Redakcja

Redaktor prowadzący: Anna Rubinkowska

Kierownik marketingu i sprzedaży:Julita Lewandowska-Tomasiuk

Menedżer produktu: Alina Sulgostowska

Koordynator produkcji: Katarzyna Kopeć

ISSN: 2353-923

Drukarnia: MDruk

Nakład: 1200 egz.

Projekt graficzny: Dominika Raczkowska

Skład: Raster studio, Norbert Bogajczyk

Prenumerata:

Zarządzanie placówką medyczną

Centrum Obsługi Klienta

tel.: 22 518 29 29

e-mail: cok@wip.pl

www.serwiszoz.pl

Masz pytanie? Skontaktuj się z nami:

serwiszoz@wip.pl

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka

ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

NIP: 526-19-92-256

KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy

dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy

XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy

Wysokość kapitału zakładowego: 200.000 zł

Biuro reklamy

Menedżer projektu:

Agnieszka Zduńczyk

tel.: 660 404 122, e-mail: azdunczyk@wip.pl

„Zarządzanie placówką medyczną” chronione jest prawem autorskim. Przedruk materiałów bez zgody wydawcy jest zabroniony. Zakaz nie dotyczy cytowania publikacji z powołaniem się na źródło. W związku z powyższym redakcja nie ponosi odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w „Zarządzaniu placówką medyczną” wskazówek, przykładów informacji itp. do konkretnych przypadków.

Od Redakcji

Drogi Czytelniku

ANNA RUBINKOWSKA

redaktor prowadzący

Oddajemy w Państwa ręce numer specjalny poświęcony zasadom kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W sytuacji gdy wiele przepisów jest niejasnych oraz dochodzi do częstych zmian ustawodawczych, osoby zarządzające placówkami medycznymi mogą napotkać na liczne problemy.

Wskazówki zawarte w artykułach pomogą Państwu przejść przez proces zawarcia umowy ze świadczeniodawcą, który pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego w numerze nie zabrakło takich tematów, jak kontrole NFZ, jak się do nich przygotować, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz z jakich środków odwoławczych może skorzystać kontrolowany podmiot w razie niekorzystnego wyniku takiej kontroli.

Wiele miejsca poświęcamy również nowym kryteriom oceny ofert świadczeniodawców, które obowiązują od stycznia 2014 roku i będą miały zastosowanie do obecnie ogłaszanych konkursów. Chodzi o pięć kryteriów związanych z udzielanymi świadczeniami opieki zdrowotnej: jakość, kompleksowość, dostępność, ciągłość i cenę.

Omawiamy również najważniejsze obowiązki świadczeniodawcy, który zawarł umowę z NFZ, m.in. takie jak zatrudnienie odpowiedniego personelu, zapewnienie odpowiednich pomieszczeń czy prowadzenie kolejek oczekujących.

Mogą zdarzyć się także sytuacje, że świadczeniodawca wielokrotnie przedstawia nieprawdziwe lub niezgodne ze stanem faktycznym dane bądź informacje będące dla oddziału wojewódzkiego funduszu podstawą ustalenia kwoty należności – odpowiadamy na pytanie, kiedy i na jakich zasadach płatnik może rozwiązać z nim umowę.

Jednocześnie chciałam Państwa zachęcić do skorzystania z nowej, bezpłatnej oferty dla naszych prenumeratorów – dyżuru telefonicznego dotyczącego kontraktowania NFZ. Na pytania Czytelników będą odpowiadać Agnieszka Pietrzak – adwokat i Dominika Kołodziejska-Koza – adwokat. Na telefony pod numerem (22) 318 07 62 czekamy 27 sierpnia w godz. 11.00–13.00. Kolejne dyżury we wrześniu i w październiku.

Życzę udanej lektury

Zawarcie umowy ze świadczeniodawcą

Maciej Lulka

radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie

Jedynie umowa zawarta w sposób określony przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych może stanowić podstawę zaistnienia skorelowanych praw i obowiązków u obu stron umowy.

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ (art. 132 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, dalej u.ś.o.z.).

Ważne

Wynik postępowania ofertowego prowadzącego do zawarcia umowy ze świadczeniodawcą świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych rzutuje wprost na ostateczny rezultat, jakim jest zawarcie umowy.

