Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

Nowe zasady od 2015 roku

Wydanie 3

Redakcja

Autor:

Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie

Aktualizacja:

Dorota Kaczmarczyk, aplikantka radcowska przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie

Redakcja:

Anna Rubinkowska

Kierownik grupy wydawniczej:

Julita Lewandowska-Tomasiuk

Menedżer produktu:

Alina Sulgostowska

Korekta:

Zespół

Koordynator produkcji:

Magdalena Huta

Druk:

MDruk

Skład i łamanie:

Dariusz Ziach

Projekt okładki: Piotr Fedorczyk

ISBN 978-83-269-3560-2

Nr produktowy: UOV20

Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

Warszawa 2015

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa,

tel.: 22 518 29 29, faks: 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl

NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie,

XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.

Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł.

Publikacja „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku” została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

Wstęp

Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób pełniących stanowiska kierownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybliżyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ.

Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwykonania czy kontrole NFZ.

Ponadto w publikacji usystematyzowano dużą liczbę nowych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowelizowanej 1 stycznia 2015 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wprowadzenie tzw. pakietu kolejkowego i onkologicznego), m.in. takich jak wprowadzenie porady receptowej czy nowych zasad zapisów na listy oczekujących na udzielenie świadczenia.

Najważniejsze założenia pakietów kolejkowego i onkologicznego to:

prowadzone elektronicznie i aktualizowane raz w tygodniu listy oczekujących,

możliwość otrzymania recepty na kontynuację farmakoterapii bez osobistej wizyty u lekarza,

możliwość odebrania recepty przez osoby upoważnione przez pacjenta,

łatwiejszy dostęp do większej liczby badań, które będzie mógł zlecić lekarz rodzinny,

szybszy dostęp do lekarzy specjalistów – będzie się można zapisać tylko na jedną listę oczekujących, zniknie zjawisko sztucznego wydłużania kolejek przez osoby, które czekają w kilku (a nawet kilkunastu kolejkach) na to samo świadczenia, blokując terminy i nie odwołując wizyt,

zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym,

specjalna, szybka ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjentów z podejrzeniem nowotworu.

Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie niekorzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują podmiotowi kontrolowanemu.

Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwiązać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami prawnicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Dzięki tej publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania – zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie.

Rozdział 1.System opieki zdrowotnej

Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepisach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 konstytucja zagwarantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy władzy publicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedynie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpieczeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską.

Konstytucja przyznaje pewne przywileje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wynika ze względów humanitarnych. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, finansowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej u.dz.l.).

W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszczególnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodawców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowiązek władz publicznych stworzenia systemu efektywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia.

Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w niedopuszczeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia.

Biorąc pod uwagę faktyczną niemożność zapewnienia bezpłatnej opieki zdrowotnej w pełnym zakresie każdemu obywatelowi, obok świadczeń finansowanych ze środków publicznych muszą funkcjonować mechanizmy wolnorynkowe i konkurencyjne.

Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Również postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do oczekiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych.

Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwarantujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżetowych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych.

Więcej znajdziesz w wersji pełnej publikacji

Tematy publikacji w pełnej wersji

Wstęp

Rozdział 1.System opieki zdrowotnej

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia

2.2. Świadczeniobiorca

2.3. Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego

Rozdział 3. Świadczeniodawca

3.1. Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów

3.2. Działalność lecznicza

3.3. Podmiot leczniczy

3.4. Przedsiębiorstwo

3.5. Kierownik podmiotu leczniczego

3.6. Praktyki zawodowe

Rozdział 4. Przedmiot kontraktu

4.1. Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ

4.2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą

5.1. System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI)

5.2. Regulamin prac komisji

5.3. Oferta złożona po terminie

5.4. Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje

5.5. Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej

5.6. Oferta zawiera rażąco niską cenę

5.7. Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów

5.8. Oferta jest ofertą alternatywną

5.9. Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z.

5.10. Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy

5.11. Unieważnienie postępowania

5.12. Rozstrzygnięcie postępowania

Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego

6.1. Zasady ogólne

6.2. Protest

6.3. Odwołanie

6.4. Skarga administracyjna

6.5. Podmiot uprawniony do wniesienia skargi

Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.1. Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ

7.2. Jawność kontraktów zawartych z NFZ

7.3. Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.4. Ogólne warunki umów

7.5. Odpowiedzialność świadczeniodawcy

7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych

7.7. Personel medyczny

7.8. Wymogi dotyczące pomieszczeń

7.9. Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa

7.10. Korzystanie z serwisu internetowego

7.11. Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy

7.12. Rejestracja

7.13. Kapitacyjna stawka roczna

7.14. Osoby uprawnione do świadczeńna podstawie przepisów o koordynacji

7.15. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie

7.16. Ryczałt

7.17. Dokumenty rozliczeniowe

7.18. Zmiana umowy

7.19. Kary umowne i ich wysokość

7.20. Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach

7.21. Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok

7.22. Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia

7.23. Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy

7.24. Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.25. Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ

7.26. Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji

7.27. Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy

Rozdział 8. Nadwykonania

8.1. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych

8.2. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej

8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

8.4. Analiza wybranego orzecznictwa

8.5. Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania

8.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym

8.7. Skierowanie sprawy do postępowania sądowego

8.8. Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy

Rozdział 9. Kontrola NFZ

9.1. Podstawa prawna kontroli

9.2. Przedmiot kontroli

9.3. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli

9.4. Podmiot kontrolowany

9.5. Osoby prowadzące kontrole

9.6. Miejsce i czas przeprowadzania kontroli

9.7. Czynności kontrolne – postępowanie dowodowe

9.8. Zakończenie postępowania

9.9. Rejestr ewidencji kontroli

9.10. Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ

Wzory dokumentów związanych z kontrolą NFZ

Wykaz skrótów

Źródła prawa

Czasopisma

Inne skróty

Literatura

Orzecznictwo

Przygotowanie do wersji elektronicznej: RASTER studio, 603 59 59 71