierciadło społeczne

Oczy

Usta

Czoło

Ręka

Pierwsze wrażenie

DALSZE ETAPY PROCESU DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO

Czas poświęcony choremu

Wszerz i w głąb

Rozmowa – główny instrument diagnostyczno-terapeutyczny

Swoistość kontaktu psychiatrycznego

Swoistość intymności

Swoistość celów

Swoistość związków uczuciowych

Hospitalizacja

Atmosfera kontaktu psychiatrycznego

Mowa

Wpływy środowiskowe

Język chorego

Analiza treści wypowiedzi

Autoportret

Koloryt emocjonalny

„Technika” rozmowy psychiatrycznej

Badanie somatyczne

Plan postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

„Lekcja” psychiatrii

Historia choroby

Psychiatra

NOTA WYDAWCY

DEKALOG PSYCHIATRY. Maria Orwid

Redaktor prowadzący: LUCYNA KOWALIK

Redakcja: ANNA PAPIERZOWA

Projekt okładki i stron tytułowych: WITOLD SIEMASZKIEWICZ

Redaktor techniczny: BOŻENA KORBUT

Skład i łamanie: Infomarket

© Copyright by Wisława Kłodzińska–Batruch
© Copyright by Wydawnictwo Literackie, Kraków 2002

Tekst oparto na wydaniu: A. Kępiński, Poznanie chorego, PZWL, Warszawa 1978

ISBN 978-83-08-05191-7

Wydawnictwo Literackie Sp. z o.o.
ul. Długa 1, 31-147 Kraków
tel. (+48 12) 619 27 70
fax. (+48 12) 430 00 96
bezpłatna linia telefoniczna: 800 42 10 40
e-mail: ksiegarnia@wydawnictwoliterackie.pl
Księgarnia internetowa: www.wydawnictwoliterackie.pl

Konwersja: eLitera s.c.

SWOISTOŚĆ POZNANIA PSYCHIATRYCZNEGO

ODMIENNOŚĆ METOD BADANIA PSYCHIATRYCZNEGO

OZNACZONOŚĆ I OBIEKTYWNOŚĆ

Poznaniu psychiki pacjenta służy metoda badania psychiatrycznego, odbiegająca pod wieloma względami od metod stosowanych w innych gałęziach medycyny. Różnice sprowadzają się zasadniczo do dwóch istotnych zagadnień: oznaczoności i obiektywności metody W niepsychiatrycznych dyscyplinach lekarskich zarówno cel badania, jak i sposób jego prowadzenia jest raczej ściśle określony.

Lekarz niepsychiatra wie, że jego obowiązkiem jest znaleźć przyczynę dolegliwości, czyli postawić diagnozę, i wie też, jakimi sposobami – przy obecnym stanie wiedzy lekarskiej – można spełnić to zadanie. Droga, która do celu prowadzi, jest wyraźnie wyznaczona; uczył się jej przez kilka lat studiów i przekonał się o jej przydatności w praktyce. Składa się zwykle z trzech etapów: wywiadu, badania fizykalnego i badań pomocniczych. Ciężar gatunkowy poszczególnych etapów w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat – w związku z gwałtownym postępem i „unaukowieniem” medycyny – przesunął się w kierunku badań pomocniczych, które badaniu lekarskiemu przydają większego obiektywizmu lub może tylko stwarzają jego pozory. W psychiatrii natomiast ani cel, ani sposób dojścia do niego nie są tak ściśle sprecyzowane.

POSTAWIENIE DIAGNOZY

Postawienie rozpoznania może być niejednokrotnie sprawą najłatwiejszą; czasem jeden rzut oka wystarczy, by rozpoznać schizofrenię czy nerwicę. Rozpoznanie w psychiatrii nie ma wszakże tego waloru, co w innych dyscyplinach lekarskich. Jest często sprawą umowną.

Kryterium diagnostycznym może być zespół objawów (np. nerwica, schizofrenia, cyklofrenia), hipotetyczna etiologia (psychoza reaktywna, psychoza inwolucyjna), obraz anatomopatologiczny mózgu (psychozy organiczne) itp. Na ogół rozpoznanie w psychiatrii spełnia rolę symbolu ułatwiającego porozumienie się między psychiatrami; jest skrótem pojęciowym, z którego pomocą można określić cały zespół objawów. Psychiatra, mówiąc np. schizofrenia, zamiast używać wielu zdań, jednym słowem określa zespół osiowych objawów, których można u danego chorego się spodziewać.