W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na brak możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ w sposób bezumowny czy dorozumiany.

Z jednej strony umowa stanowi podstawę obowiązku Narodowego Funduszu Zdrowia do zapłaty świadczeniodawcy wynagrodzenia za wykonane świadczenia medyczne. Z drugiej strony świadczeniodawca będzie miał prawo do otrzymania wynagrodzenia.

W przeciwnym razie wszelkie przesunięcia finansowe między stronami stanowiłyby bezpodstawne wzbogacenie po stronie świadczeniodawcy oraz rodziły co najmniej odpowiedzialność służbową za naruszenie dyscypliny finansów publicznych po stronie dysponenta środków publicznych przekazanych Narodowemu Funduszowi Zdrowia.

Oznacza też, że nie jest możliwe zawarcie ze świadczeniodawcą, który wygrał konkurs, umowy na innych warunkach niż podane przez niego w ofercie. Dlatego błędne jest stanowisko niekiedy prezentowane w praktyce, że inne są wymagania stawiane stronie na etapie postępowania ofertowego, a inne na etapie zawarcia umowy. Przy takim rozumowaniu wynik postępowania konkursowego nie miałby, poza wskazaniem konkretnego świadczeniodawcy, większego znaczenia dla treści przyszłej umowy ani też nie gwarantowałby zawarcia umowy.

Tymczasem z art. 158 u.ś.o.z. wynika związanie stron warunkami umowy, które podlegały ocenie przy wyborze oferty. Prowadzi to do wniosku, że informacje przedstawione w ofercie muszą być aktualne, prawdziwe, a w dacie składania oferty musi być pewne, że zobowiązania przedstawione w ofercie będą możliwe do wykonania i zostaną wykonane. Stanowisko to znalazło potwierdzenie w aktualnym orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 11 marca 2011 r., sygn. akt II GSK 373/10, opubl. LEX nr 992371).

Świadczenia bez umowy

Wyjątek od zasady zapłaty za wykonanie świadczeń zawartych w umowie zapisano w u.ś.o.z., gdyż – zgodnie z zapisem art. 132 ust. 4 – świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

W tym miejscu można pokusić się o wskazanie art. 19 ust. 2, 4 i 5 u.ś.o.z., regulujących wskazane kwestie. Zgodnie z nimi w przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Natomiast świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie wypłacane przez Narodowy Fundusz Zdrowia uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Wskazana zasada niedopuszczalności udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych bez zawartej umowy musi odnosić się także do indywidualnych spraw, co oznacza, że poza ustawowymi wyjątkami ewentualna dopuszczalność sfinansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczenia udzielonego przez świadczeniodawcę, który nie ma zawartej umowy, musi wynikać z uprzedniej indywidualnej decyzji właściwego organu funduszu o wyrażeniu zgody na wykonanie określonego świadczenia w określonym zakładzie opieki zdrowotnej (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 22 listopada 2006 r., sygn. akt II GSK 219/06, opubl. ONSAiWSA 2008/3/53).

Ważne

Zgodnie z art. 132 ust. 2 u.ś.o.z. umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w dziale VI ustawy.

Artykuł 132 ust. 1 u.ś.o.z. określa strony zawartej umowy, którą z jednej strony zawiera należycie umocowany przedstawiciel świadczeniodawcy, a po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia – dyrektor oddziału wojewódzkiego. Wszelkie odstępstwa od tej reguły mogą wynikać wyłącznie z udzielonych pełnomocnictw, zarówno po stronie świadczeniodawcy, jak i Narodowego Funduszu Zdrowia, bądź ustanowionej prokury – dotyczy wyłącznie świadczeniodawcy prowadzącego działalność w formie spółki prawa handlowego.

Wynagrodzenie wypłacane przez NFZ uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.

POZ bez konkursów

Analizowany przepis u.ś.o.z. wprowadza wyjątek w zakresie treści art. 159. Zgodnie z nim przepisów dotyczących konkursu ofert i rokowań nie stosuje się do zawierania umów ze świadczeniodawcami, m.in. udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, oraz wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej. W przypadkach, o których mowa, zawiera się umowę ze świadczeniodawcą spełniającym warunki do zawarcia umowy, określone przez prezesa funduszu. Dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu zamieszcza na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego funduszu oraz udostępnia w siedzibie tego oddziału informacje o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa.

Ciągłość, kompleksowość, dostępność

W części niejawnej konkursu ofert komisja konkursowa może wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają ciągłość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, kompleksowość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej i ich dostępność oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia (art. 142 ust. 5 u.ś.o.z.). Może też nie wybrać żadnej oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Oceniając oferty, komisja kieruje się określonymi kryteriami, przeliczając je na określoną liczbę punktów należnych danej ofercie. Oferta uzyskująca najwięcej punktów wygrywa i z podmiotem ją wygrywającym powinna być zawarta umowa.

Analogie do zamówień publicznych

Niewątpliwie postępowanie prowadzone przez komisję nie jest postępowaniem administracyjnym w rozumieniu Kodeksu postępowania administracyjnego, a „rozstrzygnięcie” komisji nie jest decyzją administracyjną ani innym aktem o charakterze administracyjnoprawnym. Jednak zarówno liczne pośrednie odniesienia, jak i wykorzystane przepisy nakazują rozszerzyć wymienioną tezę o analogię postępowania w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami do trybów określonych w Prawie zamówień publicznych. Jednak podobieństwa te nie wskazują na jeden tylko tryb, ale zostały wykorzystane elementy cechujące kilka z omówionych w ustawie trybów, przede wszystkim tryb przetargu nieograniczonego.

Zasadą jest, że do zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych (art. 138 u.ś.o.z.). Jednak przepisy art. 134 i 139–141 u.ś.o.z. zostały przeniesione z ustawy Prawo zamówień publicznych bądź bazują na jej analogicznych zapisach.

Zasada równego traktowania

Fundusz ma obowiązek przestrzegania zasady równego traktowania świadczeniodawców oraz zasady zachowania uczciwej konkurencji (art. 134 u.ś.o.z.). Zasada równego traktowania świadczeniodawców określana jest także jako zasada „sprawiedliwego traktowania świadczeniodawców”.

Tę podstawową zasadę wyrażono w art. 2 dyrektywy klasycznej (dyrektywa 2004/18/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 31 marca 2004 r. w sprawie koordynacji procedur udzielania zamówień publicznych na roboty budowlane, dostawy i usługi) i art. 10 dyrektywy sektorowej (dyrektywa 2004/17/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 31 marca 2004 r. koordynująca procedury udzielania zamówień przez podmioty działające w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu i usług pocztowych). W dyrektywie sektorowej zasadę równego traktowania wykonawców połączono z zasadą transparentności. Podobnie uczyniono w art. 2 dyrektywy klasycznej.

Zasada równego i niedyskryminacyjnego traktowania wykonawców jest w istocie podstawą wspólnotowego Prawa zamówień publicznych, i to nie tylko w ujęciu krajowym, ale także w wymiarze unijnym. Znalazła również fundamentalną pozycję w relacjach fundusz – świadczeniodawcy. Artykuł 140 u.ś.o.z. stanowi prawie wierne odzwierciedlenie art. 29 Prawa zamówień publicznych w zakresie opisu przedmiotu zamówienia. Przepisy tego artykułu określają sposoby opisania przez zamawiających przedmiotu zamówienia. Uwzględniają one postanowienia dyrektyw Unii Europejskiej oraz doświadczenia zdobyte w okresie funkcjonowania systemu zamówień publicznych w Polsce.

Zasada równego traktowania świadczeniodawców jest określana jako zasada „sprawiedliwego traktowania świadczeniodawców”.

Opis przedmiotu zamówienia

Stosownie do przedmiotu zamówienia opisuje się w sposób jednoznaczny i wyczerpujący, za pomocą dostatecznie dokładnych i zrozumiałych określeń, uwzględniając wszystkie wymagania i okoliczności mogące mieć wpływ na sporządzenie oferty (art. 40 ust. 1 u.ś.o.z.).