Samo jednak postawienie rozpoznania nie stanowi w psychiatrii tak określonego etapu jak w innych dyscyplinach lekarskich, w których istnieje wyraźny przedział między diagnostyką a terapią i w których lekarz, przebrnąwszy przez pierwszą część drogi, tj. doszedłszy do diagnozy, stoi na względnie pewnym gruncie. Rozpoznanie daje mu bowiem mniej lub więcej określony obraz etiologii, patogenezy, kliniki i terapii. Ustaliwszy rozpoznanie, lekarz ma za sobą najtrudniejszy, bo obarczony największym ciężarem niepewności odcinek drogi i dalej może już iść wyznaczonym szlakiem terapeutycznym.

Psychiatra oczywiście też może zadowolić się postawieniem rozpoznania, ale mimo że przebrnął z mniejszym lub większym wysiłkiem przez pierwszy etap, nadal znajduje się na niepewnym gruncie. Nie zna – z wyjątkiem niektórych procesów organicznych – ani etiologii, ani patogenezy, ani nawet obrazu klinicznego, gdyż ten przy tym samym rozpoznaniu może przybierać różnorodną postać, a leczenie przy obecnym rozwoju farmakoterapii opiera się raczej na rozpoznaniu objawowym (np. zespół depresyjny, zespół omamowo-urojeniowy itp.) niż na rozpoznaniu nozologicznym (rozpoznaniu jednostki chorobowej, jak np. schizofrenia, depresja endogenna itp.). Niektórzy psychiatrzy zresztą, wychodząc z założenia, że rozpoznania nozologiczne w psychiatrii są pojęciami czysto umownymi i że nie mają obecnie znaczenia dla ustalenia kierunku postępowania leczniczego, propagują powrót do diagnostyki symptomatologicznej (objawowej), a starym terminem vesania chcą objąć wszystkie psychozy.

Stawiając rozpoznanie, psychiatra „wkłada” swojego chorego, a razem z nim swoje wątpliwości do „szufladki”; dzięki takiemu zabiegowi może czasem osiągać pozorny spokój wewnętrzny. Nie jest to jednak ten rodzaj spokoju, jaki po postawieniu rozpoznania ma internista czy chirurg, którzy czują, że stoją na twardym gruncie; psychiatra niestety skazany jest na niepewność i wątpliwości.

NIESKOŃCZONOŚĆ PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO

Mimo że już przy pierwszym spotkaniu z chorym postawił on rozpoznanie i od tego czasu minęło kilka tygodni, miesięcy czy nawet lat – i wiele godzin spędzonych wspólnie z chorym – nadal daleki jest od kresu swej podróży, której celem jest poznanie drugiego człowieka. Często ma wrażenie, że zamiast zbliżać się do swego celu, oddala się od niego. Gdy z początku wydawało się wszystko jasne i proste, to w miarę jak choremu coraz więcej czasu poświęca, topnieje pewność, wciąż odsłaniają się nowe horyzonty, wymagające nowego spojrzenia i rewizji dawnego stanowiska. Psychiatra nie może „usztywniać się” w swoim spojrzeniu na chorego; powinien mieć tyle samokrytycyzmu, by swój pogląd poddawać stale rewizji i zmieniać go w razie potrzeby.

Jeśli psychiatra nie zadowala się tylko naklejeniem etykiety diagnostycznej, lecz stawia sobie ambitny cel poznania drugiego człowieka, wejścia w świat jego przeżywań i zrozumienia, dlaczego świat ten w taki właśnie sposób się ukształtował – wówczas z góry musi przyznać się do klęski. Cel bowiem mieści się w nieskończoności. Im bardziej się do niego zbliżać, tym dalej on ucieka. Można użyć porównania, że jest to pogoń za słońcem tonącym w morzu; wydaje się, że wystarczy przepłynąć kilka kilometrów, by dotknąć złocistej tarczy. Nic też dziwnego, że psychiatria bije wszystkie dyscypliny lekarskie liczbą hipotez i teorii. Są one naturalną obroną przed frustracją związaną z niemożnością osiągnięcia celu.