Treść przepisu wskazuje na potrzebę rozróżnienia dwóch pojęć: „opis” i „określenie” przedmiotu zamówienia. Opis przedmiotu zamówienia ma dwojakie znaczenie: po pierwsze – pozwala na identyfikację przedmiotu zamówienia i po drugie – spełnia funkcję normatywną jako jeden z elementarnych składników odpowiednio ogłoszenia w postępowaniu w trybie konkursu ofert oraz zaproszenia w trybie rokowań. Przez określenie przedmiotu zamówienia należy rozumieć skrótowe zdefiniowanie przedmiotu zamówienia (skrótowe wskazanie, co jest przedmiotem zamówienia). Wyraz „jednoznaczny” należy rozumieć jako „mający jedno znaczenie”, „dokładnie określony”, „niebudzący wątpliwości”, wyraz zaś „wyczerpujący” – jako „przedstawiający jakieś zagadnienie wszechstronnie, dogłębnie, szczegółowo”, „gruntowny”, „dokładny”, przy czym pojęcia te (podobnie zresztą jak sformułowanie: „za pomocą dostatecznie dokładnych i zrozumiałych określeń”) powinny być zawsze rozważane w kontekście konkretnego stanu faktycznego.

Ważne

Nie bez znaczenia dla rozumienia tych niedookreślonych pojęć jest też okoliczność, że są one adresowane przede wszystkim do profesjonalistów, tj. podmiotów zdolnych wykonać opisane zamówienie.

Wreszcie wymaga podkreślenia, że opisanie przedmiotu zamówienia w sposób uwzględniający wszystkie wymagania określone w ust. 1 leży zarówno w interesie funduszu (stwarza mu szansę otrzymania porównywalnych ofert), jak i wykonawców (pozwala im na zawarcie korzystnej umowy i jej wykonanie zgodnie z oczekiwaniem zamawiającego).

Oprócz pozytywnych przesłanek określania sposobu opisu przedmiotu zamówienia ustawodawca wprowadza przesłanki negatywne, stwierdzając, że przedmiotu zamówienia nie można opisywać:

w sposób, który mógłby utrudniać uczciwą konkurencję,

przez wskazanie znaków towarowych, patentów lub pochodzenia, z wyjątkiem przypadku, gdy jest to uzasadnione specyfiką przedmiotu zamówienia. Jeżeli zamawiający nie może opisać przedmiotu zamówienia za pomocą dostatecznie dokładnych określeń, wskazaniu takiemu towarzyszą wyrazy „lub równoważny” (ust. 3).

Określenie „lub równoważny” oznacza możliwość uzyskania efektu założonego przez fundusz i sprecyzowanego w ogłoszeniu/zaproszeniu za pomocą innych rozwiązań technicznych. Zamawiający, jak wynika z dyrektyw unijnych, powinni otwierać się na konkurencję i w tym celu umożliwiać składanie ofert odzwierciedlających różnorodność rozwiązań technicznych, a w konsekwencji brać pod uwagę oferty oparte na równoważnych ustaleniach (oferty równoważne). W przypadku składania takich ofert zamawiający są obowiązani umożliwić oferentom wykazanie się dowodami przedstawianymi w dowolnej formie owej „równoważności”. W razie stwierdzenia braku równoważności, co skutkuje odrzuceniem oferty równoważnej, zamawiający są obowiązani uzasadnić swe stanowisko w tym względzie.

Uwzględnienie Polskich Norm

Z kolei art. 140 u.ś.o.z. stanowi prawie wierne odzwierciedlenie art. 30 ustawy Prawo zamówień publicznych w zakresie opisu przedmiotu zamówienia. Musi on być opisany za pomocą cech technicznych i jakościowych, z zachowaniem Polskich Norm przenoszących normy europejskie. W przypadku braku Polskich Norm wprowadzających europejskie normy zharmonizowane katalog wskazuje hierarchię, zgodnie z którą zamawiający powinien dokonać opisu przedmiotu zamówienia, stosując w pierwszej kolejności europejskie aprobaty techniczne oraz wspólne specyfikacje techniczne.

Więcej znajdziesz w wersji pełnej publikacji

Tematy publikacji w pełnej wersji

Zawarcie umowy ze świadczeniodawcą

Rejestracja w Portalu Świadczeniodawcy

Nowe kryteria oceny ofert przez NFZ

Kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia odrzuci ofertę

Jakie środki odwoławcze zastosować

Kto jest uprawniony do wniesienia skargi

Jak spełnić warunki udzielania świadczeń

W jakiej wysokości NFZ może nakładać kary umowne

Kiedy NFZ może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia

Jakie są prawa na wypadek kontroli NFZ