SCHEMATYZOWANIE PRZEDMIOTU BADAŃ W PSYCHIATRII

Można by rozróżnić trzy „stopnie kuszenia” na drodze do nieosiągalnego celu: diagnozę, hipotezę biologiczną i hipotezę psychodynamiczną. Każdy z tych stopni kusi swym bogactwem nazw, koncepcji, hipotez, by się na nim zatrzymać i nie iść dalej w poznaniu drugiego człowieka. Zagadka, jaką jest zawsze drugi człowiek, zostaje rozwiązana za pomocą formuły diagnostycznej, takiej czy innej koncepcji biologicznej czy też psychodynamicznej. Psychiatra odzyskuje z powrotem straconą pewność siebie, czuje grunt pod nogami, grunt niestety sztuczny, który łatwo może spod nóg się usunąć. Za odzyskaną pewność płaci znacznym zwężeniem swego pola widzenia, zamiast chorego widzi on bowiem etykiety diagnostyczne lub rusztowania wybranej przez siebie teorii. I zawsze znajdzie coś w swoim chorym, co będzie pasować do tej struktury, dzięki temu rośnie jego zaufanie do wyznawanej wiary psychiatrycznej.

Właściwie jednak nie widzi on pacjenta, tylko pewien książkowy schemat ozdobiony szczegółami zaobserwowanymi u chorego (np. psychiatra szkoły konstytucjonalnej widzi w chorym typy kretschmerowskie, szkół psychodynamicznych – te czy inne mechanizmy spaczonego rozwoju osobowości, a psychiatra diagnosta – szczegóły potwierdzające rozpoznanie). Różnorodność przemienia się w ten sposób w jednolitość. Te same etykiety diagnostyczne, typy konstytucjonalne, kompleksy Edypa itd.

Na drodze dziwnej reakcji hiperergicznej nieoznaczoność celu zmienia się w przesadną oznaczoność. Mens abhorret incerta (umysł lęka się niewiadomego). W sytuacji nieoznaczonej, niepewnej psychiatra kurczowo chwyta się fikcyjnych nieraz punktów zaczepienia. Tego typu reakcje myślowe spotyka się w psychopatologii, np. w urojeniach.

NIEOZNACZONOŚĆ METODY DIAGNOSTYCZNEJ

Gdy cel znajduje się w nieskończoności, to i droga do niego wiodąca nie może być wyraźnie wytyczona. W innych gałęziach medycyny klinicznej, w których cel badania jest oznaczony (jest nim zazwyczaj diagnoza), droga do niego jest też określona. Lekarz zazwyczaj w sposób rutynowy, a wskutek zautomatyzowania nawet podświadomy, trzyma się tej drogi. Zboczenie z niej uważa się za błąd w sztuce. Trudno np. wyobrazić sobie internistę, który by zapominał opukać czy osłuchać swego chorego.

W psychiatrii natomiast rutynizacja tego typu jest niemożliwa. Celem jest poznanie chorego człowieka. Cel, jak wspomniano, mieści się w nieskończoności, nie może być więc oznaczonej drogi do niego, każda droga jest inna: i dobra, i zła zarazem, jedna bliżej, inna dalej prowadzi. Psychiatra o swojej drodze wie tylko tyle, że nie ma ona końca i że idąc po niej, ma posługiwać się swymi oczami i uszami, tzn. obserwować chorego i z nim rozmawiać. Ma to tak robić, by jak najwięcej o chorym się dowiedzieć, by jak najlepiej go zrozumieć. Jak to jednak zrobi, to już jego prywatna sprawa. Nie można tu dać nawet ogólnych wskazówek, bo do każdego chorego inaczej trzeba podejść, a często nawet w stosunku do tego samego chorego trzeba sposób podejścia zmieniać. Poza tym droga zależy też od indywidualnych cech psychiatry, od stopnia jego łatwości kontaktu z ludźmi, taktu, subtelności i wnikliwości, zaufania, jakie budzi w otoczeniu, od jego doświadczenia życiowego i wiedzy fachowej. Można więc powiedzieć, że każdy psychiatra ma swój własny styl badania, a ponadto, że zmienia go zależnie od potrzeby (od chorego).

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki